李磊，李靜，喻鵬銘，何成奇

胸科物理治療(chest physiotherapy，CPT)是在胸肺評(píng)估的基礎(chǔ)上，通過體位擺放、振動(dòng)搖動(dòng)叩拍、氣道吸引等手段，以促使分泌物從肺泡及小支氣管轉(zhuǎn)入大氣管，從而達(dá)到清除分泌物，預(yù)防感染，改善通氣及氧合，促進(jìn)肺膨脹的一種手段[1-2]。最早見于William Ewart[3]1901年在Lancet雜志的報(bào)道。2008年汶川大地震以后，國內(nèi)對(duì)心肺康復(fù)重視程度日增月益，CPT越來越受到廣大醫(yī)務(wù)人員的重視，特別是在胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科等易發(fā)生呼吸功能障礙的科室?，F(xiàn)將常用的胸科物理治療技術(shù)及其在臨床應(yīng)用方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 常見CPT技術(shù)

1.1 主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)(active cycle of breathing techniques，ACBT) ACBT是由呼吸控制(breathing control，BC)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(thoracic expansion exercises，TEE)、用力呼氣技術(shù)(forced expiration technique，F(xiàn)ET)組成[4]。BC可幫助術(shù)后患者情緒由緊張狀態(tài)逐漸放松;TEE強(qiáng)調(diào)吸氣和呼氣訓(xùn)練，通過最大肺容量位的屏息策略，可改善患者可能存在的低氧血癥和減少肺組織的塌陷的機(jī)率;FET是在低肺容積位下呵氣，可帶動(dòng)遠(yuǎn)端的小氣道分泌物到近端大氣道，再用咳嗽的方法可將氣道分泌物排出體外[4]。ACBT是一種彈性可變的技術(shù)，曾有大學(xué)推薦ACBT可由3～4次BC+1次TEE+3～4次BC+3～4次TEE+2～3次FET組成[5]，但其可行性并沒有得到證實(shí)。對(duì)于訓(xùn)練量和訓(xùn)練強(qiáng)度目前還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，臨床上多以癥狀出現(xiàn)為終止目標(biāo)，治療時(shí)不應(yīng)引起患者心率和血壓的明顯變化。國內(nèi)有研究指出ACBT干預(yù)對(duì)于急性COPD患者有1h的短期排痰和呼吸訓(xùn)練效果，療效較好且無明顯不良反應(yīng)[6]。另有研究指出ACBT可降低拔管患者的再次插管率，并在最短時(shí)間恢復(fù)有效咳痰能力[7]。

1.2 體位管理 體位管理包括體位擺放和體位引流(postural drainage，PD)。體位擺放的目的在于預(yù)防各種并發(fā)癥，促使患者放松，優(yōu)化氧合，防止壓瘡，防止肌腱攣縮。PD是一種氣道廓清技術(shù)，根據(jù)肺段選擇適合的體位達(dá)到清除支氣管分泌物的目的。因傳統(tǒng)體位易導(dǎo)致呼吸困難以及對(duì)胃腸道的影響等弊端，近年來多采用改良體位，并有研究證實(shí)兩者在促進(jìn)引流量和改善肺功能方面沒有差異性[8]。行PD治療若為改善通氣和灌注時(shí)，應(yīng)考慮年齡因素，因成人通氣和灌注優(yōu)先分布于下肺區(qū)域，兒童則是氣體優(yōu)先到達(dá)上肺區(qū)域，血流優(yōu)先到達(dá)下肺部[4]。

1.3 呼氣正壓 呼氣正壓治療(positive expiratory pressure，PEP)在二十世紀(jì)70年代最早報(bào)道于丹麥，隨后在澳大利亞逐漸發(fā)展起來[9]。它的裝置由單向閥、可調(diào)節(jié)呼吸阻力裝置、口件組成[9-10]，呼氣時(shí)阻力裝置提供正向阻力維持氣道持續(xù)開放，使氣體能夠到達(dá)終末細(xì)支氣管，改善氧飽和，預(yù)防肺塌陷。操作時(shí)，隨著肺容積的增加，可使氣體繞過小氣管分泌物，協(xié)助分泌物的排出。有研究指出PEP能夠減輕慢性支氣管炎患者感染發(fā)生率[9]。但另一項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)PEP的治療效果與裝置有很大的關(guān)系，裝置不同，患者的治療效果亦不同[11]。另有一篇文獻(xiàn)指出[12]，在開放性的腹部或胸部手術(shù)中， PEP沒有比其他CPT表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，治療的療效也不明確，需要更多的臨床試驗(yàn)和相關(guān)研究來得到更為合理的結(jié)論。

1.4 高頻胸壁振蕩(high frequency chest wall oscillation，HFCWO) HFCWO是使用緊貼式充氣背心壓迫患者胸壁，通過調(diào)節(jié)與背心連接的氣體脈沖發(fā)生器，提供間歇正壓氣流，引起氣道內(nèi)氣流的“振蕩”，通常以5～20Hz的頻率壓迫胸壁[4]。氣道內(nèi)氣流的“振蕩”可使氣流速度瞬間變化，分泌物剪切力增強(qiáng)，提高氣道廓清能力。有研究顯示HFCWO能夠改善肺移植術(shù)后患者的肺功能[13]，但是HFCWO的臨床療效目前尚存在一定的爭議。Warwick等[14]和Osman等[15]以HFCWO和人工胸部物理治療對(duì)囊性纖維化(cystic fibrosis，CF)患者的對(duì)比研究便出現(xiàn)相互矛盾的情況。Mcllwaine[16]針對(duì)CF患者做了一個(gè)長達(dá)一年的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比分析PEP和HFCWO對(duì)CF患者的療效，結(jié)果顯示無論患者數(shù)量還是肺部癥狀加重出現(xiàn)的時(shí)間，HFCWO均無任何優(yōu)勢。關(guān)于HFCWO的臨床效果，還需進(jìn)一步的探究。

1.5 胸部叩拍，振動(dòng)和搖動(dòng)技術(shù) 傳統(tǒng)的CPT技術(shù)已經(jīng)被證實(shí)了有效性。胸部叩拍是將手掌凹成杯狀，手腕自然放松，以腕部有節(jié)奏的屈伸運(yùn)動(dòng)沿著支氣管走行方向進(jìn)行叩拍。叩拍技術(shù)適用于神經(jīng)肌肉無力、無法完成自主呼吸的患者，以刺激咳嗽，增加分泌物的剪切力。對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、大咯血、肋骨骨折、低血壓患者不能進(jìn)行叩拍。胸部振動(dòng)是輕微而迅速的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，而胸部搖動(dòng)是強(qiáng)烈而緩慢的粗糙運(yùn)動(dòng)，胸部振動(dòng)和搖動(dòng)對(duì)胸壁造成擠壓，增加氣道內(nèi)流速，增強(qiáng)分泌物剪切力，同時(shí)可增強(qiáng)呼氣末時(shí)胸壁的彈性回縮力[17-18]。對(duì)于有骨折和開放性損傷的患者，不適宜進(jìn)行振動(dòng)和搖動(dòng)。

1.6 激勵(lì)式肺量計(jì) 激勵(lì)式肺量計(jì)(incentive spirometry，IS)是患者通過口件吸入氣體，通過視覺反饋將裝置里的標(biāo)記物吸入到預(yù)定容量或流速的標(biāo)記點(diǎn)，屏氣2～3s，然后呼出氣體[19]。使用IS時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)是運(yùn)用預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(Postoperative complications，PPCs)的膈肌運(yùn)動(dòng)模式而不是使用輔助呼吸肌的上胸廓模式[19]。IS最初被推薦應(yīng)用于通過增加吸氣容量減少術(shù)后并發(fā)癥，并可聯(lián)合深呼吸技術(shù)，咳嗽技術(shù)，早期活動(dòng)，最佳鎮(zhèn)痛方案來預(yù)防PPCs[20]。然而近年來，大量臨床研究和文獻(xiàn)綜述表示并沒有相關(guān)的積極證據(jù)支持IS能夠減少PPCs發(fā)生率[20-21]，需要更多的相關(guān)研究為IS治療PPCs提供大量的支持。

1.7 氣道吸引 氣道吸引是將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)吸取氣道分泌物的一種方法，是胸科物理治療師和護(hù)士需要掌握的一項(xiàng)技能。分為對(duì)插管患者氣道吸引和未插管患者氣道吸引，未插管患者氣道吸引包括經(jīng)鼻氣管吸引和經(jīng)口咽氣管吸引。氣道吸引易損傷氣道粘膜，臨床操作時(shí)，應(yīng)注意根據(jù)個(gè)體選擇管徑適宜的導(dǎo)管。對(duì)于大部分成人來說，12F(F表示吸痰管型號(hào)，1F≈0.333mm)的導(dǎo)管是較為適當(dāng)?shù)腫4]。同時(shí)，插管前應(yīng)充分對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行潤滑，進(jìn)行吸引的過程中應(yīng)仔細(xì)觀察患者是否有低氧血癥的癥狀。經(jīng)鼻氣管吸引適用于咳嗽效力低下，分泌物潴留，無法排出痰液的患者，但易引起患者的不適反應(yīng)。因口腔生理彎曲和生理長度少于鼻腔，經(jīng)口咽氣管吸引較經(jīng)鼻氣管吸引有一定優(yōu)勢。現(xiàn)臨床更多采用經(jīng)口咽通氣管吸引，口咽通氣管接近會(huì)厭，吸引管能夠較容易通過氣管，對(duì)氣管黏膜損傷較小，吸引時(shí)間較為短暫。有研究對(duì)比口咽通氣管和經(jīng)鼻吸痰的療效觀察，得到口咽通氣吸痰方法明顯優(yōu)于經(jīng)鼻吸痰[22]。

1.8 物理因子治療 物理因子用于心肺患者并不多見，鄒小凡等[23]研究報(bào)道超短波輔助治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期具有減輕氣道炎癥，提高肺通氣功能，縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間和治療時(shí)間等作用。姚宇等[24]研究示較之單純的藥物治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期，超短波+藥物治療能夠更好地緩解咳嗽癥狀，改善肺通氣功能。鐘斯綺文等[25]研究指出用經(jīng)皮神經(jīng)電療器刺激穴位能有效減輕氣管收窄及促進(jìn)正常心率的恢復(fù)，減慢健康人和哮喘患者第1秒用力呼氣量。

2 CPT評(píng)估體系

2.1 主觀評(píng)估 主觀評(píng)估以心肺物理治療師問診為基礎(chǔ)，讓患者陳述存在的問題。呼吸系統(tǒng)疾病以以下5個(gè)常見癥狀來展開：呼吸急促、咳嗽、咳痰咯血、喘息、胸痛[4]。針對(duì)每一種癥狀都應(yīng)追尋其性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度，24h模式，加重或緩解因素等。同時(shí)發(fā)熱、頭痛、周圍性水腫，也是主觀評(píng)估的范疇，因其嚴(yán)重程度也會(huì)影響患者的治療目標(biāo)。比較常用的分級(jí)量表有紐約心功能分級(jí)(New York heart function assessment,NYHA)和borg指數(shù)，它包括borg呼吸困難指數(shù)和borg自覺疲勞指數(shù)[26]。

2.2 客觀評(píng)估 客觀評(píng)估以患者的客觀檢查為依據(jù)，它包括床旁的全身觀察，生命體征的評(píng)估，胸部的視診，聽診，觸診，叩診，實(shí)驗(yàn)室的檢查，心肺功能的評(píng)估，日常生活活動(dòng)能力，生存質(zhì)量的評(píng)估[4]。評(píng)價(jià)心肺功能的體系有：靜態(tài)肺功能測試(resting pulmonary function test，PET)、動(dòng)態(tài)肺功能測試、6min步行實(shí)驗(yàn)(six-minute walk test，6MWT)、登樓梯實(shí)驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)測試(cadiopulmonary exercise test，CPET)等。日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)分為基本ADL(BADL)和工具性ADL(IADL)，評(píng)定方法有很多，常用BADL評(píng)定方法有：Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、修訂的Kenny自理評(píng)定、FIM和PULSES等[27-28]。幾種評(píng)定方法中，Barthel指數(shù)信度較高，可用性較廣，F(xiàn)IM在反映殘疾和需要幫助的量上更為精確，PULSES主要用于評(píng)價(jià)慢性病患者和老年患者。Gresham對(duì)比性研究指出在敏感度、完整性、人工操作的便利程度上來看，Barthel指數(shù)比Katz指數(shù)和Kenny評(píng)定量表更有優(yōu)勢性[29]。常用的IADL評(píng)定方法有：功能活動(dòng)問卷(the functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)和快速殘疾評(píng)定量表(rapid disability rating scale，RDRS)等[28]。生存質(zhì)量量表(quality of life，QOL)種類繁多，它包括針對(duì)整個(gè)身心系統(tǒng)的量表以及針對(duì)各個(gè)疾病的量表。前者主要包括世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)、SF-36健康調(diào)查量表等。呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的量表有：針對(duì)COPD的有BODE指數(shù)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRQ)、圣喬治問卷(The St George's Respiratory Questionnaire，SGRG)、西雅圖阻塞性問卷(seattle obstructive lung questionnaire,SOLQ)；針對(duì)哮喘的有哮喘生存質(zhì)量問卷(asthma quality of life questionnaire,AQLQ)、哮喘癥狀檢查表(asthma symptoms checklist,ASC)等；針對(duì)肺癌的有肺癌生存質(zhì)量13項(xiàng)問卷(qualityof life questionnaire lung cancer-13，QLQLC13)、肺癌癥狀評(píng)分(lung cancer symptom scale，LCSS)等[30]。

3 CPT的臨床研究進(jìn)展

3.1 肺癌術(shù)后胸科物理治療 肺癌手術(shù)患者由于全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后鎮(zhèn)痛及藥物的使用易導(dǎo)致黏膜纖毛清除障礙，呼吸生理紊亂及術(shù)后肺部并發(fā)癥。胸科物理治療能夠有效地減少肺癌患者呼吸癥狀，腫瘤相關(guān)性疼痛，提高患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。Freynet等[31]以胸部手術(shù)和無創(chuàng)通氣(Noninvasive ventilation，NIV)為關(guān)鍵詞，檢索OVID數(shù)據(jù)庫1998年～2008年的文獻(xiàn)，同時(shí)檢索物理治療循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(The Centre for Evidence-Based Physiotherapy，CEBP)，得到了172篇相關(guān)文獻(xiàn)，選取其中相關(guān)因子最高的5篇文獻(xiàn)，均證實(shí)了NIV結(jié)合CPT對(duì)于防止肺部術(shù)后呼吸衰竭、預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的有效性，兩者的結(jié)合可作為肺切除術(shù)后的一個(gè)有效的選擇。Novoa等[32]所做的前瞻性對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，CPT能減少肺癌肺葉切除患者的再次發(fā)病率，證明了胸科物理治療的必要性。Benzo等[33]在一項(xiàng)隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)中，以在術(shù)前接受肺康復(fù)的合并中重度COPD肺癌患者和未接受肺康復(fù)患者在住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)接受肺康復(fù)鍛煉的患者在住院天數(shù)和留置胸腔引流管的天數(shù)均小于未接受肺康復(fù)的患者，體現(xiàn)了肺康復(fù)的短期療效和經(jīng)濟(jì)效益。 以上研究可以發(fā)現(xiàn)CPT對(duì)于肺癌術(shù)后心肺功能的恢復(fù)和改善作用，加強(qiáng)肺癌術(shù)后患者胸科物理治療是降低二次復(fù)發(fā)率，控制術(shù)后并發(fā)癥的重要舉措。

3.2 胸外ICU的胸科物理治療 ICU患者因病情需要，常需氣管插管和機(jī)械通氣，對(duì)于氣道粘膜的損傷較大，較易發(fā)生氣道分泌物清除障礙和術(shù)后肺部并發(fā)癥。ICU的胸科物理治療的目的是減少特異性功能障礙的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)恢復(fù)和后續(xù)功能的恢復(fù)，為早日轉(zhuǎn)回普通病房創(chuàng)造條件[34]。ICU物理治療療效已得到部分共識(shí)，有研究顯示，ICU早期物理治療(病情穩(wěn)定，24h后)能夠縮短患者停留在ICU時(shí)間，治療后患者能夠較為容易地咳出或被動(dòng)吸出痰液，X片上顯示肺部炎癥吸收也較為明顯[35]。另一項(xiàng)回顧性對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)接受CPT的患者比未接受治療的患者對(duì)呼吸機(jī)依賴的時(shí)間和停留ICU時(shí)間更短[36]。盡管有大量研究都證明了ICU胸科物理治療的有效性和迫切性，但國內(nèi)由于ICU醫(yī)生對(duì)早期胸科物理治療認(rèn)識(shí)不足，以“術(shù)后功能恢復(fù)來界定康復(fù)”，阻礙了CPT的早期介入，如何更為有效地在ICU開展早期CPT，也是將來需要探討的內(nèi)容。

3.3 COPD的胸科物理治療 COPD患者由于氣流的可逆性以及肺間質(zhì)彈性的降低易導(dǎo)致小氣道塌陷，造成呼吸功能障礙，影響患者日常生活活動(dòng)能力。肺康復(fù)是COPD非藥物治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容，能夠有效改善呼吸困難，增加運(yùn)動(dòng)能力，緩解恐懼和焦慮，提高生活質(zhì)量。最新的慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)認(rèn)為肺康復(fù)能夠緩解穩(wěn)定期COPD患者呼吸困難和疲勞程度，推薦等級(jí)為A[37]。COPD的肺康復(fù)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)鍛煉，營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)教育3部分，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉是核心部分[38]。美國2007年推出的COPD康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南推薦COPD患者進(jìn)行下肢和上肢的有氧訓(xùn)練，其中將下肢有氧訓(xùn)練納入COPD患者必需訓(xùn)練內(nèi)容，推薦等級(jí)為1A[39]。力量訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要輔助手段，能夠有效改善COPD患者失用性骨骼肌肉萎縮，但對(duì)于改善其他方面的作用仍需探究，有文獻(xiàn)建議有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合，以增加心血管系統(tǒng)適應(yīng)性和改善呼吸系統(tǒng)機(jī)械效能，使患者肌力、耐力和生活質(zhì)量全面康復(fù)[40]。COPD患者同樣應(yīng)改變呼吸技巧，腹式呼吸和縮唇式呼吸已被提到能降低呼吸功耗，提高PaO2，從而改善肺功能[41]。其他諸如間歇正壓通氣( intermittent positive pressure ventilation，IPPV)和PEP等CPT技術(shù)被證實(shí)能夠較為有效地清除COPD患者氣道分泌物[42]。

4 啟示

現(xiàn)有的大量文獻(xiàn)資料證明了CPT清除氣道分泌物的有效性，對(duì)術(shù)后、ICU和COPD等相關(guān)呼吸康復(fù)提供了有力的支持。然而通過文獻(xiàn)資料的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，較之國外CPT的成熟規(guī)范，國內(nèi)發(fā)展較為緩慢，相關(guān)文獻(xiàn)資料仍較少，多集中于對(duì)COPD的研究，且國內(nèi)研究多為單中心，短期療效，小樣本量研究，缺乏大樣本量，長期療效的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。另外患者治療療效與心肺物理治療師和患者個(gè)體因素相關(guān)性比較大，穩(wěn)定有效的評(píng)價(jià)手段還有待考究，需要多學(xué)科、多領(lǐng)域的綜合設(shè)計(jì)和臨床實(shí)踐來為CPT的發(fā)展提供進(jìn)一步的支持。

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