吳麗影

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院新生兒外科，河南　鄭州　450000）

小兒完全性肺靜脈異位引流的圍手術(shù)期臨床護(hù)理體會(huì)

吳麗影

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院新生兒外科，河南鄭州450000）

目的 探討小兒完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）的圍手術(shù)期臨床護(hù)理方法。方法 選取2013年5月～2015年2月我院接受手術(shù)治療的TAPVC患兒24例作為研究對(duì)象。根據(jù)患兒自身特點(diǎn)，術(shù)前控制缺氧癥狀、糾正心功能，術(shù)中配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)患兒生命體征、合理給藥并對(duì)特殊情況給予及時(shí)處理，術(shù)后維護(hù)患兒穩(wěn)定的循環(huán)功能、聯(lián)合應(yīng)用正肌力藥物、加強(qiáng)呼吸道管理及營養(yǎng)支持。結(jié)果 經(jīng)醫(yī)生及護(hù)理人員科學(xué)有效的治療和綜合護(hù)理，臨床癥狀均得到不同程度改善18例，心衰癥狀基本消失，患兒好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后出現(xiàn)不同程度心律失常5例，出院后恢復(fù)竇性心律，總有效率為95.83%（23/24）；術(shù)后4天死于低心排1例，死亡率為4.17%（1/24）。結(jié)論 小兒TAPVC的圍手術(shù)期治療過程中，采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，可顯著提高患兒的手術(shù)成功率并減少術(shù)后并發(fā)癥。

完全性肺靜脈異位引流；圍手術(shù)期；護(hù)理體會(huì)

TAPVC是一類低發(fā)病率的復(fù)雜心臟畸形［1］。TAPVC指左、右肺靜脈直接或間接與右心房相連，左心房只接受右心房分流而來的混合血，患者右心負(fù)荷增加，肺靜脈回流受阻，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭，威脅患者生命［2］。本病自然病程預(yù)后極差，80%于1歲內(nèi)死亡［3］，因此應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，以提高患兒的生存率。本文選取我院收治的TAPVC患兒24例為研究對(duì)象，總結(jié)分析圍手術(shù)期的臨床護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年2月我院接受手術(shù)治療的TAPVC患兒24例作為研究對(duì)象。其中男15例，女9例；年齡2個(gè)月～9歲，平均年齡（3.61±1.24）歲。所有患兒均經(jīng)彩色多普勒確診，其中心上型8例，心下型5例，心內(nèi)型11例。臨床癥狀為反復(fù)的呼吸道感染、呼吸困難、氣急浮腫。X線平片顯示心影增大，部分患兒伴有右心室擴(kuò)大。

1.2手術(shù)方法

所有患兒手術(shù)均在中等低溫體外循環(huán)進(jìn)行。心上型TAPVC采用切開右心房壁和匯合總靜脈，使肺靜脈血流回流至左心房并結(jié)扎垂直靜脈干，修補(bǔ)房間隔缺損。心下型采用抬高心臟位置并結(jié)扎垂直靜脈，分別縱行切開左房后壁和匯總靜脈并吻合。心內(nèi)型采用右房切開并填補(bǔ)房缺，將肺靜脈開口植入左心房。

1.3護(hù)理方法

（1）術(shù)前護(hù)理。首先，對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，了解患兒的全身情況，如心悸氣促發(fā)生的時(shí)間、呼吸困難的程度以判斷患兒的心功能，如果伴有梗阻癥狀的TAPVC，尤其是心下型則需要急診手術(shù)。術(shù)前控制缺氧發(fā)生，糾正心功能并遵醫(yī)囑做好手術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)缺氧患兒，給予吸氧2～3次/d，20～30 min/次?？刂泼看芜M(jìn)食量，防止過飽，避免劇烈哭鬧誘發(fā)缺氧發(fā)生。

（2）術(shù)中護(hù)理。護(hù)理人員提前準(zhǔn)備手術(shù)所需器材及藥品，術(shù)中配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)患兒生命體征、合理給藥并對(duì)特殊情況給予及時(shí)處理。

（3）術(shù)后護(hù)理。首先護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握手術(shù)方式及術(shù)中出血量，了解目前患兒的血壓、心率以及呼吸、體溫等狀況，了解心肌阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和轉(zhuǎn)機(jī)后血鉀以及尿量［4］。密切觀察各種監(jiān)測(cè)管道的通暢及功能狀態(tài)。

①循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電圖檢測(cè)，呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括肺動(dòng)脈壓（PAP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SaO2）監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)給予正性肌力藥物以支持心功能，減輕心臟前后負(fù)荷，減低肺血管壓力，防止低心排的發(fā)生，本組患兒術(shù)后4天死于低心排1例。增加腎臟血流量，維持正常動(dòng)脈壓水平。本組患兒給予多巴胺2～6 μg/（kg·min）或者腎上腺素0.05 μg/（kg·min），均經(jīng)靜脈留置針注入，劑量逐漸增加，同時(shí)密切觀察療效；

②心電圖監(jiān)測(cè)：由于本病術(shù)后心率失常發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道［5］術(shù)后心率失?？筛哌_(dá)20%～60%，嚴(yán)重的心率失常可影響患兒的預(yù)后，所以應(yīng)密切觀察患兒術(shù)后心率及心律的變化，同時(shí)保證患兒血鉀濃度維持在4.0 mmol/L左右，若發(fā)現(xiàn)心率失常，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并給予相應(yīng)的抗心率失常藥物處理。本組出現(xiàn)不完全性房室傳導(dǎo)阻滯2例，遵醫(yī)囑給予小劑量異丙腎上腺素0.03 μg/（kg·min）。出現(xiàn)頻發(fā)室早2例，給予利多卡因10 mg，靜脈推注，并間隔5 min后追加10 mg?；純?0 min～32 h后心率恢復(fù)正常5例；

③呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：本組患兒術(shù)后均采用呼吸機(jī)輔助呼吸，以改善血氧飽和度，氣管插管位置嚴(yán)格要求（氣管插管末端止于T1-T3）。觀察患兒口唇、鼻甲及淺表粘膜顏色，每小時(shí)記錄呼吸機(jī)參數(shù)并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。加強(qiáng)患兒營養(yǎng)，患兒的護(hù)理主要是控制感染，預(yù)防心率失常，在患兒術(shù)后處于生理機(jī)能穩(wěn)定期的階段，應(yīng)特別注意加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，以保證患兒自身免疫力。對(duì)術(shù)后消化功能正常的患兒，盡早給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液由稀漸稠、由少漸多，循序漸進(jìn)。對(duì)術(shù)后消化功能差的患兒，適當(dāng)延長靜脈高營養(yǎng)治療，待消化功能恢復(fù)正常時(shí)再行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

2　結(jié) 果

經(jīng)醫(yī)生及護(hù)理人員科學(xué)有效的治療和綜合護(hù)理，臨床癥狀均得到不同程度改善18例，心衰癥狀基本消失，患兒好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后出現(xiàn)不同程度心律失常5例，出院后恢復(fù)竇性心律，總有效率為95.83%（23/24）；術(shù)后4天死于低心排1例，死亡率為4.17%（1/24）。

3　討 論

TAPVC是一種少見的先天性心臟畸形，是指肺靜脈未能直接與左心房連接，而與右心房或體靜脈系統(tǒng)連接的先天性心血管異位，常合并房間隔缺損或其它心血管異位，本病自然預(yù)后極差，不僅嚴(yán)重影響到患兒的身體健康，同時(shí)也為患兒及家庭帶來痛苦。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，本病的手術(shù)成功率不斷提高，但術(shù)后患兒在肺靜脈嚴(yán)重梗阻易并發(fā)低心排和心率失常綜合征。所以，術(shù)后必須對(duì)患兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生并嚴(yán)格控制出入量，加強(qiáng)營養(yǎng)支持以提高患兒免疫力，這樣在圍手術(shù)期可以最大限度的保證手術(shù)的成功和術(shù)后恢復(fù)，有助于防止術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率。同時(shí)，科學(xué)的護(hù)理提高患兒就醫(yī)期間的舒適度，有效減輕患兒及家屬的痛苦，縮短患兒恢復(fù)時(shí)間。

［1］ 李錦娜，陳艷玲，李雪梅.15例完全性肺靜脈異位引流矯治病人的術(shù)后護(hù)理［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（13）:145-147.

［2］ Kosh S，Kumar RK，Gururja RS，et al.Novel repair for obstructed total anomalous pulminary venous connection to coronary sinus［J］.Ann Thorac Surg，2005，79:711-713.

［3］ 雷印勝，郭蘭敏，鄒承偉，等.心上型肺靜脈異位引流外科治療24例臨床分析［J］.中華外科雜志，2011，43（10）:641-643.

［4］ 沈敬敬.完全性肺靜脈異位引流矯治術(shù)8例術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2015，11（19）:82.

［5］ 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003，1238-1240.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-6681.2015.24.175.02