劉菲　陳衛(wèi)昌

克羅恩病綜合治療的療效觀(guān)察

劉菲陳衛(wèi)昌★

目的 探討分析克羅恩?。–D）的診斷與綜合性治療方案。方法 納入2000年1月至2013年12月診斷為CD的32例患者，回顧性分析其診斷、治療方法及臨床效果。結(jié)果 24例CD患者表現(xiàn)為腹痛，11例腹瀉。電子結(jié)腸鏡結(jié)合病理活檢是目前診斷CD的主要手段，陽(yáng)性率為57.2%。內(nèi)科綜合治療CD完全緩解率為21.2%，有效率為62.5%。結(jié)論 CD診斷需要依靠臨床、電子結(jié)腸鏡、X線(xiàn)、病理、內(nèi)外科綜合評(píng)估，合理的綜合內(nèi)科治療與適宜的外科手術(shù)有助于提高CD的臨床治愈結(jié)果。

克羅恩病 綜合治療 電子結(jié)腸鏡

克羅恩?。╟rohn's disease，CD）是一種病因不明，可累及全消化道的慢性肉芽腫性炎癥疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，可反復(fù)發(fā)作，累及部位發(fā)生節(jié)段性全壁層病理改變，誤診率高。CD在亞太地區(qū)發(fā)病率明顯低于歐美國(guó)家，但近來(lái)我國(guó)CD發(fā)病率逐漸升高［1］。在診斷治療CD上國(guó)內(nèi)仍未達(dá)成共識(shí)，本文通過(guò)對(duì)蘇州地區(qū)收治的32例CD患者資料進(jìn)行回顧性分析，以期能對(duì)CD患者進(jìn)行早期診斷及綜合治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 納入本院2000年1月至2013年12月收住入院的32例CD患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)制定的炎癥性腸病診斷治療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女12例；年齡17～73歲，平均（35.6±15.5）歲。入院前患者病程1個(gè)月～10年，平均23個(gè)月。消化道癥狀與體征：腹痛24例，腹瀉15例，便血11例，肛周病變及肛瘺患者7例，有腸外表現(xiàn)者6例。全身癥狀中貧血15例，發(fā)熱19例，體重減輕7例。32例患者中合并腸道穿孔2例、合并腸道梗阻1例。

1.2輔助檢查 （1）消化道X線(xiàn)檢查：19例CD患者曾行鋇劑灌腸和/或胃腸X線(xiàn)檢查，結(jié)果顯示16例患者有腸黏膜充盈缺損、龕影，9例患者腸段外形較固定，腸壁線(xiàn)僵硬，節(jié)段性腸腔狹窄，3例患者瘺管形成以及1例患者有腸梗阻表現(xiàn)。（2）電子結(jié)腸鏡檢查：20例患者接受電子結(jié)腸鏡檢查，鏡下均可見(jiàn)腸道黏膜局灶性充血、水腫、糜爛、潰瘍形成，其中7例潰瘍呈口瘡樣，大小不等，縱行深如裂溝；14例黏膜有結(jié)節(jié)樣改變，呈鋪石樣表現(xiàn)；24例患者病灶間黏膜均正?；蜉p度充血。（3）手術(shù)病理檢查：8例手術(shù)患者標(biāo)本肉眼可見(jiàn)黏膜潰瘍、腸腔狹窄、炎性息肉及腸管粘連等改變；術(shù)后病理檢查提示腸壁局灶充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、多發(fā)裂隙潰瘍、腸壁與淋巴結(jié)可見(jiàn)慢性肉芽腫性結(jié)節(jié)。

1.3綜合治療 （1）綜合內(nèi)科治療：24例根據(jù)病變部位及嚴(yán)重程度，酌情予以水楊酰偶氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸制劑（5-SAS）、類(lèi)固醇藥物、免疫抑制劑治療，有繼發(fā)感染者短期加用抗生素，營(yíng)養(yǎng)不良者予以營(yíng)養(yǎng)支持療法，配合合理飲食，病情均得到較好的緩解。（2）綜合外科治療：8例行手術(shù)治療，術(shù)前僅2例確診為CD，誤診6例。手術(shù)原因：2例下消化道出血；3例急性腸梗阻；1例腹痛待查，擬診腹膜炎；1例腹壁腫塊；1例結(jié)腸息肉。手術(shù)均行病變腸段切除+端端吻合術(shù)。l例因腹腔感染，年齡較大，全身狀況差，術(shù)后30 d自動(dòng)出院，出院當(dāng)日死亡；1例術(shù)后切口裂開(kāi)，再次手術(shù)；其余術(shù)后藥物治療癥狀緩解。

1.4治療效果判定 （1）完全緩解：臨床癥狀消失，腸鏡檢查結(jié)果顯示正常；（2）有效：臨床癥狀基本消失，無(wú)論腸鏡下CD是否完全恢復(fù)正常（有效患者中包含完全緩解患者）。（3）無(wú)效：臨床癥狀治療后未顯著改善，腸鏡檢查顯示與治療前比較CD無(wú)明顯改善甚至出現(xiàn)惡化等情況。

2　結(jié)果

32例患者中26例獲得隨訪(fǎng)，總隨訪(fǎng)率為81.25%。（1）綜合內(nèi)科治療患者24例中失訪(fǎng)3例，5例臨床癥狀基本控制CD完全緩解率為23.8%；9例癥狀較治療前緩解，有效率為66.7%；7例患者藥物控制不佳呈反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療無(wú)效。（2）綜合手術(shù)治療患者8例中失訪(fǎng)3例，其中死亡2例，1例術(shù)后多年再發(fā)腸梗阻，無(wú)手術(shù)條件而死亡，其中1例先后三次手術(shù)，最后因腸道穿孔腹腔感染死亡，4例患者在藥物控制下癥狀基本緩解，1例患者藥物控制不佳。 內(nèi)科綜合組：完全緩解5例，部分緩解9例，無(wú)效7例。外科綜合組：完全緩解3例，部分緩解1例，無(wú)效1例。

3　討論

CD作為消化系統(tǒng)不常見(jiàn)病癥，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期癥狀及體征不嚴(yán)重，常導(dǎo)致診斷延誤［2］。腹痛、腹瀉是CD胃腸道表現(xiàn)的最常見(jiàn)癥狀［3］，本組資料32例CD中腹痛占75%，腹瀉占34.37%，且多為水樣瀉及糊樣瀉。其診斷一般需要依賴(lài)臨床、電子結(jié)腸鏡、X線(xiàn)以及病理共同參與。在診治CD疾病標(biāo)準(zhǔn)方面，蘇州地區(qū)炎癥性腸病工作組目前使用改良的Mendelof標(biāo)準(zhǔn)法，本文總結(jié)分析了近年來(lái)蘇州地區(qū)的32例CD患者資料，回顧性分析診斷、治療方法及臨床效果，為臨床進(jìn)一步工作做出指導(dǎo)。

3.1CD診斷 結(jié)合蘇州地區(qū)近年診斷CD患者進(jìn)展時(shí)，作者發(fā)現(xiàn)診斷CD仍然主要依賴(lài)結(jié)腸鏡結(jié)合病理檢查［4］，其具有直觀(guān)、敏感優(yōu)點(diǎn)，回顧性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡結(jié)合病理活檢診斷率達(dá)53.3%，但低于鄭家駒報(bào)道的62.9%［5］，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明結(jié)腸鏡結(jié)合病理活檢對(duì)于CD的診斷仍具有指導(dǎo)意義。胃腸鋇餐作為消化道系統(tǒng)檢查的常規(guī)方法，在診斷CD方面雖然缺乏特異性，以及不具有病理活檢的優(yōu)點(diǎn)，但其仍是前期診斷小腸疾患以及早期懷疑CD診斷的重要手段，32例患者中2例即是初步在鋇劑灌腸中有所發(fā)現(xiàn)，再結(jié)合結(jié)腸鏡予以確診。近年來(lái)膠囊內(nèi)鏡快速發(fā)展，其在檢查小腸疾病時(shí)更簡(jiǎn)潔、痛苦更小，可以實(shí)現(xiàn)全小腸的直觀(guān)檢查。

3.2CD治療 治療CD患者時(shí)，綜合的外科治療仍然不是理想的方案，本資料亦予以證實(shí)。綜合的外科治療多應(yīng)用于內(nèi)科治療不理想或反復(fù)發(fā)作不能予以耐受的患者。蘇州地區(qū)外科治療CD時(shí)多主張簡(jiǎn)化手術(shù)對(duì)患者的二次創(chuàng)傷，行短路或者曠置手術(shù)。在切除病灶的同時(shí)多保留患者正常腸段，本資料表明單純切除受累腸段可實(shí)現(xiàn)患者最大受益，這與Tonelli F等［6］報(bào)道相符合。術(shù)后結(jié)合高營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于患者恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者二次打擊小的特點(diǎn)，以及被證實(shí)具有安全性，已經(jīng)在蘇州地區(qū)開(kāi)始推廣，以期待提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本資料中，24例患者采取了內(nèi)科綜合治療，在氨基水楊酸類(lèi)、柳氮磺胺吡啶等傳統(tǒng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上結(jié)合使用單克隆抗體、重組免疫粘附、寡肽性受體協(xié)同劑等，通過(guò)抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)以及腸道病變黏膜的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到最佳治愈效果。治療過(guò)程中同時(shí)對(duì)患者結(jié)合使用少渣高營(yíng)養(yǎng)飲食或者腸外營(yíng)養(yǎng)，有利于減輕患者病變腸段的受累程度，但少數(shù)患者在停藥后，有再次復(fù)發(fā)的可能。有報(bào)道表明中藥灌腸治療，患者可長(zhǎng)期耐受同時(shí)具有副作用少的特點(diǎn)［7］，但在蘇州地區(qū)仍未廣泛推廣。

近年微創(chuàng)外科的發(fā)展較好，為治療CD提供了思路，以及新的免疫抑制劑應(yīng)用，對(duì)于CD治療有所幫助?？傊贑D的治療方面，作者認(rèn)為在輔助營(yíng)養(yǎng)等多方面支持治療下，需要內(nèi)、外科綜合治療，甚至內(nèi)外科聯(lián)合治療。

1 汪建平.克羅恩病的流行病學(xué)及外科治療.中華胃腸外科雜志,2007, 3（10）：199～201.

2 The European Crohn's and Colitis Organisation（EC-CO）.European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease：definitions and diagnosis.Gut,2006,55（Suppl 1）：il～i15.

3 Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen. G, et al. Predietability of the postoperative course of Crohh'S disease.Gastroenterology,1990,99（4）：956～963.

4 呂慶福,曹葦,趙榮.克羅恩病臨床特點(diǎn)與診治.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,8（32）：50～51.

5 鄭家駒,史肖華,褚行崎,等.克羅恩病臨床特征以及診斷和治療選擇.中華內(nèi)科雜志,2002,4l（9）：581～584.

6 Tonelli F,Paroli GM.Colorectal Crohn's disease：indications to surgical treatment.Ann Ital Chir,2003,74（6）：665～672.

7 杜俊東,李基業(yè),黎沾良.炎癥性腸病135例臨床分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2005, 9（25）：559～561.

225001蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科