馮翠蓮 梁 玨 陳燕霞 董海平

皮膚非結(jié)核分枝桿菌感染是指結(jié)核、麻風桿菌以外的分枝桿菌所引起的皮膚、軟組織病變［1］，本病特征為肉芽腫型組織反應，臨床常表現(xiàn)為皮膚損傷，好發(fā)于易受外傷的部位［2］，如肘、膝、手、足、小腿等處。非結(jié)核分枝桿菌為本病的病原菌，感染與個體免疫及環(huán)境密切相關(guān)，此病分為潰瘍前期、潰瘍期和潰瘍后期，每期又有不同的臨床表現(xiàn)。皮膚損傷好發(fā)于小腿和前臂。初起為無痛、堅實的皮下結(jié)節(jié)，緩慢增大，病變中心破潰形成潰瘍。潰瘍向四周和深部擴展，皮膚和皮下脂肪大量壞死，底部表面覆蓋黃色壞死物，并有較多的淡黃色液體滲出，潰瘍邊緣具有潛行性，周圍皮膚隆起變硬，色素沉著。潰瘍的面積大小不等，外傷后單個無痛性損害到廣泛性潰瘍。近年來由非結(jié)核分枝桿菌引起的皮膚感染逐漸引起人們的關(guān)注，國內(nèi)外的報道表明其所致皮膚感染表現(xiàn)各異，易被誤診、漏診，同時也可引起繼發(fā)感染和醫(yī)院內(nèi)感染［3－5］。本文報告1例被貓抓傷面部皮膚后損傷加重伴四肢新發(fā)多個結(jié)節(jié)膿皰及破潰的護理。

1 病例介紹

患者，女，67歲，訴1年多前被貓抓傷后面部皮膚發(fā)紅，伴結(jié)節(jié)形成，無明顯脫屑、瘙癢，但數(shù)月前面部皮膚結(jié)節(jié)逐漸增大伴四肢新發(fā)多個結(jié)節(jié)并逐步形成膿包，2個多月前膿皰破潰，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院對癥處理后于2013年8月到我院求醫(yī)。患者入院時查體：T 37℃，P 86次／min，R 20次／min，Bp 110／70mmHg（1kPa＝7.5mmHg）?；颊呱裰厩逍?，雙側(cè)面頰及眼瞼周圍皮膚可見紅斑及結(jié)節(jié)融合成片，表面糜爛結(jié)痂，四肢見多發(fā)結(jié)節(jié)，部分破潰、糜爛，可見膿性分泌物，訴疼痛?；颊呷朐汉蟀准毎嫈?shù)13.52×109／L，中性粒細胞82.1%，血紅蛋白含量90g／L，紅細胸沉降率71mm／h。X片示：雙側(cè)股骨遠端、雙側(cè)脛腓骨及雙足距骨、恥骨改變。痰液和膿液均找到抗酸桿菌，膿液培養(yǎng)有鳥分枝桿菌感染，給予消炎、抗結(jié)核、增強免疫治療、營養(yǎng)支持及局部皮膚清創(chuàng)換藥、濕敷等處理?；颊呓?jīng)過合理的治療、護理，生命體征穩(wěn)定，皮膚潰瘍較前有明顯好轉(zhuǎn)，無新發(fā)結(jié)節(jié)及膿皰出現(xiàn)，住院31d后患者家屬強烈要求出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

①雙側(cè)面頰及眼瞼周圍創(chuàng)面皮膚損傷處每天用氯化鈉注射液清洗后再用阿米卡星針劑持續(xù)濕敷。換藥時觀察是否出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)及創(chuàng)面大小改變情況，及時作出評估，并做好記錄。②四肢多發(fā)結(jié)節(jié)破潰糜爛處每天用氯化鈉注射液清洗，予醫(yī)用殼聚糖創(chuàng)面修復膜外涂、凡士林紗布外敷。波動感較明顯的膿皰給予魚石脂軟膏外敷，每天進行皮下組織穿刺排膿，使用自制減壓墊減輕局部皮膚受壓。③四肢結(jié)節(jié)破潰糜爛處貼敷料：清洗后在創(chuàng)面上外涂醫(yī)用殼聚糖創(chuàng)面修復膜，覆蓋一層無菌凡士林油紗布，用繃帶纏繞固定，以防敷料移位或脫落，采用漸進式護理傷口的方式，每天更換1次，2周后根據(jù)創(chuàng)面滲液量、顏色和氣味決定換藥時間。創(chuàng)面滲液量多或有膿性分泌物時需每天更換敷料；若創(chuàng)面滲液較前減少或干燥，可用水膠體敷料每周換藥1次。在換藥去除敷料前用氯化鈉注射液浸濕敷料后予以拆除。④患者不宜直接蓋被單，床上放置自制支架把被單架起，避免患者皮膚與被褥粘連。

2.2 皮膚護理

指導患者家屬每天用溫水為患者清洗創(chuàng)口以外的皮膚，用干凈的軟布擦干，并注意患者全身皮膚的清潔。在日常的護理中，給予氣墊床、自制減壓墊保護皮膚，保持床單平整、干潔，1～2h協(xié)助患者翻身1次，動作應輕柔，避免拖、拉、拽。限制患者足部活動，抬高患肢，以利血液回流，改善下肢血液循環(huán)。做好創(chuàng)面的護理，增加營養(yǎng)供給，促進創(chuàng)面組織生長及愈合。

2.3 心理護理

由于患者顏面部、眼瞼周圍成片糜爛，四肢結(jié)節(jié)潰破、糜爛，疼痛影響患者的生活質(zhì)量，患者擔心毀容、致殘，產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁、緊張、脾氣暴躁等不良的情緒。我們通過主動關(guān)心患者、做好患者家屬的思想工作，在生活上支持、照顧患者，消除了患者的顧慮。同時與患者建立信任關(guān)系，及時為患者提供有關(guān)傷口、護理及預后的信息，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療、護理。

2.4 飲食護理

患者皮膚破損滲液，體液及蛋白丟失，導致低蛋白血癥、惡液質(zhì)而危及生命，故飲食極為重要。我們與營養(yǎng)師一起制定全面的飲食營養(yǎng)計劃，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。

2.5 用藥指導

非結(jié)核分枝桿菌引起的皮膚感染患者治療時間長，用藥種類多，藥物不良反應大且難以耐受，向患者講解各種藥物的作用及不良反應，如常見的有肝和腎功能損害、胃腸道反應、過敏反應等，告知聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥的重要性，如有不適及時向醫(yī)護人員反映，不能擅自停藥?；颊咦≡浩陂g做好監(jiān)管工作，提高患者的自我護理行為，以保證順利完成治療。

3 小結(jié)

皮膚非結(jié)核分枝桿菌感染是指結(jié)核、麻風桿菌以外分枝桿菌所引起皮膚、軟組織病變。初起為無痛、堅實的皮下結(jié)節(jié)，緩慢增大，病變中心破潰形成潰瘍。該患者起病時為結(jié)節(jié)，后漸形成潰瘍面及全身播散，予以濕敷、皮下病灶穿刺排膿、醫(yī)用殼聚糖創(chuàng)面修復膜外涂、凡士林紗外敷等處理。在日常護理中，給予氣墊床、自制減壓墊保護皮膚，限制患者足部活動，抬高患肢，以利于血液回流，改善下肢血液循環(huán)，做好創(chuàng)面的護理，增加營養(yǎng)供給，促進創(chuàng)面組織生長及愈合。同時護理人員應全面了解患者的病情和心理活動，認真做好基礎(chǔ)護理和心理疏導，進行細致的觀察和護理，仔細觀察患者的病情和藥物反應，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，提高患者治療依從性，為其順利治療提供可靠保障。

當遇到經(jīng)久不愈的膿腫時，應及時考慮非結(jié)核性分枝感染的可能，使患者及時做相關(guān)的細菌培養(yǎng)、菌型鑒定及藥敏試驗，及時得到合理的治療，減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 朱學駿，王寶璽，孫建方，等.皮膚病學.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：1388－1397.

［2］ 朱定俊，劉金平，袁小琴.非結(jié)核分枝桿菌肺病22例臨床分析.長江大學學報：自然版，2011，8（5）：151－152，154.

［3］ 吳龍章，黃潔玲，張院良，等.廣東省廣州市2001－2004年分枝桿菌初步菌種鑒定與藥物敏感性試驗結(jié)果分析.中國防癆雜志，2006，28（3）：170－173.

［4］ 馮燕君，李亞芹，劉雯，等.重癥紅皮病發(fā)病的相關(guān)因素及護理.中國誤診學雜志，2007，12（12）：2871－2872.

［5］ 張學軍.皮膚性病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：52.