岳茂興 周培根 李瑛 卞曉星 徐冰心 尹進南 司少艷 李建中

2014年8月2日昆山中榮金屬制品有限公司拋光二車間發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。2015年8月12日天津港危險品倉庫特大爆炸事故，造成重大人員傷亡及財產(chǎn)損失，也暴露出我國在危險化學品事故現(xiàn)場處理方面的不足。危險化學品事故具有突發(fā)性、群體性、快速性和高度致命性的特點，且其危害極大、作用時間長、帶來的心理恐怖大[1]，所以迫切需要我們認真研究及正確應(yīng)對。筆者多次赴現(xiàn)場搶救危險化學品事故傷員，筆者對危險化學品事故現(xiàn)場救援的體會進行總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

一、危險化學品事故定義及概述

危險化學品事故就是指由危險化學品造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染等。其主要是指：(1)危險化學品發(fā)生了意外的、人們不希望的變化，包括化學變化、物理變化以及與人身作用的生物化學變化和生物物理變化等。(2)危險化學品的變化造成了人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境破壞等事故后果。事故最常見的模式是發(fā)生泄漏而導致的火災、爆炸、中毒事故。這類事故的后果往往非常嚴重。危險化學品事故的特點有突發(fā)性、群體性、緊迫性、復雜性、快速性和高度致命性的特點，他作用時間長，并且所造成危害極大，給民眾帶來的心理恐怖大，遠期效應(yīng)明顯，在瞬間即可能出現(xiàn)大批化學中毒等傷員，處理困難[2]。快速的現(xiàn)場應(yīng)急處置與正確的醫(yī)學救援十分重要。

二、危險化學品事故的現(xiàn)場救治

(一)現(xiàn)場急救

1.現(xiàn)場救治的原則：先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡快脫離事故現(xiàn)場，先分類再后送，醫(yī)護人員以救為主，其他人員以搶為主，以免延誤搶救時機。采取“一戴、二隔、三救出”的急救措施，“一戴”即施救者應(yīng)首先做好自身應(yīng)急防護，“二隔”即做好自身防護的施救者應(yīng)盡快隔絕毒氣繼續(xù)被中毒者吸入，“三救出”即搶救人員在“一戴、二隔”的基礎(chǔ)上，爭分奪秒地將中毒者移離出毒源區(qū)：進一步作醫(yī)療救護。一般以2名施救人員搶救一名中毒者為宜，可縮短救出時間[3]。

2.現(xiàn)場應(yīng)急處置的主要內(nèi)容：(1)創(chuàng)建一條安全有效的綠色搶救通道。(2)切斷(控制) 危險化學品事故源。(3)控制污染區(qū)：通過檢測確定污染區(qū)邊界，做出明顯標志，制止人員和車輛進入，對周圍交通實行管制。(4)搶救中毒人員：將中毒人員撤離至安全區(qū)，進行搶救，送至醫(yī)院緊急治療。(5)檢測確定有毒有害化學物質(zhì)的性質(zhì)及危害程度：掌握毒物擴散情況。(6)組織受染區(qū)居民防護或撤離：指導受染區(qū)居民進行自我防護，必要時組織群眾撤離。(7)對受染區(qū)實施洗消：根據(jù)有毒有害化學物質(zhì)理化性質(zhì)和受染情況實施洗消。(8)尋找并處理各處的動物尸體：防止腐爛危害環(huán)境。(9)做好通信、物資、氣象、交通、防護保障。(10)搶救小組所有人員都應(yīng)根據(jù)毒情穿戴相應(yīng)的防護器材，并嚴守防護紀律?；驹瓌t是：預有準備，快速反應(yīng)、立體救護，建立體系；統(tǒng)一指揮，密切協(xié)同；集中力量，保障重點；科學救治，技術(shù)救援。

3.脫離現(xiàn)場，終止化學物質(zhì)對機體的繼續(xù)損害：應(yīng)立即迅速脫離受傷環(huán)境，而不能盲目求快不予處理即送往醫(yī)院。當化學物質(zhì)接觸皮膚后，其致傷作用與這些化學物質(zhì)的濃度、作用時間有關(guān)。一般來說，濃度越高、時間越長，對機體的損害越重。故受傷后應(yīng)立即脫去被化學物質(zhì)浸漬的衣服，用大量清水沖洗創(chuàng)面及其周圍的正常皮膚。其目的：一是稀釋，二是機械沖洗，將化學物質(zhì)從創(chuàng)面和粘膜上沖洗干凈，沖洗時可能產(chǎn)生一定的熱量，但由于持續(xù)沖洗，可使熱量迅速消散。沖洗用水要多，時間要夠長。一般清水(自來水、井水和河水等)均可使用。沖洗持續(xù)時間一般要求在1 h以上，尤其在堿燒傷時，沖洗時間過短很難奏效。如果同時有火焰燒傷，沖洗尚有冷療的作用。當然有些化學致傷物質(zhì)并不溶于水，但沖洗的機械作用，可將其創(chuàng)面清除干凈。如生石灰燒傷時，應(yīng)先將石灰去除再用大量清水沖洗，以免遇水后石灰生熱，加深創(chuàng)面損害。大面積燒傷應(yīng)注意保暖，因此要求沖洗的水溫以40℃左右為宜，應(yīng)持續(xù)沖洗后包裹創(chuàng)面，迅速送往?？漆t(yī)院治療。

4.皮膚染毒的急救：(1)迅速、及時洗消是關(guān)鍵。(2)加特效抗毒藥的快速應(yīng)用：對化學中毒和燒傷的關(guān)鍵性治療為特效抗毒藥及抗休克藥物的應(yīng)用，原則是早期、足量、盡快達到治療的有效量，注意防止副作用。莨菪堿類藥物(0.33 mg·kg-1·d-1)聯(lián)用地塞米松(0.33 mg·kg-1·d-1)沖擊療法對大部分化學中毒和燒傷有較好效果。高鐵血紅蛋白血癥時，可給予1%美藍5 mL+維生素C 2 g加入5%葡萄糖液20 mL中靜脈緩緩注入；早期也可用強的松、氫化可的松或地塞米松減輕溶血反應(yīng)。有些毒物迄今尚無特效解毒藥物，在發(fā)生中毒時，應(yīng)使毒物盡快排出體外，以減少其危害。一般可靜脈補液以及給予利尿劑，以加速排尿。氰化物、苯胺或硝基苯等中毒所引起的嚴重高鐵血紅蛋白血癥，除給氧外，可酌情輸注適量新鮮全血，以改善缺氧狀態(tài)。

5.頭面部燒傷時的急救清洗：(1)沖洗，動作要輕柔，如有條件可用鹽水沖洗，否則一般清水亦可。如發(fā)現(xiàn)眼瞼痙攣、流淚、結(jié)膜充血、角膜上皮損傷及前房混濁等，應(yīng)立即用0.9%氯化鈉鹽水或蒸餾水沖洗，持續(xù)時間在半小時以上。(2)堿燒傷再用3%硼酸液沖洗，酸燒傷用2%碳酸氫鈉液沖洗。再用2%熒光素染色檢查角膜損傷情況，輕者呈黃綠色，重者呈瓷白色。為防止虹膜睫狀體炎，可滴入1%阿托品液擴瞳，每日3～4次，用0.25%氯霉素液，1%慶大霉素液或1%多粘霉素液滴眼，以及涂0.5%金霉素眼膏等以預防繼發(fā)感染。還可用醋酸可的松眼膏以減輕眼部的炎癥反應(yīng)。局部不必用眼罩或紗布包扎，但應(yīng)用單層油紗布覆蓋以保護裸露的角膜，防止干燥所致?lián)p害。石灰等溶解時產(chǎn)熱的化學燒傷時，在清洗前應(yīng)將石灰去除，以免遇水后石灰生熱，使創(chuàng)面損傷加深。

6.迅速搶救生命：在搶救化學燒傷的同時，尤其要注意的是檢查有無直接威脅生命的復合傷或多發(fā)傷存在。如窒息、心跳呼吸驟停、腦外傷、骨折或氣胸等，若有則應(yīng)按外傷急救原則作相應(yīng)的緊急處理。

7.早期預防肺水腫的發(fā)生：應(yīng)立即離開煙霧環(huán)境，置于安靜通風涼爽處，解開衣領(lǐng)、褲帶，適當保溫。對其他毒物也應(yīng)采取有效的防護措施。

8.保護創(chuàng)面：創(chuàng)面要用清潔的被單或衣服簡單包扎，盡量不弄破水泡，保護表皮。嚴重燒傷者不需要涂抹任何藥粉、藥水和藥膏，以免給入院后的診治造成困難。眼部燒傷時可用等滲鹽水(0.9%)沖洗，用棉簽拭除異物，涂抗生素眼膏或滴消炎眼藥水。

9.鎮(zhèn)靜止痛抗休克：燒傷患者都有不同程度的疼痛和煩燥不安，應(yīng)給予口服安定鎮(zhèn)靜劑(如利眠寧、安定等),傷員若出現(xiàn)脫水及早期休克癥狀，如能口服，可給淡鹽水少量多次飲用，不要飲用白開水和糖水。超過40%的大面積燒傷傷員，進食后易嘔吐，加上吞咽氣體易致腹脹，因此傷后24 h內(nèi)必須禁食，傷員口渴不止時，可給少量水滋潤口咽,注意保暖。

10.對癥治療：(1)對昏迷者，碳氧血紅蛋白>40%，給予高壓氧治療。(2)防止發(fā)生聲門痙攣和喉頭水腫，可用2%碳酸氫鈉溶液，異丙腎或麻黃素霧化吸入,必要時氣管插管或切開。(3)根據(jù)血壓，尿量和血液動力學、補充液體，減少肺水腫發(fā)生。發(fā)生肺水腫給予相應(yīng)治療如吸氧、抗泡沫治療，進行性缺氧需持續(xù)氣道正壓、呼氣未正壓、氧療或用呼吸器配合氧療。(4) 超聲霧化吸入，使痰易于咳出減少感染。劇咳可適量吸入酒精或乙醚。支氣管痙攣喘息可靜注氨茶堿或吸入舒喘靈。(5)防治并發(fā)癥，約 15%的煙霧吸入中毒傷員有并發(fā)癥，特別是肺部感染等。

(二)傷員運送

傷員運送是將傷員經(jīng)過現(xiàn)場初步處理后送到醫(yī)療技術(shù)條件較好的醫(yī)院的過程。搬運傷員時要根據(jù)具體情況選擇合適的搬運方法和搬運工具。后送傷員：首批進入現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對化學中毒與燒傷傷員即時做出分類，掌握后送指征，做好后送前醫(yī)療處置，指定后送，使傷員在最短時間內(nèi)能獲得必要治療。而且在后送途中要保證對危重傷員進行不間斷地搶救和復蘇。

(三)急性化學性肺水腫的處理

主要的處理措施包括：對危險化學品中毒關(guān)鍵性治療為特效抗毒藥的應(yīng)用，原則是早期、足量、盡快達到治療的有效量，注意防止副作用。莨菪堿類藥物聯(lián)用地塞米松沖擊療法對大部分危險化學品中毒有較好效果。高鐵血紅蛋白血癥時，可給予1%美藍5 mL+維生素C 2 g加入5%等滲鹽水20 mL中靜脈緩緩注入；早期也可用強的松、氫化可的松或地塞米松減輕溶血反應(yīng)。維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法治療急性化學性肺水腫有較好療效。

1.臥床休息：疑有肺損傷的患者都應(yīng)臥床休息，以減輕心肺負擔，防止肺出血加重。

2.保持呼吸道通暢：有呼吸困難者應(yīng)保持半臥位，氣管和支氣管有分泌物時，應(yīng)及時吸出；如有呼吸道燒傷、嚴重上呼吸道阻塞或有窒息危險時，應(yīng)早做氣管切開術(shù)。

3.氧療：間斷高流量(3～5 L/min)吸氧，同時濕化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油霧化劑消泡，每次1～3 min，30 min/次。

4. 解除支氣管痙攣：用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素或0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑，每次吸數(shù)分鐘，直至癥狀改善為止；也可用支氣管擴張藥氨茶鹼0.25～0.50 g加入50%等滲鹽水20 mL中，由靜脈緩慢注入。

5.機械輔助呼吸：如氧療不能糾正氧分壓的降低，全身缺氧情況也未見改善，則需采取機械輔助呼吸。一般可采用間歇正壓呼吸(IPPB)，以提高有效肺泡通氣量，減少生理死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分壓達到10.7 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)，可考慮改用持續(xù)正壓呼吸(CPPB)。但一般認為沖擊傷伴有氣栓存在者，則應(yīng)禁止使用，如治療過程中出現(xiàn)氣栓時，也應(yīng)立即停用。有人推薦用高頻通氣療法，因為其提供的潮氣量和氣道壓力都較低，可選用于空氣栓塞的患者，并能減少氣栓的危險性。

6.脫水：通常用速尿20 mg，每天1～2次，連續(xù)使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。

7.增強心肌收縮力：心率快者用0.2～0.4 mg西地藍靜推，出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象時可用毒毛旋花子苷K 0.13～0.25 mg于25%葡萄糖溶液20 mL中緩慢靜滴。

8.維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法[4-7]：確有利尿、解毒、抗氧化、減少滲出、促進機體酶代謝、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能的功效,治療化學性肺水腫很有效。用法：20AA復方氨基酸 (豐諾安)聯(lián)用維生素B6的新療法處方[3]：(1)重癥患者：0.9% NS 250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g，2次/d靜滴，20AA復方氨基酸500 mL/d，靜滴，1次/d；連續(xù)使用直致病情控制。(2)中度患者：20AA復方氨基酸500 mL/d，靜滴，1次/d；0.9% NS 250 mL +維生素B65 g+維生素C 2 g, 1次/d靜滴，連續(xù)使用直致病情控制。(3)輕度患者：20AA復方氨基酸500 mL/d，靜滴，1次/d；0.9%NS250m L+維生素B63 g/次+維生素C 2 g ，1次/d，靜滴，連續(xù)使用直至病情控制。

9．對癥治療和支持療法：對癥治療和支持療法是燒沖復合傷救治的一個重要方面，其基本的原則包括：(1)密切觀察傷情變化，特別是爆炸沖擊傷引起的動脈氣體栓塞，遲發(fā)性胃腸道穿孔等。(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，及時糾正低氧血癥。(3)臟器功能支持，預防器官功能障礙的發(fā)生，如充分有效的復蘇，清除和引流感染灶以及循環(huán)、呼吸和代謝的支持等。(4)適時適量補充血漿或白蛋白等。(5)有效控制抽搐與驚厥，當給予維生素B6仍不能止痙時，可肌注苯巴比妥鈉0.2 g。(6)抗氧化劑的應(yīng)用，如維生素C、維生素E、谷脫甘肽類脂酸或?；撬釂为毣蚵?lián)合應(yīng)用，有助于減輕氮氧化物引起的肺效應(yīng)。(7)免疫調(diào)理，如給予人參皂甙、黃芪多醣、人工重組胸腺肽、IFN-(等，以增強機體的免疫功能，積極促進機體的修復和愈合等。

三﹑特別注意危險化學品事故給公眾造成心理的危害程度

突發(fā)危險化學品事故的強烈刺激使部分人精神難以適應(yīng)，據(jù)統(tǒng)計約有3/4的人出現(xiàn)輕重不同的所謂恐怖綜合征。有時失去常態(tài)，表現(xiàn)有恐懼感，很容易輕信謠言等，突發(fā)危險化學品事故給傷員造成的精神創(chuàng)傷是明顯的，要特別注意公眾的心理危害程度并立即采取正確的應(yīng)對策略。

四﹑現(xiàn)場急救注意事項

(一)染毒區(qū)人員撤離現(xiàn)場的注意事項

1．做好防護再撤離。染毒區(qū)人員撤離前應(yīng)自行或相互幫助戴好防毒面罩或者用濕毛巾捂住口鼻，同時穿好防毒衣或雨衣把暴露的皮膚保護起來免受損害。

2．迅速判明上風方向。撤離現(xiàn)場的人員應(yīng)迅速判明風向，利用旗幟、樹枝、手帕來辨明風向。

3．防止繼發(fā)傷害。染毒區(qū)人員應(yīng)盡可能利用交通工具撤離現(xiàn)場。

4．應(yīng)在安全區(qū)域?qū)嵤┘本取?/p>

(二)現(xiàn)場急救時正確地對病傷員進行沖洗、包扎、復位、固定、搬運及其他相應(yīng)處理可以大大地降低傷殘率。減輕痛苦：通過一般及特殊的救護達到安定傷員情緒，減輕傷員痛苦的目的。

(三)做好自身防護，實行分工合作，做到任務(wù)到人，職責明確，團結(jié)協(xié)作。

(四)現(xiàn)場急救處理程序要有預案。

(五)處理污染物，要注意對傷員污染衣物的處理，防止發(fā)生繼發(fā)性損害。

(六)注意保護好傷員的眼睛，切記不要遺留對眼睛的檢查和處理。

(七)危險化學品事故現(xiàn)場急救是一項復雜的工作，醫(yī)務(wù)人員要掌握一定的醫(yī)療急救技術(shù)外，還需要懂得危險化學品的理化特性和毒性特點，懂得防護知識。

1 岳茂興. 危險化學品事故急救[M]. 北京：化學工業(yè)出版社, 2005：251-323.

2 岳茂興. 災害事故現(xiàn)場急救[M]. 北京：化學工業(yè)出版社，2006：169-238.

3 岳茂興，張 堅，劉志國，等.化學物質(zhì)爆炸致化學和沖擊復合傷的損傷特點及緊急救治[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(8)：515-517.

4 岳茂興，夏錫儀，李 瑛，等.豐諾安聯(lián)用大劑量B6新療法救治嚴重創(chuàng)傷后凝血病大出血患者的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學雜志，2013,25(5)：310.

5 萬紅貴，岳茂興，夏錫儀，等.L-鳥氨酸復方氨基酸制劑聯(lián)用大劑量維生素B6搶救大出血頻死患者的機制研究[M/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急, 2013：9-11.

6 岳茂興，周培根，梁華平，等.創(chuàng)傷性凝血功能障礙的早期診斷和20AA復方氨基酸聯(lián)用大劑量B6新療法應(yīng)用[J].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志, 2015,1(1)：4-7.

7 楚鷹，劉政，鄭旭文，等.20AA復方氨基酸聯(lián)用大劑量維生素B6新療法治療創(chuàng)傷凝血障礙的實驗研究[J].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志, 2015,1(2)：88-89.