張作清　劉雪梅　張昌紅

30例重癥哮喘患者的治療分析

張作清劉雪梅張昌紅

目的 探討重癥哮喘患者的臨床治療方法及療效。方法 回顧性分析2008年12月至2013年12月重癥哮喘住院患者30例，所有患者給予藥物治療、機(jī)械通氣等綜合治療，觀察評(píng)價(jià)救治效果。結(jié)果 治愈25例，有效5例，總有效率100%。結(jié)論 對(duì)于重癥哮喘應(yīng)及時(shí)早期診斷和積極治療。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的患者應(yīng)及早給予機(jī)械通氣治療。

重癥哮喘 機(jī)械通氣 回顧性分析

臨床上約10%左右的重癥哮喘患者經(jīng)一般處理不能控制癥狀，病情繼續(xù)發(fā)展甚至危及患者生命，及時(shí)正確的診斷治療重癥哮喘患者，可以顯著減少支氣管哮喘患者的病死率。作者回顧性分析本院2008年12月至2013年12月診治重癥哮喘患者30例的搶救資料。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 30例患者中男14例，女16例，年齡23～71歲，平均45.3歲。病程13～32年。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)支氣管哮喘的診斷分期標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中有明顯的藥物過(guò)敏史1例；有過(guò)致死性發(fā)作4例；既往有重度發(fā)作史5例；合并慢性支氣管炎史4例；冠心病3例；糖尿病5例；高血壓病9例。誘發(fā)因素：上呼吸道感染14例，接觸特異性過(guò)敏原6例，突然停用平喘藥2例，突然停用激素4例，原因不明4例。其中哮喘發(fā)作＞24h 24例，＞48h 6例。發(fā)作癥狀：30例均有嚴(yán)重呼吸困難、大汗淋漓。發(fā)熱3例；吐字不清2例；血壓下降13例；伴意識(shí)障礙、嗜睡4 例；紫紺9例；肺部哮喘音明顯減弱8例；肺部雙相哮鳴音18例；寂靜肺4例；奇脈4例；下胸部和上腹部吸氣時(shí)出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)1例。血壓110.5～185.5/50～100mmHg。

1.2治療方法 氧療：入院時(shí)先行外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)，即予以鼻導(dǎo)管或面罩以3～5L/min吸氧；多索茶堿注射液靜脈滴注，0.3～0.4g/d；甲基強(qiáng)的松龍3～9d，由80mg/d遞減至20mg/d，分2次靜脈滴注；可必特2.5ml及普米克令舒1mg，3次/d，霧化吸入；常規(guī)靜脈滴注奧美拉唑40mg，2次/d，同時(shí)注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4例給予25%硫酸鎂20ml加入5% 250ml葡萄糖注射液中靜脈滴注處理。3例在癥狀緩解后改為口服甲基強(qiáng)的松龍2Omg/d替代并逐漸減量至5mg/d時(shí)停藥。其中24例在入院的6h內(nèi)，予可必特霧化吸入，1次/2h。對(duì)于糖尿病患者除嚴(yán)格控制外原性葡萄糖的攝入，需行藥物降糖治療，伴有感染者可適當(dāng)選用敏感的抗生素；補(bǔ)充液體：補(bǔ)液量根據(jù)臨床表現(xiàn)決定，一般在2500ml/d左右，伴有心功能不全者適當(dāng)減量；積極處理各種并發(fā)癥；有呼吸肌疲勞及意識(shí)障礙者4例接受機(jī)械通氣治療，3例給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，時(shí)間3～6d，1例給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，72h后拔管。

2　結(jié)果

30例患者經(jīng)以上綜合治療哮喘全部緩解，其中治愈25例，有效5例，總有效率100%。

3　討論

近年來(lái)許多國(guó)家哮喘的患病率和病死率仍呈上升趨勢(shì)。及時(shí)正確的早期診斷重癥哮喘可以顯著降低此類(lèi)患者的病死率，對(duì)下列患者要特別注意：（1）外源性過(guò)敏原持續(xù)侵襲，如灰塵、刺激性氣體、藥物過(guò)敏等。（2）哮喘藥物治療不規(guī)范。（3）哮喘發(fā)作時(shí)張口呼吸、大量出汗等導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，呼吸道分泌物粘稠，堵塞小氣道。（4）患者因缺氧、情緒緊張、恐懼導(dǎo)致體能消耗增加。（5）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等［2］。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)立即收住院治療，有條件者應(yīng)立即入住重癥監(jiān)護(hù)室治療。

患者入院后，當(dāng)從以下幾方面著手救治：（1）糾正嚴(yán)重缺氧，重癥哮喘患者痰液嚴(yán)重阻塞支氣管、應(yīng)及時(shí)吸痰通暢呼吸道，給予氧療。（2）能配合霧化治療的立即行霧化治療，采用可必特和普米克令舒。布地奈德屬于強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有很強(qiáng)的抗炎效果?？杀靥氐某煞譃楫惐袖邃@和β2受體激動(dòng)劑，具有松弛氣道平滑肌，擴(kuò)張支氣管的作用，且吸入治療顯效快、療效佳、劑量小、不良反應(yīng)少，是重癥哮喘治療時(shí)的首選。（3）早期足量靜脈推注或靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，在數(shù)小時(shí)內(nèi)使癥狀迅速減輕、抑制重癥過(guò)程，減輕或終止氣道阻塞及氣道高反應(yīng)性，以縮短重癥哮喘的緩解時(shí)間。（4）加強(qiáng)支持對(duì)癥治療，合并感染的病例給予適當(dāng)?shù)目股兀m當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，降糖等治療。（5）一般平喘藥物不能緩解癥狀，或者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙者及老年、合并心肺基礎(chǔ)性疾病不穩(wěn)定者，在排除嚴(yán)重的低血容量休克、肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸及肺組織無(wú)功能（尤其是毀損肺）、大咯血、心肌梗死等后，應(yīng)積極給予機(jī)械通氣支持呼吸［4］。機(jī)械通氣可根據(jù)患者情況選用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，在未出現(xiàn)迅速危及生命情況時(shí)，盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓面（鼻）罩通氣［4］。無(wú)創(chuàng)通氣易于操作，使用方便，上呼吸道防御功能不受損害，并可減少因氣管插管造成黏膜損傷、院內(nèi)感染，可迅速提供高濃度氧氣，不影響患者服藥、進(jìn)食，醫(yī)療費(fèi)用低，易為患者接受。無(wú)創(chuàng)性（鼻）面罩正壓通氣為重癥支氣管哮喘提供一種有效的治療手段，可減少病死率，值得臨床推廣［5］。但對(duì)病情危重，自主呼吸明顯減弱的患者，應(yīng)當(dāng)首選氣管插管機(jī)械通氣，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì).支氣管哮喘防治指南：支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案.中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，10（5）：261～267.

2 李奇林，蔡學(xué)全，黃震.現(xiàn)代危重病急癥救治進(jìn)展.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001.94～97.

3 陳顯強(qiáng)，何報(bào)寧.大劑量甲基強(qiáng)的松治療重癥哮喘療效觀察.廣西醫(yī)學(xué)，2001，28（4）：803～804.

4 戴瑞鴻，林果為.內(nèi)科學(xué)新理論與新技術(shù).上海：科技教育出版社，1995.6～75.

5 李永華，厲為良，楊玉波，等.重癥支氣管哮喘79例搶救治療臨床分析.國(guó)外醫(yī)學(xué)（呼吸系統(tǒng)分冊(cè)），2005，25（6）：479～480.

100043 首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院石景山醫(yī)院呼吸科