林小鴻 吳滿輝 蔣龍?jiān)?/p>

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，人群患病率高達(dá)0.77%，患病率與年齡呈正相關(guān)[1]。房顫最危險、最致命的并發(fā)癥是血栓栓塞，他是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，而四肢血栓栓塞也常有報(bào)道[2]，但并發(fā)急性腸系膜動脈栓塞則鮮有報(bào)道。急性腸系膜動脈栓塞(acute mesenteric arterial embolism,AMAE)是一種少見的外科急腹癥，具有發(fā)病急，進(jìn)展快，誤診率和死亡率高等特點(diǎn)。隨著人口老年化和影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，AMAE的發(fā)病率有上升的趨勢。本研究對2005年1月至2015年1月入住中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的非瓣膜病心房顫動AMAE患者進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、發(fā)病特點(diǎn)等，以指導(dǎo)臨床診斷和治療。

資料與方法

一、一般資料

選擇2005年1月至2015年1月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治的非瓣膜病心房顫動患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，持續(xù)時間超過30 s的房顫，同時經(jīng)臨床和超聲心動圖排除風(fēng)濕性心臟病。所有住院患者僅有36例診斷為AMAE，男女比率為1.57∶1；年齡23～80歲，平均(60.7±15.3)歲。AMAE診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下條件之一：(1)剖腹探查、病理或尸檢證實(shí)腸系膜動脈內(nèi)栓塞；(2)腹腔血管造影顯示腸系膜動脈主干或其分支分流中斷；(3)腹部CTA或MRA顯示腸系膜動脈主干或其分支分流明顯狹窄。

二、方法

回顧性分析患者的性別、年齡、職業(yè)、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、尿毒癥、心瓣膜病、外周血栓病史等)、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括WBC、血漿D-二聚體等)，影像學(xué)表現(xiàn)，治療及預(yù)后。

11例非瓣膜病心房顫動并發(fā)AMAE患者均起病急驟，病情進(jìn)展迅速。常見癥狀：腹痛11例占100%、嘔吐5例占45.5%、腹脹3例占27.3%、血便1例占0.91%。幾乎所有患者以腹痛為首發(fā)癥狀來診，且多為持續(xù)性劇烈疼痛，而初期(12 h內(nèi))腹部體征不明顯，后期部分患者可出現(xiàn)腹部膨隆，腹膜刺激征，腸鳴音減弱。病死患者均為院內(nèi)死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

近10年有12 685例非瓣膜病心房顫動患者入選，其中11例患者發(fā)生AMAE(0.09%)，合并心房顫動11例(30.6%)，高血壓7例(19.4%)，冠心病6例(16.7%)，糖尿病10例(27.8%)，尿毒癥4例(11.1%)。所有患者3個月內(nèi)未服用過抗凝藥物。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

11例患者白細(xì)胞明顯升高(12×109/L)，血漿D-二聚體在24 h內(nèi)均正常，超過24 h有4例患者明顯升高，這4例患者均有不同程度腸壞死。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

10例患者行腹部CTA檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜動脈狹窄，提示栓塞可能。2例行腹腔血管造影顯示腸系膜動脈主干或其分支分流中斷。

四、誤診情況

7例患者初診時誤診，其中2例被診斷為腸梗阻，3例診斷為急性胃腸炎，2例診斷為急性闌尾炎，患者經(jīng)解痙、抗感染等治療未見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)再次出現(xiàn)劇烈腹痛。后經(jīng)腹部CTA檢查或剖腹探查確診AMAE。

五、治療和預(yù)后

8例患者行剖腹探查，其中6例出現(xiàn)廣泛腸壞死，行壞死腸管切除并行Ⅰ期腸吻合術(shù)。治療后2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸缺血，未見明顯腸壞死，1例術(shù)后因并發(fā)癥死亡。3例患者拒絕手術(shù)，有2例院內(nèi)死亡，1例自動出院?？偹劳雎蕿?7.3%，手術(shù)患者死亡率為12.5%，保守治療患者死亡率為66.7%。

討 論

左心房是房顫患者血栓形成常見的部位，栓子大小可達(dá)數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。房顫的重要并發(fā)癥是血栓栓塞，左心房血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞和外周動脈栓塞。近年研究表明，非瓣膜病房顫患者腦栓塞的發(fā)病率比普通人高5～6倍，達(dá)27.8%，而外周動脈栓塞率為0.4%～1.1%，其中AMAE占0.09%～0.14%，死亡率高達(dá)37.5%～70.0%[3-4]。本研究中AMAE占非瓣膜病房顫患者的0.09%,平均死亡率達(dá)27.3%，如果不及時手術(shù)，死亡率高達(dá)66.7%，與文獻(xiàn)相符。

AMAE是一種少見的外科急腹癥，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險，而且誤診率高。本研究發(fā)現(xiàn)患者早期出現(xiàn)腹痛，多為持續(xù)劇烈腹痛，但早期體征不明顯，后期體征也與腸壞死有關(guān)，在行腹部CTA或剖腹探查前，誤診率極高。有研究發(fā)現(xiàn)，CTA對MAE的敏感性和特異性可達(dá)100%和85.3%，診斷的早期直接征象為腸系膜動脈血管中斷，遠(yuǎn)端梳狀或毛刷狀密集血管消失和腸段強(qiáng)化減弱，間接征象為腸腔擴(kuò)張及積液，且這些征象具有一定的動態(tài)演化規(guī)律[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，有30.6%AMAE患者合并心房顫動，27.8%患者合并糖尿病，而且這類患者近期均未規(guī)律服藥抗凝藥物。因此，對合并有房顫或糖尿病，且近期未規(guī)律服用抗凝藥物的的腹痛患者應(yīng)該提高警惕，盡早行腹部CTA檢查。

有文獻(xiàn)報(bào)道D-二聚體對診斷急性缺血性腸病有意義，認(rèn)為陰性結(jié)果對排除腸系膜血栓性疾病更有價值[6]。但本研究發(fā)現(xiàn)，AMAE患者早期D-二聚體均無明顯升高，后期出現(xiàn)腸壞死才出現(xiàn)升高，與文獻(xiàn)不符。D-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)，特異性不高。以往研究人群包括缺血性結(jié)腸炎、腸系膜動靜脈栓塞和血栓形成等，且樣本量小，影響因素較多。本研究只納入AMAE的非瓣膜病房顫患者，考慮栓子多為心房陳舊血栓，故D-二聚體早期沒有反應(yīng)。所以，D-二聚體陰性不能排除AMAE，而應(yīng)該進(jìn)一步行CTA明確診斷。

綜上所述，正規(guī)服用抗凝藥物是降低房顫患者AMAE發(fā)病率的有效手段，及早明確診斷是降低AMAE患者死亡率的關(guān)鍵，CTA是有效的診斷手段。一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

1 Lim HS，Willoughby SR，Schultz C，et al.Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans: impact of rate and rhythm[J].Am Coll Cardiol，2013，61(8)：852-860.

2 楊東.多層螺旋CT 血管成像在急性腸系膜動脈栓塞疾病診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(12)：1900-1903.

3 常三帥，常棟，邱接，等.非瓣膜病心房顫動患者發(fā)生外周動脈栓塞的單中心病例對照研究[J].中華心血管病雜志，2014(7)：577-581.

4 Menke J，Lüthje L，Kastrup A，et al.Thromboembolism in atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol，2010，105(4)：502-510.

5 強(qiáng)金偉，李若坤，馮曉源，等.采用多排螺旋CT評價腸系膜動脈栓塞致急性腸缺血的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(2)：151-155.

6 盧向東，張志廣.血漿D-二聚體檢測對缺血性腸病鑒別診斷價值的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(8)：433-434.