付守芝 陸輝志 譚赟 董輝 楊璐瑜

緊急氣管插管技術(shù)是急危重患者的重要措施，嚴(yán)重中毒患者極易發(fā)生呼吸衰竭，如果不優(yōu)先氣道和呼吸問題，進(jìn)行洗胃等治療，可能洗胃過程中患者會死亡，因此優(yōu)先氣管插管，機(jī)械通氣，保證呼吸支持下進(jìn)一步洗胃等綜合治療是特別重要的。2007年至2013年6年中我急診科共收治藥物中毒患者72例，其中呼吸衰竭30例給予優(yōu)先氣管插管搶救，均獲成功?，F(xiàn)報告如下：

一、資料與方法

1.一般資料： 2007年至2013年間我急診科收治的30例重度藥物中毒致呼吸衰竭的患者，其中男性19例，女性11例；年齡16～85歲，平均36.5歲。病因包括：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒21例，鼠藥中毒5例，殺蟲劑中毒1例，鎮(zhèn)靜劑中毒3例。所有患者動脈血氧飽和度<80%，動脈血氧分壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa),動脈血二氧化碳分壓>50 mmHg，pH<7.13(鼻導(dǎo)管高流量吸氧均無改善)，部分患者呼吸頻率<8次/min或>35次/min，部分呼吸和(或)心跳停止，從發(fā)病或病情突變到進(jìn)行氣管插管的時間為1～3min。

2.搶救方法: 本組30例患者均由急診醫(yī)生或護(hù)士現(xiàn)場行緊急氣管插管，選擇合適型號的喉鏡和氣管導(dǎo)管，根據(jù)現(xiàn)場情況采取不同體位和姿勢進(jìn)行緊急氣管插管。都采用喉鏡直視經(jīng)口氣管內(nèi)插管，氣管插管成功后即接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。氣管插管準(zhǔn)備過程中，予以擠壓球囊加面罩人工呼吸，呼吸機(jī)壓力控制模式給予提高氧儲備。合并室顫時予電除顫、胸外心臟按壓、藥物等心肺復(fù)蘇措施。再用喉鏡直視下從口腔插入28 mm硅膠洗胃管洗胃，必要時用插管鉗送入食道開口后用手法送入。盡可能支持生命體征和血氧飽和度，中毒量特大的患者給予血液灌流。

二、結(jié)果

30例插管成功后接呼吸機(jī)治療，迅速提高氧和指標(biāo)，協(xié)同控制肺水腫，同時聯(lián)合其他搶救措施維持生命體征，使得洗胃等搶救措施能夠進(jìn)行，使這些死亡線上的中毒患者搶救成功。

討論1.搶救性氣管插管指征：(1)呼吸、心搏停止.(2)急性呼吸衰竭。(3)大量呼吸道分泌物需氣管插管內(nèi)吸引.(4)中樞性或周圍性呼吸衰竭。對于呼吸、心跳停止及嚴(yán)重缺氧、呼吸衰竭患者，單純依靠鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧不可能糾正缺氧狀態(tài)，必須進(jìn)行氣管插管[1-2]。氣管插管關(guān)鍵在于“急”，我們的體會是實施氣管插管宜早不宜晚，應(yīng)盡量爭取在呼吸和心跳停止前進(jìn)行。如果患者的經(jīng)皮動脈血氧飽和度<80%或評估患者的自主呼吸已不能維持其全身的供氧和排出二氧化碳的需求，且短時間內(nèi)無恢復(fù)希望者，應(yīng)立即行緊急插管，以建立人工氣道給予機(jī)械通氣治療，維持生命的前提下，再插入洗胃管洗胃，排除毒物[3]。

2.藥物中毒的患者死亡的主要原因：(1)氣管平滑肌持續(xù)痙攣導(dǎo)致窒息。(2)可引起肌終板區(qū)持續(xù)去極化，使突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，使呼吸肌麻痹，致呼吸變淺甚至呼吸停止。(3)嚴(yán)重缺氧致彌漫性腦水腫顱高壓致呼吸節(jié)律紊亂，出現(xiàn)頑固性低氧血癥死亡。(4)嘔吐窒息導(dǎo)致吸入性損傷毒素直接抑制呼吸中樞也是部分患者的死亡原因。故對于危重藥物中毒患者及時行氣管插管及機(jī)械通氣輔助呼吸，可使患者有足夠的潮氣量，使機(jī)體組織有足夠的氧供，協(xié)同治療中毒性肺水腫，從而避免患者早期死亡，提高藥物中毒的搶救成功率[4]。

3.是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵步驟： 少數(shù)重癥中毒患者可迅速進(jìn)展為呼吸、心臟驟停。一般認(rèn)為，大腦停止氧供超過6 min將造成不可逆的損傷[5]。立即胸外按壓和行氣管插管機(jī)械通氣是搶救的關(guān)鍵步驟，再進(jìn)行洗胃的綜合急救措施。對于呼吸、心搏驟停者，及時有效地恢復(fù)通氣是搶救成功的關(guān)鍵。由此可見，搶救中盡快進(jìn)行氣管插管、通暢氣道、恢復(fù)通氣是極為重要的，且利于吸氧、吸痰，在搶救患者中起著舉足輕重的作用。

因此對于需要立即進(jìn)行氣管插管的嚴(yán)重呼吸衰竭和呼吸、心跳驟停的患者，由急診醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行氣管插管，再用喉鏡直視下從口腔插入洗胃管洗胃，同時進(jìn)行綜合救治，可明顯提高搶救成功率[6-7]。氣管插管動作要迅速、輕柔、準(zhǔn)確，在盡可能減少并發(fā)癥的同時要求在最短時間內(nèi)完成插管。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后的急診科醫(yī)師絕大多數(shù)能夠在3min內(nèi)完成氣管插管，從而為進(jìn)一步搶救贏得了時間。

1 付晶，施陽.早期呼吸支持救治急性中毒所致呼吸衰竭的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014 ,6(11): 80-82.

2 孫楊,魏從光.氣管插管救治急性重度有機(jī)磷中毒52例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(1): 36-38.

3 張毅，羅東，曾祥金.早期機(jī)械通氣用于重癥有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的臨床應(yīng)用效果觀察[J]牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015,36(3):18-20.

4 Beauchamp GA, Giffin SL, Horowitz BZ,et al, Poisonings Associated with Intubation: US National Poison Data System Exposures 2000-2013[J] .J Med Toxicol,2015 Dec 8. [Epub ahead of print].

5 Hazinski MF,Nolan JP,Aicken R,et al.Part 1: Executive Summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J].Circulation,2015,132(16 Suppl 1):2-39.

6 胡智，杜凱音，李勇，等.呼吸機(jī)輔助通氣救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭23例[J].人民軍醫(yī),2015,58(3):324-325.