楊華平

腹腔鏡治療復發(fā)性盆腔包裹性積液療效分析

楊華平

目的 探討腹腔鏡手術在治療復發(fā)性盆腔包裹性積液的療效。方法 回顧性分析2011年6月至2013年6月因復發(fā)性盆腔包裹性積液接受腹腔鏡手術治療的26例患者的臨床資料，并對治療效果進行隨訪。結果 全部病例中25例行腹腔鏡探查術，1例中轉開腹。26例患者術后隨訪1～2年，治愈率為92.3%，無復發(fā)病例；總有效率為100%。結論 腹腔鏡手術不但可明確診斷并治療復發(fā)性盆腔包裹性積液，并能有效降低復發(fā)率。

腹腔鏡 盆腔包裹性積液

盆腔包裹性積液亦稱盆腔炎性包裹性囊腫或盆腔腹膜炎性囊腫，常因盆腔炎癥未能徹底控制或盆腔術后組織的滲出粘連所引起，具有難治性和易復發(fā)的特點。特別是復發(fā)性盆腔包裹性積液，由于患者癥狀不典型導致就診不及時，或經過超聲介導穿刺治療后引起超聲下的形態(tài)、內部回聲等發(fā)生變化，常導致誤診［1］。因此，對于復發(fā)性盆腔積液患者，腹腔鏡手術具有診斷及治療效果確切、復發(fā)率低等優(yōu)點［2］。本院2011年6月至2013年6月對26例復發(fā)性盆腔包裹性積液行腹腔鏡手術，獲得較滿意的效果，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組26例，均為女性，年齡24～56歲，平均32歲。所有患者均為經治療后復發(fā)的盆腔包裹性積液患者。其中17例既往患有慢性盆腔炎并在超聲引導下行穿刺及注藥治療2～4次；其余9例均為開腹手術后并發(fā)包裹性積液，其中剖宮產術后4例，經腹右側輸卵管切除術后3例，子宮全切術及次全子宮切除術后各1例。患者主要表現為慢性腹痛、繼發(fā)不孕、持續(xù)性下腹墜脹或肛門墜脹感，伴或不伴活動后加重、白帶增多、經期延長等。病程2～14年，平均4.3年。全組婦科檢查可捫及盆腔腫物囊性感，邊界不清，活動度欠佳，伴或不伴觸痛；術前超聲可見盆腔內不規(guī)則的、壁薄無血管以及邊界清楚的囊性或囊實性包塊，腫塊直徑5～11cm，平均6.8cm。同時對囊液行腫瘤標記物檢查及細胞學檢查以除外合并惡性腫瘤。

1.2方法 術前1d清潔臍窩及臍周、常規(guī)禁食12h并行灌腸或服用導瀉劑行腸道準備，對疑有盆腔感染者術前予抗生素治療?；颊呷“螂捉厥唬羞B續(xù)硬膜外聯合靜脈麻醉。由于不同體重的患者臍部厚薄不一，因此對體重指數＜25kg/m2患者應以45°角傾斜進針，而體重指數＞30kg/m2的患者則應將Veress針以60°角傾斜刺入腹腔以避免損傷腹壁血管［3］。對于有腹部手術史的患者，應在原手術瘢痕上2～3cm處做2cm左右切口并逐層切開至腹腔，用手指探查腹腔是否粘連并進行分離。在腹膜上做一荷包縫合，于直視下置入套管鞘，收緊荷包以防止漏氣。連接CO2進行人工氣腹，轉體位成頭低臀高15°～20°。當腹腔內壓力達到13mmHg時，拔出氣腹針，在原穿刺點置入套管針后置入30°腹腔鏡，探查盆腔后發(fā)現所有病例

均有不同程度的粘連，因此在左右下腹部相當于麥氏點部位穿刺置入套管作為操作孔時需注意避開腹膜粘連。于腹壁側使用電刀或超聲刀分離粘連的大網膜組織。當有腸管與腹壁粘連時，鈍性分離腸系膜后于直視下凝固及鉗夾組織，以免損傷腸管。此外，當子宮壁、直腸前壁、附件與膀胱反折腹膜或乙狀結腸系膜與前腹壁有粘連時先分離周圍的粘連，于包裹性積液上方囊壁薄弱且無血管處剪一個小口，將沖洗器套管插入囊腔，吸凈囊液剝除囊腫壁后行相應術式。術后使用大量甲硝唑及生理鹽水沖洗盆腔，并留置透明質酸鈉凝膠注射液以防再次發(fā)生粘連。所有囊液均行脫落細胞學檢查，剝除的囊壁行病理檢查。術后常規(guī)抗感染3～5d。

2　結果

全部26例均成功穿刺進腹，無血管及臟器穿刺損傷。19例行粘連分解、包裹性積液清除及囊腫壁剝除術、4例加行單側附件切除術，另有3例因囊壁難以徹底剝除，行囊腫大部分切除術并放置引流管。所有患者均順利完成腹腔鏡下手術，無相關腹壁血管、腸管損傷等并發(fā)癥。術后2～3 d拔出腹腔引流管。術后隨訪1～2年，所有患者行B超檢查了解盆腔包裹性積液情況。其中，積液完全消失24例，治愈率為92.3%；其余2例包塊較原來縮?。?/3，無復發(fā)病例?？傆行蕿?00%。

3　討論

盆腔包裹性積液是一種常見于育齡期女性的炎性疾病。常繼發(fā)于盆腔的慢性炎癥或手術后，由于局部的炎性滲出引起纖維蛋白大量滲出，結締組織增生機化，進而形成包裹組織，炎性滲出液、腹腔液或卵泡表面滲出液等通過纖維條索透過由腹膜及腸管組成的囊壁而聚集，最后逐漸形成盆腔包裹性積液。形成后的包裹性積液由于不具有包膜，代之以纖維條索、腸管、大網膜或組織器官為囊壁，因此具有范圍廣、形態(tài)多樣、邊界或包膜不清等形態(tài)特點。此外，當包裹性積液多在位置較低的子宮直腸窩或兩側附件處形成時，其內多包含卵巢或附件組織而形成分隔的包裹積液。所以其臨床特征常表現為病程遷延、治愈困難、易復發(fā)及誤診［4］。

包裹性盆腔積液的治療手段分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種。其中，無創(chuàng)治療主要指中西醫(yī)結合和中醫(yī)中藥，盡管有一定的應用價值，但治療上具有明顯的局限性；有創(chuàng)治療作為臨床上最主要的治療手段，其中包括超聲引導下的穿刺介入注藥、腹腔鏡手術及開腹手術。此外，付月云等亦報道過在透視下行穿刺治療盆腔包裹性積液［5］。但超聲或透視引導下的穿刺治療存在需反復穿刺、復發(fā)率高以及因不能直視而在穿刺過程中損傷鄰近臟器等缺點［6］，未能很好的達到預期治療效果。開腹手術雖能在直視下徹底治愈，但創(chuàng)傷大、住院時間長、患者痛苦不易接受而逐漸被腹腔鏡手術所取代。

腹腔鏡手術能夠在人工氣腹的幫助下，通過鏡頭的放大作用使手術視野更加清晰開闊，相比于開腹手術能更好的分離包裹性積液與各臟器間粘連。其次，其微創(chuàng)性亦有利于對盆腔的保護，減少患者的疼痛，縮短住院時間。此外，特別是對于診斷不明的復發(fā)性盆腔包裹性積液而言，術中不但可明確診斷，還能進行相應的處理［7］。國內多篇文獻均報道腹腔鏡手術在治療盆腔包裹性積液中是安全可行的［8～10］。

對于復發(fā)性盆腔包裹性積液的腹腔鏡治療，應謹慎掌握適應證、充分做好術前準備。應根據診斷是否明確、囊腫大小以及粘連程度等因素綜合考慮。對于囊腫直徑＞5cm、臨床癥狀較重、包裹性積液反復發(fā)生、估計粘連較重的患者術前應合理應用抗生素。術中注意盆腔腹膜的保護，對缺損部分不予強行縫合，在使用電刀分離粘連時，注意鈍性分離以免灼傷腸管或輸尿管；操作過程中嚴密止血，盡量使用可吸收縫線，當粘連嚴重或止血困難時應放置引流；當需保留卵巢時，應將卵巢充分游離以避免與乙狀結腸形成粘連，減少卵泡表面滲出液潴留并聚集形成包裹性積液的機會；手術結束時應仔細清理，并用生理鹽水反復徹底沖洗盆腔，必要時采用醫(yī)用透明質酸鈉凝膠注射液或生物蛋白等藥物預防粘連。術后合理使用抗生素不但可預防感染，還能部分起到預防再次粘連的作用。此外，督促患者術后盡早下床活動，促進胃腸功能的恢復對減少術后粘連的發(fā)生同樣重要。

1 葉文鳳.非典型盆腔包裹性積液誤診47例臨床分析.中國婦幼保健，2012，27（14）：2238～2239.

2 金小英，周歡.盆腔包裹性積液治療方法探討.浙江臨床醫(yī)學，2007，9（1）：87.

3 李光儀主編.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.71.

4 劉莉萍，勞佩維，張燕科，等.腹腔鏡下子宮次全切除術后盆腔包裹性積液的分析.中國基層醫(yī)藥，2010，17（11）：1498～1499.

5 付月云，劉偉波，鄧江波.透視下經皮穿刺引流在腹腔囊液性包塊中的應用.浙江臨床醫(yī)學，2010，12（2）：141～142.

6 顧春美，胡金菊，楊林.盆腔包裹性積液3種治療方法比較.中國婦幼健康研究，2007，18（3）：261～262.

7 吳惠龍.腹腔腫塊外科處理的臨床決策.中外醫(yī)療，2010，30（17）：185.

8 于波，張文韜，金玉姬.婦科手術后盆腔包裹性積液的診療分析.吉林醫(yī)藥學院學報，2011，32（2）：92～93.

9 俞麗平.18例盆腔包裹性積液治療效果分析.浙江臨床醫(yī)學，2007，9（11）：1477.

10 曹淑琴，路霞，徐麗.腹腔鏡手術治療盆腔包裹性積液.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（7）：528～531.

313300 浙江省安吉縣婦幼保健院外科