沈芳華　王利明

介入導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血的療效分析

沈芳華王利明

目的 探討介入導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）治療難治性產(chǎn)后出血的臨床療效。方法 2010年6月至2014年6月難治性產(chǎn)后出血患者14例，采用Sedinger技術(shù)行子宮動脈栓塞或髂內(nèi)動脈栓塞。結(jié)果 14例患者中除1例介入失敗行全子宮切除術(shù)外，其余13例均栓塞成功，迅速止血，住院時間4～14d。術(shù)后子宮復(fù)舊好，未再出現(xiàn)異常的陰道流血，均恢復(fù)正常月經(jīng)，檢測排卵正常。7例患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，3例伴有單側(cè)下肢麻木、乏力，6例低熱，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 TAE治療難治性產(chǎn)后大出血具有止血迅速，成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等特點，不僅能挽救產(chǎn)婦的生命，而且能保留子宮，值得推廣應(yīng)用。

介入治療 難治性產(chǎn)后出血 子宮動脈栓塞術(shù) 髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是產(chǎn)科四大死亡原因之首［1］，目前我國產(chǎn)后出血發(fā)病率約為2%～3%［2］。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)快速輸血、補(bǔ)液，應(yīng)用止血、升壓藥物等，并針對病因采取按摩子宮、應(yīng)用縮宮劑、修補(bǔ)裂傷、宮腔填塞、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等保守性治療仍不達(dá)止血目的，多合并失血性休克，為挽救生命常需行子宮切除術(shù)。本院自2010年起利用介入導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）治療難治性產(chǎn)后出血14例，取得較好療效。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2010年6月至2014年6月收治產(chǎn)后出血患者734例，同期住院產(chǎn)婦共26435例，發(fā)生率為2.78%，難治性產(chǎn)后出血行介入手術(shù)者14例，介入治療率1.91%，成功止血13例，介入成功率達(dá)92.87%?；颊吣挲g21～37歲，平均（29.00±5.35）歲。初產(chǎn)婦5例、經(jīng)產(chǎn)婦9例。單胎妊娠12例、雙胎妊娠2例。發(fā)生在中孕期難免流產(chǎn)后2例、陰道分娩4例（其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例）、剖宮產(chǎn)8例（其中1例死胎剖宮取胎術(shù)）。出血時間均為產(chǎn)后24h以內(nèi)，所有患者均經(jīng)積極保守治療無效。出血量1300～5500ml，平均2990ml，6例發(fā)生失血性休克，其中4例發(fā)生了彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。出血原因分析：子宮收縮乏力5例（其中2例為雙胎妊娠），前置胎盤4例（其中1例合并胎盤粘連），胎盤植入2例（其中1例合并胎盤早剝），胎盤早剝2例（其中1例合并重度子癇前期，另1例合并胎盤植入），胎盤滯留2例。

1.2治療方法 陰道分娩者行按摩子宮、欣母沛500～750μg縮宮、宮腔內(nèi)填塞紗布，輸血、補(bǔ)液、抗休克等治療；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者給欣母沛500～750μg縮宮、出血部位局部縫合、宮腔填塞紗條壓迫止血、部分B-lunch縫合、縫合子宮及腹部切口等處理；合并產(chǎn)科DIC 的患者給予輸新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等，以糾正凝血功能障礙。在此基礎(chǔ)上，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。在血管數(shù)字減影（DSA）機(jī)的引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)局麻下行右側(cè)股動脈穿刺置入血管鞘，送入導(dǎo)管導(dǎo)絲，在DSA透視下，分別將導(dǎo)管選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，造影明確出血血管和出血部位后，迅速將導(dǎo)管插入出血處的髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈，再次行DSA造影示出血征象，以明膠海綿顆粒（0.5mm×0.5mm）及明膠海綿條（2.0mm×0.5mm）行栓塞術(shù)，栓塞完畢后再次造影示栓塞滿意。

1.3術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對穿刺部位進(jìn)行加壓包扎8h，制動24h，同時定時監(jiān)測雙足背動脈搏動及下肢皮膚的溫度、顏色及觸覺等改變，留置尿管24h。繼續(xù)應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，輸血糾正貧血等治療。觀察患者的生命體征、陰道流血、子宮復(fù)舊、凝血功能等情況。

2　結(jié)果

2.1臨床療效 14例患者中有1例患者因瘢痕部位胎盤植入穿透漿膜層，介入手術(shù)后1h出血增多遂行全子宮切除術(shù)，其余13例均栓塞成功，休克患者血壓均有不同程度的回升。經(jīng)栓塞治療后13例患者均挽救了生命，保留了子宮。手術(shù)時間25～85 min，平均（48.21±17.50）min。輸血量800～3700ml，平均2157.14ml。6例患者因失血性休克予凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等糾正凝血功能障礙。栓塞后患者陰道流血明顯減少，僅有少量血性分泌物，2例胎盤滯留患者介入手術(shù)后即行鉗刮術(shù)，成功清除剩余胎盤；1例部分性胎盤植入患者手術(shù)后7d經(jīng)B超下清宮術(shù)清除，3例患者βHCG定量在手術(shù)后1個月恢復(fù)正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。所有患者術(shù)后均無再次出血，住院時間4～14d，平均（8.21±2.99）d。術(shù)后子宮復(fù)舊好，未再出現(xiàn)異常的陰道流血，均恢復(fù)正常月經(jīng)，檢測排卵正常。

2.2不良反應(yīng) 疼痛是最常見的并發(fā)癥，7例患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，包括子宮部位和臀部的疼痛，輕重不等均能耐受，未予特殊處理，休息3～5d后均自行緩解。術(shù)后3例伴有單側(cè)下肢麻木、乏力、疼痛，皮膚溫度及足背動脈搏動均正常，未予特殊處理，經(jīng)休息7～12d逐漸好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后出現(xiàn)惡心，6例低熱（37.8℃～38.2℃），考慮為介入治療所致壞死物質(zhì)吸收引起，經(jīng)物理治療后好轉(zhuǎn)，1例髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后失敗行全子宮切除術(shù)的患者術(shù)后合并肺部感染，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

2.3實驗室檢查 纖維蛋白原8例異常，凝血酶原時間（PT）異常6例，凝血酶時間（TT）異常4例，凝血活酶時間（APTT）異常8例，血漿D二聚體異常6例，3P試驗陽性2例。

3　討論

以往對難治性產(chǎn)后出血患者，為挽救生命常需行子宮切除術(shù)，手術(shù)切除意味著生育功能的永久喪失，且勢必影響卵巢血供，易引起卵巢功能的早衰和內(nèi)分泌功能失調(diào)，影響婦女的身心健康。1979年學(xué)者［3］首次將血管介入療法（TAE）用于產(chǎn)后出血的治療，開創(chuàng)了一種處理產(chǎn)后出血的新技術(shù)。此后國內(nèi)不少文獻(xiàn)報道采用子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血。本組病例發(fā)現(xiàn)14例患者中僅1例因胎盤植入剖宮產(chǎn)切口穿透出漿膜面而行子宮切除外，其余13例患者均得到良好的止血效果，成功保留了子宮，并均恢復(fù)正常月經(jīng)，可見TAE治療難治性產(chǎn)后出血療效確切。

介入治療的原理是通過血管造影，可準(zhǔn)確了解盆腔動脈出血部位和出血情況，針對性地栓塞動脈末梢至主干，將出血動脈近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)分支同時栓塞，阻斷分支供血，達(dá)到迅速止血效果，主要出血常于1h內(nèi)得到控制［4］。本組病例介入手術(shù)時間25～85min，平均48.21min。栓塞劑一般采用明膠海綿［5］，只栓塞到微小動脈而不損傷毛細(xì)血管床，子宮、膀胱等盆腔臟器可通過交通支獲得小部分血供，不至于出現(xiàn)壞死。栓塞劑在7～21d內(nèi)被組織血管所吸收，約1個月后血管再通，而此時出血血管因血栓形成而修復(fù)，且子宮收縮力得到恢復(fù)而不再出血。有學(xué)者［6］對31例產(chǎn)后出血應(yīng)用子宮動脈栓塞治療的患者隨訪3～6年，發(fā)現(xiàn)所有患者均恢復(fù)月經(jīng)，并有7例患者再次正常妊娠，因此認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)不影響患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)和生育功能。本組13例患者術(shù)后隨訪均恢復(fù)正常月經(jīng)，激素水平均未受影響。文獻(xiàn)顯示運用介入技術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的成功率為90%～97%［7］，明顯高于盆腔內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等其他療法，本資料成功率為92.87%。TAE是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法。

1 黃瑾， 顧美皎， 方玲， 等. 難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2004， 20（6）： 343～345.

2 樂杰， 主編. 婦產(chǎn)科學(xué). 第七版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008. 205.

3 Brown BJ， Heaston DK， Poulson Am， et al. Uncontrollable postpartum bleeding： a new app roach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstetrics Gynecology， 1979， 54（2）： 361～365.

4 樊巖巖.難治性產(chǎn)后出血的介入治療臨床價值. 中國實用醫(yī)藥， 2009，4（2）： 113～114.

5 陳春林. 產(chǎn)后出血動脈栓塞臨床療效和評價. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2009， 25（2）： 104～106.

6 Descargues G， Mauger TF， Douvrin F， et al. Menses， fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Human Reproduction， 2004， 19（2）： 339～343.

7 陳春林，劉萍.血管性介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志， 2004， 39（2）： 138～141.

215200 南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院