鄧婷婷，高 怡，馬常轉(zhuǎn)

（安徽省兒童醫(yī)院普外一科，安徽　合肥　230001）

1例重度燒傷患兒輸液工具合理選擇與應(yīng)用體會

鄧婷婷，高 怡，馬常轉(zhuǎn)

（安徽省兒童醫(yī)院普外一科，安徽合肥230001）

大面積燒傷，靜脈治療，PICC

對重度燒傷患兒血容量驟減和微循環(huán)的改變，傷后48 h內(nèi)容易發(fā)生低血容量性休克，早期及時快速大量補液，有效靜脈液體復(fù)蘇抗休克和中后期靜脈營養(yǎng)支持及長期靜脈輸液治療，需要護士全面評估，快速建立有效靜脈通路，便于搶救生命和安全用藥。本例患兒護理難點：大面積皮膚受損，淺表靜脈能見度降低，導(dǎo)致靜脈穿刺困難。護士根據(jù)患兒實際情況，早期選擇股靜脈穿刺置留置針，中后期選擇腋靜脈穿刺留置針和經(jīng)外周靜脈置中心靜脈導(dǎo)管（PICC），解決搶救、補液、靜脈營養(yǎng)、長期靜脈治療等問題，取得很好效果，現(xiàn)匯報如下。

1　病例介紹

患兒，女，9歲，因“全身多處火焰燒傷6 h”入院，查體：神志清楚，心率164次/min，呼吸34次/min，頭、面、頸、胸腹部、雙上肢及雙大腿可見燒傷創(chuàng)面，大部分已呈皮革樣變，其內(nèi)可見栓塞血管網(wǎng)，小部分創(chuàng)面形成水泡，皰皮破裂脫落，基底部蒼白，滲出較多。燒傷?？茩z查診斷：全身火焰燒傷45%深Ⅱ°～Ⅲ°，入院后建立靜脈通路、積極抗休克、補液、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等，住院期間行3次清創(chuàng)+取皮植皮術(shù)，共住院115天，出院時頭、面、頸、胸腹、雙大腿創(chuàng)面愈合，左腋下可見瘢痕攣縮，肩關(guān)節(jié)活動受限，不能完全伸直。

2　方 法

2.1評估

因患兒全身大面積燒傷，皮膚毀損嚴(yán)重，可供靜脈穿刺點較少，根據(jù)患兒創(chuàng)面的恢復(fù)情況和不同時期用藥的情況，分別于不同時期選擇左股靜脈留置針穿刺、左腋靜脈留置針穿刺、PICC。

2.2用物準(zhǔn)備

BARD公司4FPICC導(dǎo)管包1套和改良塞丁格穿刺組件1套、（20×20）cm無菌紗布1包、吸收性明膠海綿、20%利多卡因1支、BD公司22G直型留置針（PICC穿刺）、BD公司20G直型留置針（股靜脈和腋靜脈穿刺）、貝朗輸液接頭、康維德（10×10）cm超薄敷料（股靜脈留置針固定）、康樂保（10×10）cm水膠體敷料（腋靜脈留置針固定）、3M6x7 cm高透氣無菌貼膜、0.5%碘伏、10 mL注射器、0.9%生理鹽水、靜脈穿刺用物。

2.3股靜脈留置針

患兒處于燒傷休克期，大量體液丟失，需要輸注大量晶體液及血漿、白蛋白等膠體藥物。患兒雙小腿水腫，淺靜脈不顯，故選擇經(jīng)創(chuàng)面左股靜脈穿刺置留置針，此處留置針護理難點:預(yù)防感染，防止導(dǎo)管脫落，所以在常規(guī)消毒穿刺后用超薄敷料保護創(chuàng)面和吸收滲液（超薄敷料覆蓋在燒傷創(chuàng)面與留置針二者之間），再用貼膜覆蓋留置針固定，在燒傷創(chuàng)面穿刺置留置針是建立臨時靜脈通路。此留置針留置68 h，因抽回血困難拔管。

2.4腋靜脈留置針

大面積燒傷后，靜脈營養(yǎng)支持和長期使用抗生素，在感染期是一個重要環(huán)節(jié)，在溶痂期，創(chuàng)面自溶脫痂，導(dǎo)致置管困難，容易發(fā)生感染。經(jīng)全面評估，選擇經(jīng)腋靜脈穿刺留置針，在感染期腋靜脈留置針護理至關(guān)管重要。置管期間應(yīng)密切觀察穿刺部位有無外滲，妥善固定，避免留置針對燒傷創(chuàng)面摩擦，造成皮膚機械性損傷（二者之間放置水膠體敷料），然后用貼膜覆蓋留置針固定。此留置針留置14天，因發(fā)生藥物外滲拔針。

2.5PICC

患兒修復(fù)期肉芽組織形成，需長期經(jīng)靜脈輸液治療，外周血管有局限，對全身皮膚及靜脈評估，最終在左肘部發(fā)現(xiàn)一隱約可見的頭靜脈，經(jīng)評估該患兒血管選擇傳統(tǒng)直接穿刺置入PICC成功率很低，決定選擇非B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC穿刺術(shù)。操作步驟：該患兒對靜脈穿刺有恐懼不配合，可選用10%水化氯醛溶液0.5 ml/kg口服或灌腸，以確?；純涸谛g(shù)中能安靜配合操作［1］，穿刺前30 min水合氯醛保留灌腸鎮(zhèn)靜，擺體位，選血管，測量，該患兒穿刺處完整性皮膚直徑≤10 cm，消毒前應(yīng)用醫(yī)用生物膠體分散劑噴灑整個左上肢燒傷創(chuàng)面，待干后0.5%碘伏消毒3遍，用大紗布包裹上肢燒傷創(chuàng)面共三層，建立最大最有效無菌區(qū)域，禁扎止血帶，右手持22G留置針緩慢進針，退出針芯，抽回血推注0.9%生理鹽水確定穿刺成功，用無菌膠帶固定留置針（防止留置針滑脫），請助手打開塞丁格套件和PICC導(dǎo)管包，再按改良塞丁格方法：置入導(dǎo)絲，退出穿刺套管，局麻、擴大穿刺點、沿導(dǎo)絲插入1/2擴張器/插管鞘組件、撤出導(dǎo)絲和擴張器，置入PICC導(dǎo)管，經(jīng)插管鞘將PICC送入上腔靜脈，穿刺點用明膠海綿加壓止血，無菌貼膜固定導(dǎo)管，行X線攝片確定PICC導(dǎo)管頭端位置。留置55天，因患兒治療結(jié)束拔出PICC。

3　體 會

休克早期急救患者時在燒傷創(chuàng)面穿刺置留置針是搶救患兒生命的有效措施，采用合適固定敷料減少留置針對創(chuàng)面機械性損傷預(yù)防脫管的表現(xiàn)，在創(chuàng)面穿刺留置針只是建立臨時靜脈通路，長時間進入創(chuàng)面溶痂期，易造成血源性感染。感染期保證靜脈營養(yǎng)和刺激性藥物安全輸入，避開創(chuàng)面經(jīng)腋靜脈穿刺置留置針，留置時間相對長，不易被患兒抓脫，具有操作簡便，經(jīng)濟易于護理，并發(fā)癥少的優(yōu)點又可以解決反復(fù)穿刺的疼痛刺激造成患兒精神發(fā)育異常［2］。修復(fù)期患兒需要長期靜脈輸注抗生素，而大面積燒傷患兒可供選擇靜脈局限，靜脈穿刺成功率低，而反復(fù)穿刺對血管損傷大，造成患兒置管成功率低，且穿刺次數(shù)越多，靜脈炎的發(fā)生率越高［3］，故選用改良塞丁格技術(shù)，提高兒童靜脈穿刺成功率，解決穿刺困難問題，而傳統(tǒng)的直接穿刺置管方法在兒童1次性穿刺成功幾率不高，增加護士心理壓力，而且造成材料的浪費，我們在傳統(tǒng)PICC置管熟練操作的基礎(chǔ)上，嘗試了兒童改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用和創(chuàng)新。

［1］ 陸亞紅.改良塞丁格技術(shù)在98例PICC置管患兒中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志2012，8（47）:704-705.

［2］ 徐燕玲.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（25）:3083-3084.

［3］ 廖建鄂，谷小燕.PICC致機械性靜脈炎原因分析與預(yù)防［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（10）:1528.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2015.24.151.02