冒海春 沈君華 陳建榮

我們面臨著一個比歷史上任何時期都更為頻繁、廣闊、更新的“災(zāi)害譜”，地震、海嘯、洪水、臺風(fēng)、礦難、井噴、車禍、塌方、新發(fā)生的傳染病、核生化泄漏中毒，以及形形色色恐怖襲擊活動的陰霾時在籠罩[1]。國際上經(jīng)歷了2001年“9·11”恐怖襲擊事件，2004年的印度洋海嘯和2011年福島核泄漏事件。國內(nèi)經(jīng)歷了2003年的“SARS”流行，2008年汶川地震和2014年上海外灘踩踏事件。作為世界上自然災(zāi)害最為嚴(yán)重的國家之一，我國現(xiàn)又處在經(jīng)濟、城市化進程高速發(fā)展階段。當(dāng)今的城鄉(xiāng)社區(qū)，人口密集，高樓大廈、繁華交通，地下管道、縱橫交叉[1]，高度依賴供應(yīng)與保障，危機管理和應(yīng)急能力在國家治理體系中具有越來越重要的地位。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展進入新常態(tài)，建設(shè)更加高效的應(yīng)急救援體系，提高應(yīng)急管理的科學(xué)化水平，已成為擺在我們面前的一項緊迫而又現(xiàn)實的課題。

一、概念與定義

客觀條件的突變給人類社會造成人員傷亡、財產(chǎn)損失，生態(tài)破壞的現(xiàn)象為災(zāi)害。根據(jù)2007年底施行的《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》，突發(fā)事件分為自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件4類，災(zāi)害也可參照這種方法分類。比較大或重大的災(zāi)害，便對社會構(gòu)成了災(zāi)難[2]。據(jù)《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》，各類突發(fā)公共事件按照其性質(zhì)、嚴(yán)重程度、可控性和影響范圍等因素，一般分為4級：Ⅰ級(特別重大事件)、Ⅱ級(重大事件)、Ⅲ級(較大事件)和Ⅳ級(一般事件)。從社會學(xué)和傳播學(xué)的角度看，突發(fā)公共事件具備突發(fā)性和難以預(yù)見性、兩面性(破壞性和機遇性)、聚眾性、緊迫性及呈現(xiàn)多渠道傳播等共同特征[3]。

災(zāi)害醫(yī)學(xué)是研究在各種自然災(zāi)害和人為事故所造成的災(zāi)害性損傷條件下實施緊急醫(yī)學(xué)救治、疾病防治和衛(wèi)生保障的一門科學(xué)，其發(fā)展水平直接關(guān)系到國家的發(fā)展、社會的進步，更關(guān)系到每一個人的生命安全。震驚全球的美國“9·11”事件，以及2003年爆發(fā)“SARS”以來，我國在應(yīng)急救援的體制、機制、法制和應(yīng)急預(yù)案即“一案三制”[4]建設(shè)上取得了顯著的進步，扎實開展了防范、應(yīng)對突發(fā)事件的思想、預(yù)案、機制和資源準(zhǔn)備工作，公共安全社會心理干預(yù)體系逐步健全，應(yīng)急能力得到提升。

二、特點

1.重大災(zāi)害的顯著特點是突發(fā)性強，涉及面廣，災(zāi)區(qū)秩序混亂，大量傷員瞬間發(fā)生，且傷情復(fù)雜、傷勢重。如2011年溫州動車追尾脫軌事件、2014年昆明火車站暴恐事件、2015年波及西藏自治區(qū)的尼泊爾強震等。由于特有的地質(zhì)構(gòu)造條件和自然地理環(huán)境，尚處于社會轉(zhuǎn)型期的我國各種重大自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，各種重大事故災(zāi)難時有發(fā)生，突發(fā)公共衛(wèi)生事件形勢嚴(yán)峻，影響社會穩(wěn)定因素依然存在。因此，全社會需秉承“安而不忘危、治而不忘亂”的憂患意識和整體聯(lián)動的現(xiàn)代大救援的理念。

2.醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備是災(zāi)害救援的重要環(huán)節(jié)。作為社會整個應(yīng)急系統(tǒng)中重要的鏈接部分，醫(yī)院承擔(dān)著災(zāi)害救援和早期預(yù)警、控制(傳染病)傳播等多重任務(wù)，須快速反應(yīng)、有效處置，來挽救生命、減輕傷殘。醫(yī)院應(yīng)急管理體系主要包括應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案、分級動員機制、綜合性專業(yè)救援隊伍、高效暢通的應(yīng)急通訊信息系統(tǒng)、后期處置及效果評價機制[5]。急診科是急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院急癥診療的首診場所，在災(zāi)難救援中承擔(dān)著預(yù)警、預(yù)檢、搶救、分流等重要職能，是醫(yī)院應(yīng)急水平的重要體現(xiàn)。

3.醫(yī)院應(yīng)急管理不但要關(guān)注危害需求還要關(guān)注反應(yīng)需求。前者指災(zāi)害事件本身所形成的、需要醫(yī)院加以應(yīng)對的需求。后者是指醫(yī)院在組織開展應(yīng)急反應(yīng)行動的過程中所產(chǎn)生的需求，例如：應(yīng)急狀態(tài)下的信息收集、決策、指揮、協(xié)調(diào)等。單純地應(yīng)對危害需求，往往會事倍功半[6]。而關(guān)注反應(yīng)需求，建立科學(xué)、有效的應(yīng)對機制則會提高醫(yī)院整體應(yīng)急反應(yīng)的效率。

三、體會

隨著南通城市、社會的發(fā)展與進步，對衛(wèi)生應(yīng)急提出更高、更迫切的要求。作為衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，我院一直高度重視醫(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)。近年來，我院先后參與2002年南京湯山特大投毒案、5·12汶川地震和8·2昆山金屬制品廠爆炸事故(批量)轉(zhuǎn)運至南通傷病員的成功救治工作，并在歷次傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治中經(jīng)受磨煉，受到上級衛(wèi)生行政部門和社會的充分肯定，筆者亦積累了一點心得體會。

1.除了解各種災(zāi)害事件的共性特征外，一定要知曉本地區(qū)常見突發(fā)公共事件(疾病)譜，以及季節(jié)(氣候、節(jié)日)特點。本地區(qū)要高度防范：(1)慘烈交通事故。(2)爆炸、火災(zāi)(工礦企業(yè)、居民區(qū)煤氣管道)、電擊。(3)氣體中毒(如職業(yè)性、非職業(yè)性CO中毒)。(4)治安事件(暴恐、投毒、傷害事件、騷亂等)。(5)集體食物中毒(企業(yè)、學(xué)校)。(6)工地坍塌、人群踩踏、重大電梯事故。(7)禽流感、SARS、豬鏈球菌感染、中暑。(8)本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的突發(fā)停電、惡性傷醫(yī)事件等。(9)空難、火車脫軌事故、沉船。(10)地鐵、隧道事故等。

2.面對所發(fā)生的具體成批傷亡事件，按其病種的?？菩?，有針對性地動員醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急力量支援(如：交通事故、爆炸、暴恐事件主要動員手術(shù)科室，中毒事件主要動員非手術(shù)科室，但群體踩踏事件、客機墜河空難救援則需兼顧動員內(nèi)、外科及兒科)，同時盡早通知高壓氧科、麻醉科、各類型ICU或輸血科、介入科等掌握有?？萍本忍厥庵委熓侄蔚目剖摇９矆鏊l(fā)生的突發(fā)事件要考慮到有無兒童、孕婦、外賓等特殊人群，有無傳染性，放射性物質(zhì)泄露。

3.針對不同突發(fā)公共事件，結(jié)合醫(yī)院實際，力求在急診室對聚集的傷病員實現(xiàn)快速、有效的分流。醫(yī)院組織災(zāi)害事件緊急救援工作時，應(yīng)注意傷病員信息流的流向問題，梳理好傷員信息流，在信息系統(tǒng)中宏觀了解到人力流、運力流、傷員流、物資流的實時狀態(tài)[7]，從而進一步指導(dǎo)醫(yī)師的分配、運力的使用和藥物的分派。

4.從細節(jié)入手，有預(yù)見地疏導(dǎo)好醫(yī)院急救綠色通道上的每個可能“卡殼”的節(jié)點，確保各項急救措施準(zhǔn)確、順暢、安全，批量傷員院內(nèi)“急診科-手術(shù)-ICU-?？啤币惑w化救治鏈能環(huán)環(huán)相扣?？s短“急診預(yù)檢分診-緊急損害控制-輔助檢查-快速分流和收治”之間的時間，為后續(xù)的專科治療提供前提保證[8]。對急需生命支持且無家屬(單位領(lǐng)導(dǎo))陪伴的瀕危傷員，可采用患方權(quán)利讓渡的“主動-被動型醫(yī)療急救服務(wù)模式”，逐級上報傷情并在指揮組備案，由醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療、法律責(zé)任，急救醫(yī)師可果斷地實施緊急救命性搶救措施，從而贏得寶貴的搶救時間。實踐總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，易“卡殼”的節(jié)點常見于：(1)非正常上班時間的檢驗科、影像科。(2)財務(wù)記賬(開通綠色通道)窗口。(3)非正常上班時間的住院登記窗口(醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入)。(4)來急診室、燒傷科支援的大批醫(yī)師的電子病歷緊急授權(quán)。(5)電梯等待。(6)輸血核對、發(fā)放、審核(如遇多個“無名氏”)。(7)批量昏迷患者的姓名核查/更誤。(8)急診室其他就診患者也要看病、搶救，使有限的急救資源更顯緊張。(9)(急救)醫(yī)、護辦公室電話未開通撥打長途電話功能。(10)醫(yī)院停電、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)故障的備用電源、替代應(yīng)急程序的啟動等。

5.通過院內(nèi)應(yīng)急廣播、醫(yī)院干部(員工)通訊錄支撐的短信群發(fā)等快捷途徑，將動態(tài)急救信息及需求上傳下達地通報，爭取各方支持，并及時擴充急救場地、設(shè)施，維護好現(xiàn)場秩序。

6.運用好現(xiàn)代化信息技術(shù)(條碼核對掃描識別、危急值報警、移動信息技術(shù)，醫(yī)院內(nèi)局域網(wǎng)信息資料傳輸/共享等)，以及與院前急救機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)預(yù)警，更高效地做好各環(huán)節(jié)的銜接和配合。近些年來，我院急診醫(yī)學(xué)科正開展《急診醫(yī)療信息管理系統(tǒng)》與《突發(fā)事件應(yīng)急救援急診信息系統(tǒng)》和急性農(nóng)藥、氣體、藥物中毒快速診治軟件的深入研究。

7.分工協(xié)作、及時逐級地做好相應(yīng)上報工作——按不同種類突發(fā)公共事件的級別及性質(zhì)，動員好相關(guān)職能科室支援(如食物中毒、傳染病事件需感染管理科知曉、到場；治安、暴恐事件需保衛(wèi)部門介入)的同時，分工協(xié)作地及時、如實逐級向有關(guān)部門(如衛(wèi)生行政和疾控部門、公安部門等)上報，亦可適時啟用遠程會診系統(tǒng)。

8.爭取外部支援——結(jié)合傷病員規(guī)模、接診醫(yī)院急救硬件條件(如搶救大批食物中毒事件洗胃機是否足夠，是否需特殊解毒藥，救治合并呼衰危重患者呼吸機是否夠，失血性休克、燒傷患者庫存血制品是否夠等)以及災(zāi)害事件本身是否對該醫(yī)院造成破壞。

9.做好事后總結(jié)提高與案例培訓(xùn)——可在醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)中建立災(zāi)害事件處置案例庫，將國內(nèi)外的典型案例(如南京投毒案、昆明暴恐案、上海外灘踩踏事件、韓國“歲月”號客輪翻沉事故，以及境外地鐵毒氣事件等)列入，作為各種應(yīng)急預(yù)案全員學(xué)習(xí)的生動教材；同時向本院員工攜薦一些實用的衛(wèi)生應(yīng)急網(wǎng)站，如中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會網(wǎng)(www.caderm.org)、中華災(zāi)害醫(yī)學(xué)網(wǎng)(www.zhzhyx.com)、北京應(yīng)急網(wǎng)(www.bjyj.gov.cn)等，提高新入職的醫(yī)護人員通過醫(yī)院局域網(wǎng)或因特網(wǎng)學(xué)習(xí)的興趣。

四、展望

1.依托以急救為特色專長的公立三甲醫(yī)院，進一步建設(shè)區(qū)域性緊急醫(yī)學(xué)救援中心，國家在投入和人員配備上加大支持力度。

2.除原“衛(wèi)生部國際緊急救援網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”外，在各個層面上(如市、縣級)建設(shè)“應(yīng)急醫(yī)院”?！皯?yīng)急醫(yī)院”評比亦可作類似于醫(yī)院“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平”作分級評價，且形成對口支援機制，作為等級醫(yī)院評比和急診科評重點?？频挠残灾笜?biāo)。著力提升縣級醫(yī)院、民營綜合醫(yī)院(尤其是邊遠省市)的應(yīng)急水平。

3.加強政府層面上的應(yīng)對突發(fā)公共事件的信息化建設(shè)和聯(lián)防、聯(lián)控。當(dāng)“120”急救中心按上級衛(wèi)生計生部門指令，執(zhí)行跨市緊急轉(zhuǎn)運大批燒傷病人時，高速公路出口的免費放行能做到更及時、通暢。

4.加強無線應(yīng)急通訊網(wǎng)、應(yīng)急指揮平臺數(shù)據(jù)庫、數(shù)學(xué)化應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急產(chǎn)品儲備信息平臺的建設(shè)[9]。

站在新的歷史起點，高效的應(yīng)急救援已成為科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容[10]。醫(yī)學(xué)救援只有適應(yīng)災(zāi)難救援醫(yī)學(xué)規(guī)律，建立平戰(zhàn)結(jié)合、專兼結(jié)合、裝備精良、技術(shù)精湛、反應(yīng)迅速、保障有力、精準(zhǔn)高效的現(xiàn)代化災(zāi)害醫(yī)療救援體系，方能提高救援效率[11]。醫(yī)院應(yīng)急管理是一個跨學(xué)科、跨機構(gòu)、跨組織、跨政府部門的開放系統(tǒng)[12]，醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備是一個動態(tài)而非靜態(tài)的架構(gòu)[13]，需要平戰(zhàn)結(jié)合。災(zāi)害是危機也是契機，考驗我們的同時，也給了我們學(xué)習(xí)和提高的機會。

承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)的各級醫(yī)院應(yīng)重視災(zāi)害救援學(xué)科人才的建設(shè)與培養(yǎng)，結(jié)合不同災(zāi)害、本地實情及各類災(zāi)害風(fēng)險，制定好切實可行的災(zāi)害救援應(yīng)急預(yù)案，動態(tài)評估醫(yī)院短期內(nèi)成批接納傷員能力、實驗室能力，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好人力資源、信息系統(tǒng)與后勤保障、物資與藥物儲備、傷員分類與診治、消毒隔離、心理支持、員工安全等諸多方面，通過演習(xí)和實戰(zhàn)磨練不斷總結(jié)和提高，任何時候從不懈怠，方能在危難時候擔(dān)當(dāng)起醫(yī)學(xué)救援重任，為國分憂，為民解難。

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