杜心如 胡永成 肖建如 陳文明

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科 ( 杜心如 )，血液科 ( 陳文明 )；300211 天津醫(yī)院骨腫瘤科 ( 胡永成 )；310000 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 ( 肖建如 )

中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組外科專家委員會(huì)成立及學(xué)術(shù)會(huì)議的會(huì)議紀(jì)要

杜心如 胡永成 肖建如 陳文明

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科 ( 杜心如 )，血液科 ( 陳文明 )；300211 天津醫(yī)院骨腫瘤科 ( 胡永成 )；310000 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 ( 肖建如 )

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤 Multiple myeloma；漿細(xì)胞瘤 Plasmacytoma；腫瘤，漿細(xì)胞 Neoplasms, plasma cell；會(huì)議摘要 Meeting abstracts

2015 年 5 月 17 日，國(guó)際骨髓瘤基金會(huì)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組外科專家委員會(huì)成立及學(xué)術(shù)交流會(huì)，在北京國(guó)家會(huì)議中心舉行。國(guó)際骨髓瘤基金會(huì)主席、著名骨髓瘤專家、D-S 分型人創(chuàng)立者 Brian GM Durie 教授親自為各位委員頒發(fā)證書并作了簡(jiǎn)潔發(fā)言。Durie 教授說(shuō)他很高興在中國(guó)看到了有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療的專著，迄今為止，這是世界上第一本有關(guān)外科治療的專著。骨髓瘤骨病隨著化療、造血干細(xì)胞移植的進(jìn)步，骨髓瘤患者的生存期已經(jīng)提高了很多，歐洲患者中位生存期已經(jīng)達(dá)到 60 個(gè)月。隨之而來(lái)的是骨相關(guān)事件隨之增多，如何更好地治療這些骨病是提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵問(wèn)題之一。外科治療是重要的解決方法，但目前相關(guān)研究很少，尚沒有相關(guān)的專家共識(shí)或指南發(fā)布，希望中國(guó)外科專家能夠在多發(fā)性骨髓瘤工作組的組織下盡快開展工作，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、完善術(shù)后療效評(píng)價(jià)等。同時(shí)指出，多學(xué)科合作是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的趨勢(shì)，在世界范圍內(nèi)除了國(guó)際交流、新藥研發(fā)、評(píng)估體系建立，血液科、骨科、放療科、病理科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)合作攻關(guān)是未來(lái)診治的方向和模式。

漿細(xì)胞腫瘤是起源于骨髓的一種原發(fā)性和全身性惡性腫瘤。WHO 將其分為多發(fā)性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 和漿細(xì)胞瘤 ( plasmacytoma ) 2 個(gè)亞型；其中漿細(xì)胞瘤又分為髓外型 ( extramedullary plasmacytoma，EMP ) 和骨的孤立性漿細(xì)胞瘤 ( solitary plasmacytoma，SP )。

一、多發(fā)性骨髓瘤骨病的范疇 ( multiple myeloma bone disease，MMB )

有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤骨病的界定，不同學(xué)者有著不同的理解。會(huì)議認(rèn)為，多發(fā)性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 由于溶骨性破壞，導(dǎo)致頑固性骨痛、病理性骨折、脊髓及神經(jīng)根壓迫癥、脊柱壓縮性骨折及不穩(wěn)定、軟組織腫塊、髓外漿細(xì)胞瘤，均屬于骨病范圍，也稱骨相關(guān)事件 ( bone-related event )。多發(fā)性骨髓瘤病理變化涉及各個(gè)系統(tǒng)，其中繼發(fā)的彌漫骨質(zhì)疏松、淀粉樣變性及周圍神經(jīng)病等也可能需要外科治療，但尚無(wú)資料列入骨病范疇，需要進(jìn)一步研究。

二、骨孤立性漿細(xì)胞瘤 ( solitary plasmacytoma )

參會(huì)學(xué)者一致認(rèn)為骨孤立性漿細(xì)胞瘤可選擇手術(shù)治療或放療，所以術(shù)前診斷很重要。參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以鑒別是否為多發(fā)性骨髓瘤。目前主要問(wèn)題是全身普通 X 線片的假陰性率較高，骨破壞在＞30% 時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。全身低劑量 CT 及 MRI 可以提高其敏感性，可以發(fā)現(xiàn)＞0.5 cm 的病灶，以除外隱匿性 MM。MRI 可以更好地發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤(rùn)，但對(duì)骨破壞并不靈敏，SPECT可以反映骨代謝改變，聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)早期骨病變。對(duì)于確診的骨孤立性 MM，手術(shù)的方式以擴(kuò)大切除、重建為主要術(shù)式。對(duì)于不能擴(kuò)大切除的病例，是選擇放療后進(jìn)行邊緣切除？還是邊緣切除及重建后再放療？尚有不同意見。骨孤立性漿細(xì)胞瘤預(yù)后較 MM好，但均認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行密切隨訪觀察，只有進(jìn)展至 MM時(shí)，方可進(jìn)行化療。問(wèn)題是如何早期發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶。目前，有些臨床上診斷為骨孤立性漿細(xì)胞瘤的病例，實(shí)際上為 MM，所以影像清晰的 X 線、CT、MRI、SPECT 及 M 蛋白檢測(cè)很重要，每 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次骨髓檢查是避免誤診、漏診的關(guān)鍵措施。

三、髓外漿細(xì)胞瘤 ( extramedullary plasmacytoma，EMP )

髓外漿細(xì)胞瘤以四肢及脊柱旁軟組織常發(fā)，既可能是獨(dú)立單發(fā)，也可能是 MM 伴發(fā)病變，二者預(yù)后差別明顯。孤立性髓外漿細(xì)胞瘤預(yù)后好，以擴(kuò)大切除或邊緣切除為佳，可輔以放療，但是否放療還是手術(shù)治療有爭(zhēng)論。一般可采用放療加手術(shù)治療更佳。MM 伴髓外漿細(xì)胞瘤可能在初診時(shí)就存在，亦可發(fā)生在治療期間，即使化療期間，腫瘤仍斷續(xù)增大，其預(yù)后差。治療應(yīng)在化療基礎(chǔ)上，干細(xì)胞移植結(jié)合手術(shù)治療、放療，由于病情復(fù)雜，其治療方案應(yīng)與血液科醫(yī)生共同制定，具體哪種方案更好，目前還很難下定論，尚需進(jìn)行更多病例的隨訪觀察及前瞻性研究。

四、多發(fā)性骨髓瘤的外科治療

1. 椎體成形術(shù) ( PKP，PVP ) 治療 MM：主要用于MM 脊柱椎體溶骨破壞，不伴發(fā)或伴發(fā)病理壓縮骨折而不伴有脊髓壓迫癥。由于 MM 是富血供的腫瘤，穿刺后出血較為洶涌，是造成骨水泥滲漏的重要原因。胡永成報(bào)告了應(yīng)對(duì)方法：( 1 ) 前進(jìn)：如果造影時(shí)造影劑迅速、直接進(jìn)入靜脈，此時(shí)穿刺針尖部應(yīng)當(dāng)繼續(xù)前進(jìn)，而不是后退，因?yàn)獒樀酪呀?jīng)形成，造影劑將繼續(xù)進(jìn)入相通的靜脈系統(tǒng)，即使退出穿刺針，也會(huì)有一些造影劑進(jìn)入靜脈，此時(shí)穿刺針繼續(xù)前進(jìn)穿過(guò)靜脈，則可減少滲漏的發(fā)生；( 2 ) 穿刺針不動(dòng)，將明膠海綿刮成海綿絲，用造影劑＋海綿絲吸入注射器，通過(guò)穿刺針注入椎體，達(dá)到止血目的。專家認(rèn)為 PKP、PVP 均可達(dá)到立即止痛、穩(wěn)定椎體的目的，可單獨(dú)使用，亦可與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。PKP 同時(shí)取材活檢可明確診斷，或提供病理組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。需要注意的是，目前不少多發(fā)性骨髓瘤被誤診為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，當(dāng)椎體反復(fù)出現(xiàn)骨折及多次 PKP 時(shí)應(yīng)特別注意。

2. 椎體骨折合并脊髓神經(jīng)根壓迫或脊柱不穩(wěn)定：對(duì) MM 患者椎體骨折合并脊髓神經(jīng)根壓迫癥或脊柱不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)開放手術(shù)。手術(shù)以后路為主，椎板切除減壓，腫瘤部分切除或刮除，椎體內(nèi)骨水泥填充，椎弓根螺釘內(nèi)固定可以有效地止痛，解除脊髓壓迫，穩(wěn)定脊柱，療效顯著，可以恢復(fù)神經(jīng)功能，二便恢復(fù)。對(duì)于單發(fā)病變，是否行 En bloc 手術(shù)尚有爭(zhēng)論。但對(duì)于MM 合并椎管內(nèi)病變或椎體骨折壓迫脊髓神經(jīng)根，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀者是否進(jìn)行手術(shù)？尚有爭(zhēng)議。對(duì)進(jìn)行減壓內(nèi)固定，聯(lián)合 PKP 椎體內(nèi)注入骨水泥填充，也可使用鈦網(wǎng)重建。

3. 合并四肢長(zhǎng)骨病理骨折的治療：對(duì) MM 患者合并四肢長(zhǎng)骨病理骨折者，以手術(shù)治療為主，放療并不能治療骨折。由于發(fā)生病理骨折后，患者疼痛劇烈、畸形及功能障礙明顯，與會(huì)者一致認(rèn)為骨折一旦發(fā)生應(yīng)盡快手術(shù)。術(shù)前可臨時(shí)應(yīng)用皮牽引、石膏托或支具外固定。外固定并不能使骨折愈合，這與創(chuàng)傷性骨折有所不同。內(nèi)固定方式以鈦質(zhì)板、螺釘或髓內(nèi)釘為主。對(duì)合并股骨頸骨折患者，則首選人工股骨頭置換術(shù)。骨缺損處填充骨水泥，但是否進(jìn)行自體骨或異體骨移植？尚有爭(zhēng)論。杜心如認(rèn)為骨水泥首選，而不使用自體骨，因?yàn)?MM 患者自體骨可能被腫瘤破壞。另外也可能植骨塊內(nèi)就攜帶腫瘤組織，異體骨是否被吸收破壞尚未定論。

4. 術(shù)前評(píng)估：由于 MM 患者需要 MRI 進(jìn)行評(píng)估病情，所以內(nèi)固定器械材質(zhì)應(yīng)以鈦質(zhì)為首選，以免影響MRI 檢查。

MM 病情復(fù)雜，與普通骨科疾病相比，凝血功能障礙發(fā)生率較高。血常規(guī)、凝血四項(xiàng)反映其凝血狀態(tài)一個(gè)節(jié)點(diǎn)變化，但對(duì)評(píng)估手術(shù)出血量的作用有限，血栓彈力圖從某種程度上彌補(bǔ)了上述不足。杜心如認(rèn)為：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血栓彈力圖，聯(lián)合應(yīng)用可以較全面地評(píng)估凝血狀態(tài)，預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。血常規(guī)重點(diǎn)在血紅蛋白、血小板數(shù)量；凝血四項(xiàng)注重出凝血時(shí)間；血栓彈力圖可以反映凝血啟動(dòng)及過(guò)程、血凝塊形成及溶解過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化。許多 MM 患者血小板數(shù)量較少，但功能亢進(jìn)。血小板數(shù)量增多，但由于高黏滯血癥的存在而功能降低，還有纖維蛋白原功能障礙等。

MM 骨病多為老年人，常合并貧血、低白蛋白及應(yīng)用皮質(zhì)激素，合并糖尿病、高血壓，這些均不利于切口的愈合，MM 骨病手術(shù)是否更易出現(xiàn)切口不愈合或感染呢？杜心如報(bào)道：107 例次 MM 骨病手術(shù)，均未出現(xiàn)切口感染或不愈合。這與常規(guī)手術(shù)有所不同。為了探討此類患者是否存在有利于切口愈合的因素，用免疫組化法觀察了 MM 骨病患者手術(shù)切口皮緣的 VEGF、CD3、CD34 的表達(dá)，并與非 MM 患者皮緣組化結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn) MM 骨病的該三項(xiàng)指標(biāo)均高于非 MM 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明 MM 骨病患者切口皮緣毛細(xì)血管生成豐富及血供好，這可能是 MM 骨病患者切口反而易愈合的原因之一。

五、預(yù)后

MM 骨病手術(shù)治療是否能夠延長(zhǎng)生存時(shí)間尚無(wú)定論。杜心如報(bào)道：68 例隨訪結(jié)果，該組病例均為 D-S III A～I(xiàn)II B 期患者，中位總生存時(shí)間為 42～51 個(gè)月，術(shù)后生存時(shí)間 26～28 個(gè)月，總生存時(shí)間與 MM 類型無(wú)顯著相關(guān)。確診至手術(shù)時(shí)間較短的患者，術(shù)后生存時(shí)間較長(zhǎng)，反之則較短，二者差別顯著。LDH，漿細(xì)

?胞瘤比率＞30% 是影響手術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。這一組臨床資料顯示外科治療延長(zhǎng)總生存時(shí)間有限，但是否延長(zhǎng)生命，還需進(jìn)一步研究。這些資料可能為預(yù)后及手術(shù)危險(xiǎn)分層提供思路。

此次會(huì)議內(nèi)容豐富，集中展現(xiàn)了我國(guó)在 MM 骨病手術(shù)外科治療方面的成績(jī)，但仍然處于起步階段，需要進(jìn)一步積累資料。多學(xué)科合作，包括流行病學(xué)專家加盟會(huì)使研究更加出色。

( 本文編輯：李貴存 )

( 收稿日期：2015-05-29 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.019

中圖分類號(hào)：R738.1