杜真真，張燦飛，湯媛媛，馬彎彎，賈小飛，黃麗娜

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南　洛陽　471003）

大動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死的發(fā)病機(jī)制、短期預(yù)后及影響因素

杜真真，張燦飛，湯媛媛，馬彎彎，賈小飛，黃麗娜

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003）

本研究對大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）腦梗死患者預(yù)后與相關(guān)因素方面采用了多因素分析的方法，較好的控制了潛在的混雜偏倚。不足之處：盡管住院期間及隨訪過程中對患者及家屬進(jìn)行了宣教工作，但出院后患者是否進(jìn)行康復(fù)及康復(fù)時(shí)間、用藥是否規(guī)范均有可能影響預(yù)后；僅對發(fā)病3個(gè)月的預(yù)后進(jìn)行分析，時(shí)間短；樣本量少，篩選的相關(guān)因素過少等缺陷，期待多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

大動(dòng)脈粥樣硬化；腦梗死；發(fā)病機(jī)制；短期預(yù)后

急性腦梗死病因（TOAST）分型中，不同亞型的腦梗死患者預(yù)后不同。然而針對亞型中LAA腦梗死四種發(fā)病機(jī)制臨床短期預(yù)后及影響因素，目前尚無這方面前瞻性研究。本研究對LAA腦梗死患者進(jìn)行隨訪，擬在探討不同發(fā)病機(jī)制的預(yù)后差異及影響因素，以期為不同發(fā)病機(jī)制采取個(gè)體化治療預(yù)防方案提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的LAA腦梗死患者294例為研究對象，其中男184例（62.6%），女110例（37.4%），年齡25～87歲，平均年齡（61.25±11.05）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性卒中的診斷依據(jù)2013年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）專家共識(shí)；LAA腦梗死的診斷依據(jù)NEW-TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）LAA缺血性腦卒中患者；（2）完成影像學(xué)檢查（如頭顱DWI+MRA、CT/CTA或DSA、頸部血管彩超、TCD等）；（3）初次發(fā)生腦梗死或既往有急性腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史，但生活能自理者（modified Rankin Scale，mRS≤2分）；（4）發(fā)病時(shí)間≤7天；（5）年齡≥18歲；（6）患者或家屬簽署知情同意書；（7）所有納入的患者均未采用溶栓治療，均給予抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、活血、調(diào)控血壓及血糖等治療。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（2）心源性、小血管閉塞性、其他原因及原因不明所致的腦梗死；（3）不能完成相應(yīng)影像學(xué)檢查者；（4）發(fā)病到入院時(shí)間＞7天；（5）溶栓患者；（6）拒絕參加研究者。

1.5發(fā)病機(jī)制及判定標(biāo)準(zhǔn)

A.載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈。同時(shí)符合以下兩條：（1）急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)；（2）該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位符合動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)，包括：①基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；②丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；③橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。

B.動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。符合以下任何一條：（1）急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死）；（2）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號(hào)；（3）腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號(hào)。

C.低灌注/栓子清除下降。同時(shí)符合以下兩條：（1）梗死灶位于分水嶺區(qū)；（2）符合以下情況：①有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄＞70%，但不是必需）；②相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）；③腦血流存在微栓子信號(hào)（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必需）。

D.混合機(jī)制。以上任何兩種及兩種以上機(jī)制同時(shí)出現(xiàn)在同一供血?jiǎng)用}區(qū)。

2　結(jié) 果

2.1預(yù)后情況分析

隨訪287例，失訪7例，隨訪率為97.6%。預(yù)后良好225例，預(yù)后不良62例。載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈預(yù)后最好，占92.1%；低灌注/栓子清除下降預(yù)后次之，占84.7%；動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，占73.7%；混合機(jī)制預(yù)后最差，占38.6%。各發(fā)病機(jī)制預(yù)后良好情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=70.645，P＜0.001）。

3　討 論

本研究選擇了臨床研究較少、急性腦梗死TOAST分型中比例較高［2-3］的LAA腦梗死患者，不僅針對不同發(fā)病機(jī)制的預(yù)后進(jìn)行了比較，還對預(yù)后不良的相關(guān)因素進(jìn)行了多因素回歸分析。

依據(jù)發(fā)病3月后mRS評分，四種發(fā)病機(jī)制預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈預(yù)后最好，低灌注/栓子清除下降預(yù)后次之，混合機(jī)制預(yù)后最差。分析原因可能為載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)，穿支動(dòng)脈發(fā)出的父動(dòng)脈粥樣硬化，入院后給予他汀類藥物穩(wěn)定斑塊等治療后，粥樣硬化斑塊趨于穩(wěn)定；低灌注/栓子清除下降梗死灶位于分水嶺區(qū)，除發(fā)病前有明顯的低灌注誘因外，入院后一般不常規(guī)給予擴(kuò)容治療，待影像學(xué)檢查結(jié)果回報(bào)后再給予對癥處理；混合機(jī)制因至少兩種發(fā)病機(jī)制同時(shí)存在，梗死灶面積較單一發(fā)病機(jī)制增大，臨床預(yù)后相對不良。另一原因可能為入院時(shí)四種發(fā)病機(jī)制神經(jīng)功能缺損程度不同，影響臨床預(yù)后，需進(jìn)一步將發(fā)病機(jī)制與相關(guān)因素及預(yù)后進(jìn)行綜合分析，加以驗(yàn)證。

本研究將可能影響預(yù)后的相關(guān)因素（患者一般情況和危險(xiǎn)因素）進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者年齡、高纖維蛋白原、入院NIHSS評分高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。盡管男性在預(yù)后方面的單因素分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但將其引入多因素Logistic回歸分析后顯示：男性、年齡、入院NIHSS評分與LAA腦梗死預(yù)后顯著相關(guān)（P＞0.05）。而在單因素分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高纖維蛋白原，在多因素分析時(shí)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故尚不能認(rèn)為高纖維蛋白原與LAA腦梗死短期預(yù)后相關(guān)。

根據(jù)Logistic回歸分析，男性預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是女性的0.376倍；年齡每增加1歲，預(yù)后不良率將增加1.057倍；入院NIHSS評分每增加1分，預(yù)后不良率將增加1.386倍。本研究顯示，短期預(yù)后男性較女性良好，與周官恩等［4］的報(bào)道一致?；颊咂骄挲g（61.25±11.05）歲，考慮與女性患者絕經(jīng)后雌激素水平下降有關(guān)，相關(guān)研究［5］報(bào)道雌激素對神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用。隨著年齡的增長，卒中預(yù)后不良率增加，這與周官平等［6］的另一報(bào)道一致。多器官功能隨年齡增長減退，左翃，鄧有琦［7］提及衰老對心血管系統(tǒng)的累積效應(yīng)及卒中風(fēng)險(xiǎn)在長時(shí)間內(nèi)的遞增特性可顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，在55歲后，年齡每增加10歲，卒中風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)倍增。國內(nèi)外研究［8］均顯示NIHSS評分反應(yīng)患者的神經(jīng)功能缺損程度，本研究也證實(shí)NIHSS評分增加，患者神經(jīng)功能缺損程度加重，預(yù)后不良率增大。

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本文編輯：張 鈺

R743.3

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ISSN.2095-6681.2015.24.090.02

河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（132102310167）

［科研資助］河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研科