王永 馮春林 杜超

T管竇道途徑膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石

王永 馮春林 杜超

目的 探討膽道鏡經(jīng)T管竇道聯(lián)合液電碎石（EHL）治療復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石的療效。方法 回顧性分析2011年2月至2013年12月95例膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)雜殘余結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 95例患者中，取石l～7次，平均2.5次；取凈結(jié)石92例，失敗3例，2例因竇道閉合，1例因結(jié)石位于3級(jí)膽管，成功率96.84%；取石時(shí)間為（61.5±22.4）min；取石后發(fā)生膽道出血3例、發(fā)熱5例，經(jīng)保守治療治愈；無(wú)膽管穿孔、腹膜炎、繼發(fā)性胰腺炎發(fā)生；93例患者獲隨訪5～33個(gè)月未見(jiàn)膽道狹窄。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合EHL治療復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石療效確切、安全有效，可作為此類(lèi)患者的較好選擇。

液電碎石 纖維膽道鏡 膽道殘余結(jié)石

復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石是指膽道結(jié)石手術(shù)后殘留在膽管內(nèi)呈巨大、多發(fā)、鑄型分布及嵌頓于膽管的結(jié)石［1］。取凈結(jié)石是改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量的首要目的，單獨(dú)使用纖維膽道強(qiáng)行套取有撕破T管竇道危險(xiǎn)，再次膽道探查或肝葉切除手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷巨大［2］。膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療此類(lèi)患者，鈥激光所致膽道熱損傷是值得重視的問(wèn)題［3］。本院2011年2月至2013年12月對(duì)95例膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)雜性殘余結(jié)石患者采用液電碎石（EHL）聯(lián)合膽道鏡器械取石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期497例膽道殘石患者中，符合復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)95例。其中男42例，女53例；年齡（47.9±18.6）歲。距前次手術(shù)6周至62d。前次手術(shù)為膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)58例，肝部分切除+膽道取石T管引流32例，膽總管空腸roux-en-y吻合T管引流5例。均經(jīng)T管造影或磁共振膽胰管造影（MRCP）而證實(shí)。膽總管下段嵌頓、巨大及多發(fā)結(jié)石72例，膽總管合并肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，肝內(nèi)二級(jí)膽管鑄型結(jié)石11例，三級(jí)膽管鑄型結(jié)石6例。單個(gè)殘石29例，多個(gè)殘石66例，結(jié)石直徑0.8～1.8cm。術(shù)前合并黃疸及肝功能異常71例，術(shù)前Child分級(jí)均為A級(jí)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)急診手術(shù)病例。

1.2 手術(shù)器械 Olympus CHF-CB30L纖維膽道鏡（外徑2.7 mm）及取石網(wǎng)籃、氣囊擴(kuò)張管、返沖管等全套設(shè)備，德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的液電碎石儀（lithotripsy 27080型），18-20F導(dǎo)尿管。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前肌注阿托品0.5mg、曲馬多75mg，將利多卡因400mg稀釋后由T管內(nèi)注入，拔除T管后常規(guī)消毒、鋪巾。遵循循腔進(jìn)鏡原則由T管竇道內(nèi)置入膽道鏡，進(jìn)鏡后探查各級(jí)膽管有無(wú)狹窄和結(jié)石分布，溫生理鹽水滴注沖凈竇道內(nèi)的分泌物，發(fā)現(xiàn)近端膽管呈膜性或瘢痕狹窄時(shí)，先用氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張。碎石時(shí)保持膽道鏡和結(jié)石相距＞0.5cm，將液電碎石儀電極導(dǎo)線從膽道鏡操作孔送入，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央，根據(jù)結(jié)石硬度及大小以輸出功率2～3檔，放電次數(shù)B～C檔進(jìn)行碎石。擊碎結(jié)石后采用取石籃或活檢鉗逐一取出，擊成泥沙樣的結(jié)石用沖洗水沖出體外。碎石中保持膽管腔內(nèi)充滿(mǎn)生理鹽水，碎石完成后或膽管殘石多且難耐受長(zhǎng)時(shí)間取石者，在T管竇道內(nèi)放置18～20號(hào)導(dǎo)尿管支撐引流及便于再次取石，治療結(jié)束后視引流量于3～7d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

95例患者中，取凈結(jié)石92例，失敗3例，成功率為96.84%；失敗患者中2例因T管滑脫致竇道閉合，1例因結(jié)石廣泛鑄型于肝右葉3級(jí)膽管內(nèi)。共取石l～7次，平均2.5次；1次成功者36例，2～7次59例；取石時(shí)間為（61.5±22.4）min，術(shù)后少量膽道出血3例，經(jīng)竇道支撐管滴入稀釋去甲腎上腺素8mg后出血停止，發(fā)熱5例，體溫38.1℃～39.2℃，使用抗生素及對(duì)癥治療后緩解；無(wú)膽管穿孔、腹膜炎、繼發(fā)性胰腺炎發(fā)生；93例患者獲得隨訪，5～33個(gè)月未見(jiàn)膽道狹窄發(fā)生。

3 討論

復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石因體積大、位置深、嵌頓膽總管下段、鑄型于2～3級(jí)膽管及近端膽管相對(duì)狹窄等病理解剖原因，成為肝膽外科極為棘手的問(wèn)題［4］。目前碎石的方法有鈥激光碎石、體外震波碎石、氣壓彈道碎石等，但每種方法均有其局限性。1955年Yutkin發(fā)明EHL技術(shù)［5］，18年后Burhenne在X線下經(jīng)“T”管竇道EHL成功［6］，后EHL逐步推廣至膽道外科領(lǐng)域。通過(guò)本組患者的碎石，作者認(rèn)為EHL應(yīng)注意：（1）前次手術(shù)6周后經(jīng)T管竇道取石較為安全，如前次手術(shù)合并急性膽管炎及腹腔感染較為嚴(yán)重者，8周后再行取石較為可靠，此時(shí)腹腔炎癥消退，竇道形成完全，不致引起竇道撕裂及穿孔。（2）取石時(shí)間盡量控制在90min內(nèi)，選用37℃溫生理鹽水作為膽道沖洗液，對(duì)于1次不能取凈的患者，可1周后再次取石直至取凈。因取石過(guò)程中需生理鹽水持續(xù)沖冼膽道，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及沖洗液過(guò)冷可導(dǎo)致腹脹、嘔吐等不適，同時(shí)增加膽道逆行感染的機(jī)會(huì)。（3）碎石時(shí)將電極尖端伸出膽道鏡頭0.5cm，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央碎石，避免電極直接對(duì)準(zhǔn)膽管壁，碎石時(shí)出現(xiàn)“沙云”現(xiàn)象妨礙視野時(shí)，切忌盲目放電，加大沖洗液流速使視野清晰再行碎石，以免損傷膽管。（4）術(shù)中不可追求碎凈結(jié)石而增加放電次數(shù)，放電次數(shù)過(guò)多可造成膽道出血，本組3例膽道出血患者放電次數(shù)均＞5次。（5）根據(jù)結(jié)石成分及大小選擇輸出功率和放電次數(shù)，對(duì)于＜1.0cm及膽色素結(jié)石選擇2-B檔，而＞1.0cm或膽固醇性結(jié)石3-C檔較為合適，將結(jié)石分解致套石藍(lán)取出即可，功率過(guò)大可造成膽管損傷。（6）充分?jǐn)U張狹窄膽管，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管膜性、瘢痕性狹窄及膽管狹窄所致“彗星征”，使用氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張，壓力在607.95～1013.25kPa，壓力過(guò)大可導(dǎo)致膽管撕裂和出血。EHL并發(fā)癥的防治：（1）掌握膽道鏡的進(jìn)鏡角度、選擇合理的輸出功率、避免套石藍(lán)粗暴撕拉及竇道支撐管的合理放置一般不會(huì)導(dǎo)致膽道穿孔、繼發(fā)性胰腺炎等并發(fā)癥。（2）術(shù)前糾正肝臟功能及凝血機(jī)制異常、避開(kāi)膽管急性炎癥期及碎石時(shí)妥善保護(hù)膽管可有效減少膽道出血的發(fā)生。發(fā)生膽道出血時(shí)，經(jīng)竇道支撐管滴入稀釋去甲腎上腺素可有效止血。本組膽道出血患者均采用此方法，療效滿(mǎn)意。（3）縮短手術(shù)時(shí)間、采用溫生理鹽水作為沖洗液是減少術(shù)后膽管炎發(fā)生的有效措施，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)膽管炎發(fā)作時(shí)，需保持支撐管引流通暢，及早聯(lián)合抗生素及對(duì)癥處理?？傊?，膽道鏡聯(lián)合EHL治療復(fù)雜性膽道殘余結(jié)石具有療效確切、安全有效的特點(diǎn)，可作為此類(lèi)患者的治療的較好選擇，嫻熟的膽道鏡操作經(jīng)驗(yàn)是取石成功的保證。

1 梁力建,李紹強(qiáng)．復(fù)雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(7):542～544．

2 Mul?escu R, Geavlete B, Georgescu D, et al．Holmium laser intrarenal lithotripsy in pyelocaliceal lithiasis treatment: to dust or to extractable fragments? Chirurgia(Bucur), 2014,109(1):95～98．

3 Sauer BG,Cerefice M,Swartz DC,et al．Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy．Dig Dis Sci,2013,58(1):253～256．

4 Degirmenci T, Gunlusoy B, Kozacioglu Z,et al． Comparison of Ho:YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of impacted ureteral stones: An analysis of risk factors．Kaohsiung J Med Sci, 2014,30(3): 153～158．

5 Hazey JW, McCreary M, Guy G, et al． Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium:YAG laser． Surg Endosc,2007,21(7):1180～1183．

6 Ray AA, Davies ET, Duvdevani M, et al． The management of treatmentresistant biliary calculi using percutaneous endourologic techniques．Can J Surg, 2009,52(5):407～412．

南京市科技發(fā)展基金項(xiàng)目資助（2013-0331）

223800江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院普外科（王永）

563000遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科（馮春林 杜超）