黃富東 賀學(xué)宇

肝移植已成為一種治療終末期肝病最徹底并且療效確切的方法。由于該手術(shù)創(chuàng)傷大，致使移植術(shù)后并發(fā)癥多，胃癱是肝移植術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，給患者生理及心理帶來巨大創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響肝移植患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給和術(shù)后康復(fù)速度，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和痛苦。我科2013年1月－2014年3月收治肝移植手術(shù)后并發(fā)胃癱5例患者，占同期肝移植手術(shù)總數(shù)的12.7%?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我科2013年1月－2014年3月肝移植手術(shù)后并發(fā)胃癱的5例患者，男3例，女2例，年齡33～58歲，平均年齡47.6歲，肝衰竭貌，均行急診肝移植術(shù)，采用背馱式原位肝移植術(shù)式?；颊呔诟我浦彩中g(shù)后5～8d進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹部飽脹不適感，患者多已排氣、排便或者經(jīng)甘油灌腸后可排氣、排便，但仍出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹壓迫感伴惡心嘔吐，且為溢出性嘔吐，嘔吐物為大量酸臭伴或不伴苦味的胃內(nèi)容物，患者嘔吐后胃脹癥狀緩解或消失?；颊邿o明顯腹痛。左上腹飽脹，腸鳴音正常。所有患者經(jīng)胃排空試驗(yàn)和上消化道X線稀鋇造影診斷為胃癱。本組5例均經(jīng)積極治療痊愈，其中3例胃癱確診后1周內(nèi)恢復(fù)，1例2周內(nèi)恢復(fù)，1例3周內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)時(shí)間20d，平均10.6d。

2 原因分析

2.1 手術(shù)刺激

外科手術(shù)可通過多種途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力，還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)元細(xì)胞釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動(dòng)，延緩胃的排空，這是目前被認(rèn)為是產(chǎn)生術(shù)后胃癱的主要機(jī)制［1］。又由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大，對(duì)患者的刺激大，其術(shù)后發(fā)生胃癱的概率也大［2］。肝移植屬特大手術(shù)，腹部切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后胃癱發(fā)生的可能性更大。

2.2 胃水腫

蛋白質(zhì)主要在肝臟合成，患者因肝移植前肝衰竭體質(zhì)加上移植后肝功能啟動(dòng)合成蛋白質(zhì)需要時(shí)間，造成患者移植術(shù)后血紅蛋白低、全身和胃腸道水腫嚴(yán)重、黏膜水腫、胃壁增厚，導(dǎo)致胃排空障礙。

2.3 迷走神經(jīng)損傷

患者移植前肝衰竭使門脈高壓性胃腸病概率大大增加，一部分肝移植患者在等待移植期間不得不行如胃底食管靜脈離斷術(shù)等相關(guān)手術(shù)，不同程度損傷了迷走神經(jīng)，使胃腸道蠕動(dòng)受到抑制，影響移植術(shù)后胃排空。本組病例中，1例曾行胃底食管靜脈離斷術(shù)，1例行十二指腸球部潰瘍修補(bǔ)術(shù)。

2.4 低血壓

患者肝移植術(shù)前凝血功能差，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中和術(shù)后失血量大，易致出血性休克。機(jī)體為保證重要臟器血液供應(yīng)，首先收縮腹腔臟器血管，尤其是腎臟和胃腸道，引起胃腸道缺血。而后通過止血、輸血等措施解除低血壓后胃腸道血液供應(yīng)恢復(fù)，會(huì)引起再灌注損傷，大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，破壞了胃黏膜屏障，導(dǎo)致大量滲出、水腫，使胃的蠕動(dòng)功能受到抑制，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胃癱［3］。本組3例出現(xiàn)不同程度的低血壓。

2.5 自控鎮(zhèn)痛

由于肝移植手術(shù)創(chuàng)面大，為了減輕患者因疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，需使用鎮(zhèn)痛泵，其麻醉藥物成分有抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)的作用，可致機(jī)體交感、副交感及迷走神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。而一旦撤藥后交感神經(jīng)閾值下降、迷走神經(jīng)閾值上升，可導(dǎo)致胃動(dòng)力受到抑制，幽門管括約肌處于過度攣縮狀態(tài)，引起胃輸出道不同程度的梗阻，嚴(yán)重的可引起胃癱［1］。本組病例中，3例應(yīng)用了鎮(zhèn)痛泵止痛。

2.6 年齡因素和飲食改變

中老年患者術(shù)后拔除胃管，將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食時(shí)易發(fā)生本病。中老年肝移植患者，臟器代償功能本身就差，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、抗排斥藥物的應(yīng)用，易造成神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，影響胃的排空。

2.7 高血糖

肝移植術(shù)后由于大量糖皮質(zhì)激素和普樂可復(fù)等其他免疫抑制劑的應(yīng)用，患者血糖明顯升高。高血糖可抑制固體和液體食物的排空，對(duì)胃動(dòng)力有明顯抑制作用，且抑致程度與血糖升高的程度呈正比。本組2例患有糖尿病。

2.8 低血鉀

高血鉀和低血鉀均可使胃腸道平滑肌張力減退。血鉀過低會(huì)明顯影響患者胃動(dòng)力的恢復(fù)。

2.9 心理因素

胃麻痹是外科領(lǐng)域的心身疾病，心理社會(huì)因素在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［4］?；颊咝g(shù)前對(duì)移植手術(shù)恐懼、過度緊張，術(shù)后沮喪、失望、無助、憂慮和悲觀的心理反應(yīng)，均可使胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能受到影響［5］，再加上移植手術(shù)費(fèi)用昂貴，患者心理壓力大。從而影響胃的正常功能。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情，做好留置胃管的護(hù)理

肝移植手術(shù)復(fù)雜，患者心理壓力大，加之術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者易出現(xiàn)情緒上的波動(dòng)。我們注重與患者的溝通與交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)胃癱后及時(shí)禁食、留置胃腸減壓管。胃管固定應(yīng)牢靠，防止脫出，并保持胃管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量。注意觀察患者惡心嘔吐的頻率、主觀感受等，以了解胃排空情況。患者留置胃管期間做好口腔護(hù)理，保持其口腔清潔。本組3例患者引流量減少至每天600mL左右、引流液中無明顯膽汁和無腹脹、惡心、嘔吐癥狀后間斷夾閉胃管，每次進(jìn)食水后夾閉1～2h。本組2例患者在試夾管期間出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，放開胃腸減壓管后癥狀緩解。

3.2 嚴(yán)格控制出入量

患者胃癱確診后立即禁食行胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄出入量，在保證患者每日尿量在1 500～2 000mL的基礎(chǔ)上，積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)，利尿，盡量使每日液體出量在500～1 000mL，以迅速減輕胃腸道的水腫癥狀。

3.3 保持血壓的相對(duì)穩(wěn)定

積極預(yù)防術(shù)后腹腔及胸腔出血引起的低血壓休克，保持術(shù)后血壓穩(wěn)定在120／80mmHg（1kPa＝7.5mmHg）左右。

3.4 高滲鹽水洗胃

胃癱的發(fā)生與胃水腫關(guān)系密切。經(jīng)胃管用5%高滲鹽水洗胃，可以減輕胃黏膜水腫，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)加快胃排空，但要防止高鈉血癥的發(fā)生。本組1例患者洗胃后胃水腫逐漸好轉(zhuǎn)。

3.5 合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵

使用鎮(zhèn)痛泵前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，嚴(yán)格把握使用指征，對(duì)于術(shù)后蘇醒慢、年齡大、痛覺差的患者，盡量不用或者短時(shí)間應(yīng)用。由于手術(shù)后24～48h切口疼痛最為明顯，如確有必要應(yīng)用，可盡量縮短術(shù)后止痛時(shí)間，控制在48h內(nèi)為宜［1］。

3.6 加強(qiáng)保護(hù)性隔離

肝移植患者由于手術(shù)創(chuàng)傷和免疫抑制劑的應(yīng)用，免疫力低下，易發(fā)生肺部感染。術(shù)后將患者置于消毒過的單間，室溫控制在20～24℃，保持室內(nèi)空氣清新，每日用含有效氯濃度為500mg／L的消毒液徹底濕式清掃監(jiān)護(hù)室，擦拭室內(nèi)所有物體表面，用等離子紫外線空氣消毒，定期行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員、探視人員入室前消毒雙手，穿隔離衣，戴一次性口罩、帽子、手套，穿一次性鞋套。嚴(yán)格控制探視人員出入，禁止感冒、咳嗽、發(fā)熱癥狀人員探視?；颊咄獬鰰r(shí)做好保護(hù)性隔離措施，以防外源性感染［5］。

3.7 遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動(dòng)力藥物

患者出現(xiàn)胃癱后，在經(jīng)過禁食、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃以及胃黏膜水腫解除后，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動(dòng)力藥物，效果會(huì)更好［6］。

3.8 促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)的護(hù)理

本組患者胃腸功能恢復(fù)后，術(shù)后第6～14天出現(xiàn)胃癱，我們指導(dǎo)患者沿上腹部順胃走向，行順時(shí)針按摩，3次／d，15min／次，并行收腹、抬臀、縮肛運(yùn)動(dòng)，3～4次／d，5min／次。根據(jù)患者的舒適程度給予患者半坐臥位或者右側(cè)臥位［7］。我們主張患者肝移植術(shù)后脫離呼吸機(jī)，在胸、腹腔無明顯出血情況下，次日在床上取半坐臥位并在床上活動(dòng)，若無不適，術(shù)后第2天即可下床床邊活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)。

3.9 監(jiān)測(cè)血糖，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

定時(shí)測(cè)量血糖，血?dú)夥治?，檢測(cè)血鉀水平，及時(shí)糾正低血鉀、高血糖。

3.10 營(yíng)養(yǎng)支持和飲食護(hù)理

胃癱患者因禁食、胃腸減壓，易致營(yíng)養(yǎng)缺乏，需行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持。我們主要采取靜脈輸入電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、維生素、微量元素的方法。在應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物、行TPN的同時(shí)，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃癱早期，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是促進(jìn)胃腸道早期恢復(fù)、維持腸道黏膜的完整性和免疫能力、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施［8］。我們主要采用經(jīng)口或鼻腸管喂食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，250mL／d，同時(shí)根據(jù)患者喜好，輔以間斷進(jìn)食少量牛奶、果汁、魚湯、蛋白粉等。患者每次進(jìn)食后飲50mL溫開水，以達(dá)到漱口及沖洗鼻腸管的目的。為患者制訂合理飲食計(jì)劃，餐量由少到多，少量多餐，食物溫度控制在37℃左右。予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，密切觀察患者水、電解質(zhì)、血糖狀況，定時(shí)聽腸鳴音，觀察患者腸道反應(yīng)及胃腸減壓引流量，保證胃管通暢；聽取患者主訴。拔出胃管后患者進(jìn)食流質(zhì)飲食量從20mL／次起逐漸增加。流質(zhì)飲食以不加糖的米湯、菜湯、魚湯為主。

3.11 心理護(hù)理

本組患者移植術(shù)后出現(xiàn)胃癱，均予禁食、重置胃管，減輕腹脹。有研究報(bào)道［9］，心理因素、藥物不良反應(yīng)、環(huán)境因素及免疫排斥反應(yīng)、腹部留置引流管時(shí)間均會(huì)導(dǎo)致肝移植術(shù)后患者發(fā)生精神異常。保持良好的心態(tài)有利于預(yù)防患者術(shù)后胃癱的發(fā)生和促進(jìn)胃癱的恢復(fù)，心理指導(dǎo)已經(jīng)成為預(yù)防和治療胃癱患者中極為重要的部分［10］。在整個(gè)護(hù)理過程中，我們認(rèn)真傾聽患者的感受和訴說，注意交流技巧，熱情、耐心、詳細(xì)回答患者所提問題，了解患者情緒低落、消極的原因，及時(shí)采取心理干預(yù)措施，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者以適當(dāng)?shù)姆绞叫棺约旱那楦校膭?lì)患者播放自己喜愛的音樂，并通過網(wǎng)絡(luò)與本院肝移植成功病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流，安排患者家屬進(jìn)行探視和陪護(hù)，并指導(dǎo)他們關(guān)心、理解和鼓勵(lì)患者，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮、鎮(zhèn)定藥物，以促進(jìn)患者睡眠，改善患者精神狀態(tài)［5］。

4 小結(jié)

肝移植術(shù)后發(fā)生胃癱的原因很多，應(yīng)具體問題具體分析，積極預(yù)防，落實(shí)醫(yī)療和護(hù)理措施。肝移植術(shù)后并發(fā)胃癱，不僅影響手術(shù)的治療效果，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們作為臨床一線護(hù)理工作者，應(yīng)做好胃癱患者的全方位護(hù)理，配合醫(yī)療工作，密切觀察患者病情，為胃癱確診后，除做好肝移植常規(guī)護(hù)理，還要立即禁食和行胃腸減壓，嚴(yán)格控制出入量，做好飲食護(hù)理，防止低血鉀高血糖的發(fā)生，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，做好患者的心理護(hù)理。

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