榮積峰，吳毅，顧玲，喬亞琴，王衛(wèi)寧

腦卒中后的足下垂和足內(nèi)翻是由各種原因引起的踝關(guān)節(jié)形態(tài)的改變，Reynardemail[1]指出，足尖下垂，足底部內(nèi)翻，造成足底不能有效地接觸地面，重心不能有效地前移，從而導(dǎo)致步行功能障礙。足下垂和足內(nèi)翻的程度是評(píng)估患者步行功能預(yù)后的主要決定因素[2]，Croce等[3]也認(rèn)為客觀、定量的評(píng)價(jià)足下垂合并足內(nèi)翻的程度及預(yù)后對(duì)于指導(dǎo)患者康復(fù)治療有很重要的意義。本文擬對(duì)影響足下垂和足內(nèi)翻的因素和治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為腦卒中后的足下垂和足內(nèi)翻的康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 足下垂合并足內(nèi)翻后的踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)

1.1 骨學(xué)分析 腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)在康復(fù)或者自行恢復(fù)的過程中都會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的相對(duì)滑移，從而能出現(xiàn)非正常的生物力線，以至于在后期的恢復(fù)時(shí)期，不能夠很好地控制其運(yùn)動(dòng)能力。脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同作成的“冂”形的關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車(關(guān)節(jié)頭)，由于滑車關(guān)節(jié)面前寬后窄，當(dāng)足背屈時(shí)，較寬的前部進(jìn)入窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時(shí)，如走下坡路時(shí)滑車較窄的后部進(jìn)入窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)松動(dòng)且能作側(cè)方運(yùn)動(dòng)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生扭傷，其中以內(nèi)翻損傷最多見[4]。

1.2 韌帶分布 足下垂合并足內(nèi)翻后的踝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)和后側(cè)的韌帶脛側(cè)副韌帶為一強(qiáng)韌的三角形韌帶[5]。三角韌帶起自內(nèi)踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附著部不同，由后向前可分為四部：距脛后韌帶、跟脛韌帶、脛舟韌帶和位于其內(nèi)側(cè)的距脛前韌帶。三角韌帶主要限制足的背屈，前部纖維則限制足的跖屈[6]。腓側(cè)副韌帶位于關(guān)節(jié)的外側(cè)，由從前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三條獨(dú)立的韌帶組成，連結(jié)于外踝與距、跟骨之間。距腓后韌帶可防止小腿骨向前脫位[7]。當(dāng)足過度跖屈內(nèi)翻時(shí)，易損傷距腓前韌帶及跟腓韌帶。

1.3 神經(jīng)控制和活動(dòng)方向 踝關(guān)節(jié)屬滑車關(guān)節(jié)， Thomas等[8]研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)可沿通過橫貫距骨體的冠狀軸做背屈及跖屈運(yùn)動(dòng)。足部的運(yùn)動(dòng)主要通過小腿三頭肌、脛前肌、腓骨長肌、腓骨短肌支配，而產(chǎn)生各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，而肌肉的運(yùn)動(dòng)又是通過神經(jīng)的支配而產(chǎn)生的。脛神經(jīng)在腘窩和小腿三頭肌后區(qū)尚發(fā)出許多分支：其中肌支分布于小腿后群諸肌[9]。在腘窩上角由坐骨神經(jīng)發(fā)出后，沿股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)向外下走行，至小腿上段外側(cè)繞腓骨頸向前穿腓骨長肌后，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)分出后始在腓骨長肌深面下行，發(fā)出支配腓骨長肌深面下行，后于腓骨長、短肌與趾長伸肌之間下行，發(fā)支支配腓骨長肌和腓骨短肌，腓深神經(jīng)分出后在腓骨與腓骨長肌之間斜向前下行，后隨脛前血管于脛骨前肌和趾長伸肌之間，繼而在脛骨前肌與踇長伸肌之間下行，最后經(jīng)踝關(guān)節(jié)前方達(dá)足背。沿途分支分布于小腿前肌群、足背肌及第1、2趾相對(duì)緣的皮膚。踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行向上的背屈，向下的跖屈，向內(nèi)的內(nèi)翻以及向外的外翻，腦卒中患者在由于神經(jīng)支配紊亂，踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織和韌帶組織等不能夠被正常的神經(jīng)支配，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻，也就是我們經(jīng)常看到的足下垂合并足內(nèi)翻[10]。一旦出現(xiàn)足下垂和/或足內(nèi)翻，對(duì)于患者的步行功能的恢復(fù)將會(huì)有很大的影響，因此踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)方式對(duì)腦卒中患者后期的恢復(fù)將會(huì)有很重要的意義。

2 腦卒中后足下垂和足內(nèi)翻對(duì)自身康復(fù)過程的影響

臨床康復(fù)過程研究證實(shí)，足內(nèi)翻和足下垂對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和軀體全面恢復(fù)關(guān)系密切[11]。腦卒中過后會(huì)出現(xiàn)足下垂和/或足內(nèi)翻，研究認(rèn)為大腦損傷引起足下垂和足內(nèi)翻，并伴有巴賓斯基征陽性和踝反射陽性，將其稱為“痙攣性足下垂和足內(nèi)翻”[12]。肌張力的增高，使原本的正?；顒?dòng)受到限制，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不能夠按照原來的運(yùn)動(dòng)方式去運(yùn)動(dòng)，從而影響其步行功能，肌張力增加可能是綜合力學(xué)的原因——牽拉反射作用增加了僵硬度和關(guān)節(jié)周圍的肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而發(fā)生了生物力學(xué)的變化[13]。

腦卒中患者的康復(fù)過程是漫長的，康復(fù)的最終目的是讓其回歸家庭，回歸社會(huì)，盡量讓其軀體和心理能夠自主康復(fù)[14]，自身完成不了的動(dòng)作，最后能夠通過替代和代償?shù)确绞饺ネ瓿烧Ｉ罨顒?dòng)[15]。在患者發(fā)病后，盡管足下垂和足內(nèi)翻對(duì)患者后期步行功能的影響很大，但是臨床工作中醫(yī)護(hù)人員只是給予簡單的良姿位擺放的護(hù)理方式[16]。這一方面與長期形成的只關(guān)注患者疾病的醫(yī)療傳統(tǒng)有關(guān)[17]，另一方面與醫(yī)護(hù)人員缺乏康復(fù)意識(shí)有關(guān)，尤其針對(duì)腦卒中后的床邊康復(fù)護(hù)理工作沒有很好地開展，這對(duì)患者后期康復(fù)影響很大。足下垂和足內(nèi)翻可使患者出現(xiàn)異常步態(tài)走路時(shí)呈劃圈或跨越步態(tài)，導(dǎo)致步行時(shí)不穩(wěn)，容易跌倒[18]。腦卒中患者在康復(fù)治療和日常生活中最應(yīng)該注意而且最重要的是預(yù)防跌倒，在此問題上，有學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)調(diào)患者一旦跌倒很容易導(dǎo)致大腦的二次出血、梗死或者身體其他部位的骨折[19-20],因?yàn)榛颊弑旧頉]有很好的平衡能力，不能夠很好地維持自身平衡，所以在步行過程中盡量提高患者的穩(wěn)定性，一方面通過自身關(guān)節(jié)的矯正，步行姿勢的矯正，另一方面通過輔助器具來維持身體平衡，使其能夠更好地進(jìn)行日常生活活動(dòng)。

腦卒中患者在醫(yī)院康復(fù)只是暫時(shí)的，在康復(fù)的過程中，治療師給予指導(dǎo)、動(dòng)作的引導(dǎo)，以及心理暗示使其在恢復(fù)的過程中能夠找到信心[21]，步行的過程中能夠意識(shí)到自己的踝關(guān)節(jié)狀態(tài)，有意識(shí)地去控制足部背屈外翻，從而糾正足下垂和足內(nèi)翻，這樣才能更好地提高步行功能的質(zhì)量，從而提高生活質(zhì)量[22]。

3 腦卒中后足下垂和足內(nèi)翻的評(píng)定

劉丹等[23]根據(jù)踝背屈角度評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來評(píng)定足下垂的康復(fù)治療效果。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常范圍0°～20°。顯效，治療后踝背屈曲角度提高4°以上；有效，治療后踝背屈曲角度提高2°以上；無效，治療后踝背屈曲角度提高不足2°或無改善。因?yàn)樽阆麓购王钻嚁伒南L時(shí)間一致,程度平行，足下垂越重,踝陣攣越重，張千生[24]采用觀察踝陣攣的次數(shù)來評(píng)定足下垂的康復(fù)療效。伍國維[25]以Brunnstrom分級(jí)作為評(píng)價(jià)足內(nèi)翻的恢復(fù)評(píng)定指標(biāo)，Brunnstrom評(píng)級(jí)V級(jí)及以上為療效顯著；Ⅳ級(jí)為療效一般；Ⅲ級(jí)及以下為無效。

4 目前治療足下垂和足內(nèi)翻的康復(fù)手段

4.1 功能性電刺激 功能性電刺激(Functional electrical stimulation,FES)屬于神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NES)的范疇，是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的[26]。Mark等[27]發(fā)現(xiàn)近年來很多康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師都在研究利用FES對(duì)腦卒中后的足下垂和足內(nèi)翻進(jìn)行研究性治療，已經(jīng)取得了良好的效果。 改善足內(nèi)翻和足下垂是一個(gè)漫長的過程，如果康復(fù)治療介入比較早，對(duì)于后期的康復(fù)狀況是比較理想的。目前利用FES治療足內(nèi)翻和足下垂的主要操作流程是讓患者平躺或者坐位狀態(tài)下，治療電極放置在患者小腿前部脛前肌與腓骨長短肌肌腹或者肌肉起點(diǎn)上[28]，根據(jù)患者的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整電極的位置和電流的強(qiáng)度。治療過程中，患者的踝關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生背屈、外翻的動(dòng)作，從而糾正了原來的足內(nèi)翻和下垂，治療過后，患者步行過程能夠感覺到明顯的省力，并且步行速度有所提高[29]。因此，F(xiàn)ES對(duì)于治療腦卒中后的足內(nèi)翻和足下垂是有效果的。

4.2 配戴踝足矯形器 踝足矯形器(ankle-foot orthosis,AFO)又稱作小腿矯形器。是具有從小腿到足底的結(jié)構(gòu)，對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制的矯形器[30]。目前利用配戴踝足矯形器對(duì)腦卒中后的足下垂和足內(nèi)翻進(jìn)行治療的主要機(jī)理是對(duì)其踝關(guān)節(jié)進(jìn)行制動(dòng)，使其長期保持一種中立位的狀態(tài)。一般情況下，治療師或者醫(yī)生都會(huì)建議腦卒中患者配戴靜態(tài)踝足矯形器，雖然靜態(tài)踝足矯形器不能夠使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效的跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)，但是考慮到神經(jīng)支配紊亂的原因，使踝關(guān)節(jié)保持一個(gè)被動(dòng)的位置，要比其按照不正確的生物力線發(fā)展下去療效好[31]。配戴固定的踝足矯形器后，腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)的角度在各個(gè)方面都受到了較好的控制[32]，但是踝關(guān)節(jié)被控制之后，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)在各個(gè)面內(nèi)的角度和所受地面反力對(duì)各關(guān)節(jié)的力矩都受到了不同程度的影響[33]。因此，在配戴靜態(tài)踝足矯形器時(shí)不僅要考慮糾正和治療其足下垂和足內(nèi)翻的效果，更要考慮膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的情況，因?yàn)榭祻?fù)過程需要考慮整體。

4.3 站斜板和電動(dòng)起立床 對(duì)于斜板和電動(dòng)起立床治療足下垂和足內(nèi)翻目前被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)各個(gè)康復(fù)科室和康復(fù)醫(yī)院[34]，斜板和電動(dòng)起立床的區(qū)別在于一個(gè)沒有保護(hù)措施，一個(gè)有保護(hù)措施，但是在站斜板的時(shí)候，治療師可以在斜板前面放一個(gè)助行架，這樣可以起到一定的保護(hù)措施。另外，電動(dòng)起立床可以調(diào)節(jié)站立的角度，對(duì)于長期臥床的患者而產(chǎn)生的體位性低血壓有很好的治療效果。在站立的過程中，借助身體重力的作用使踝關(guān)節(jié)達(dá)到一個(gè)正常的角度，從而能夠緩解腦卒中患者的足下垂和足內(nèi)翻[35]。

4.4 中醫(yī)針灸治療 針灸治療足下垂和足內(nèi)翻也被應(yīng)用到現(xiàn)在的康復(fù)治療中[36]，它結(jié)合其他治療項(xiàng)目對(duì)于足下垂和足內(nèi)翻的康復(fù)治療也起到一定的療效。有學(xué)者指出足下垂和足內(nèi)翻的形成是陰陽經(jīng)氣失調(diào)所致，即脾、肝、腎三陰經(jīng)經(jīng)氣有余，而胃、膽、膀胱三陽經(jīng)經(jīng)氣不足，從而導(dǎo)致了足內(nèi)翻的形成，治療時(shí)重點(diǎn)為調(diào)理足三陽經(jīng)經(jīng)氣[37]。腦卒中急性期后，下肢肌力開始恢復(fù)，肌張力由低下變?yōu)榭哼M(jìn)或已進(jìn)入痙攣期，多責(zé)之于久病氣血運(yùn)行不暢[38]，脈絡(luò)阻滯，筋脈失養(yǎng)，選取足少陽膽經(jīng)諸穴，取其填精益髓、舒筋活血通絡(luò)之效，對(duì)于治療足下垂和足內(nèi)翻有很好的療效[39]。

4.5 手法治療和口令引導(dǎo) 在康復(fù)治療過程中，Birgitta等[40]認(rèn)為治療師經(jīng)常用到Bobath、PNF和Brunnstrom等技術(shù)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，在解決足下垂和足內(nèi)翻的過程中，治療師經(jīng)常會(huì)用手刺激足部和小腿處的關(guān)鍵部位來誘導(dǎo)患者進(jìn)行足背屈和足外翻，同時(shí)，治療師通過口令引導(dǎo)讓其腳尖往上抬，用力往上抬，反復(fù)的言語刺激，使其能夠產(chǎn)生一定的反應(yīng)，從而抵制其原有的足內(nèi)翻和下垂，通過訓(xùn)練，腦卒中患者能夠維持1～2min的背屈，從而改善其步行功能[41]?？祻?fù)訓(xùn)練過程中治療師的引導(dǎo)過程是一個(gè)非常重要的過程[42]，患者終究要離開醫(yī)院，離開治療師回歸家庭，對(duì)其進(jìn)行很好的引導(dǎo)可以大大幫助其在日后的康復(fù)過程中自我生活的能力以及生活質(zhì)量。

4.6 神經(jīng)阻滯和肉毒素治療 隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)阻滯技術(shù)也慢慢應(yīng)用到康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[43],在治療足下垂方面也取得了進(jìn)展。肉毒素一般應(yīng)用于肌肉痙攣的治療， Hesse等[44]對(duì)有痙攣性足下垂的腦卒中患者在比目魚肌、脛后肌及腓腸肌注射400單位肉毒毒素，前后進(jìn)行踝背伸、步行時(shí)踝肌活動(dòng)的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示多數(shù)患者獲得踝背伸的改善，步行能力的提高。在最近今年的臨床研究過程中，關(guān)晨霞等[45]發(fā)現(xiàn)利用神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合肉毒毒素對(duì)治療偏癱后痙攣性足下垂及足內(nèi)翻療效確切、可靠，并且有良好的耐受性，同時(shí)使用方便、副作用小，可結(jié)合理療、功能訓(xùn)練聯(lián)合使用。

5 結(jié)論

足下垂和足內(nèi)翻目前已經(jīng)是康復(fù)治療過程中一個(gè)很重要的問題，無論是康復(fù)醫(yī)生還是康復(fù)治療師對(duì)此都比較關(guān)注，逐漸對(duì)此有了深入的研究。臨床早期，護(hù)理人員對(duì)此也有了很清晰地認(rèn)識(shí)，能夠及早地做到肢體的正確擺放，使其在恢復(fù)的過程中能夠有一個(gè)正確的恢復(fù)過程，避免了不必要的肢體的異常形態(tài)的出現(xiàn)。隨著腦卒中患者的逐年增加趨勢以及對(duì)腦卒中后康復(fù)研究的深入，更多先進(jìn)的康復(fù)手段得以應(yīng)用；但對(duì)于目前的狀況，F(xiàn)ES、配戴踝足矯形器等方法在現(xiàn)階段的康復(fù)治療過程中無疑是不可取代的。目前，盡管腦卒中后的足下垂和足內(nèi)翻仍然是康復(fù)界的難題，其對(duì)患者步行功能的影響顯而易見，因此，在現(xiàn)有康復(fù)條件下，治療師應(yīng)該對(duì)腦卒中患者盡早介入足下垂和足內(nèi)翻的康復(fù)治療，增強(qiáng)其步行功能，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的全面恢復(fù)。

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