包文霞　夏婷婷　奚沁華　劉瑩瑩　李　嶺　葉建新★

克羅恩病治療過程中腎上腺危象發(fā)作報道及文獻復習

包文霞夏婷婷奚沁華劉瑩瑩李嶺葉建新★

目的 探討克羅恩病治療過程中腎上腺皮質(zhì)危象的臨床特點，減少誤診誤治。方法 回顧分析克羅恩病治療過程中腎上腺危象（AC）的臨床資料，并復習相關文獻。結果 本例以長期反復腹痛腹瀉、近期納差、乏力、咳嗽、咳痰和嚴重低鈉血癥為主要表現(xiàn)就診，既往診斷克羅恩病10余年，反復口服激素治療，入院后經(jīng)積極抗休克、抗感染等治療后病情無好轉，結合相關病史及檢查考慮患者AC，給予患者大劑量激素替代治療，患者病情改善，好轉出院。結論 對于需反復激素治療的克羅恩病患者，在感染等應激出現(xiàn)難以用原發(fā)疾病解釋的循環(huán)衰竭時，應考慮AC可能，及時給予相應治療。

克羅恩病 激素 腎上腺危象

腎上腺危象（AC）是指各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺少而引起的一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為以循環(huán)衰竭為主的危象狀態(tài)，病情危急，如不及時救治，病死率極高?？肆_恩?。–D）是一種病因尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，最常累及部位為末端回腸、結腸及肛周，激素及免疫抑制治療有效，本院于2015年1月2日收治1例CD治療過程中合并AC發(fā)作的患者，現(xiàn)將診療經(jīng)過報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 患者錢某，男性，35歲，10余年前因腹痛腹瀉行腸鏡提示：腸道炎癥改變，肛門隆起性病變，病理診斷為黏膜上皮充血水腫伴炎性滲出。消化道鋇餐：小腸非連續(xù)性黏膜水腫，潰瘍。相關檢查排除腫瘤、結核等特異性腸道感染。臨床擬診CD，給予美沙拉嗪、強的松等治療，此后病情反復且并發(fā)腸梗阻，多次行腹部增強CT示中下腹部小腸節(jié)段性增厚及炎性病變伴局部粘連。多次予胃腸減壓、抗感染、加用激素、免疫抑制劑等治療后病情可緩解，此次患者因“腹瀉、納差、乏力1月余”入院?；颊呷朐呵耙詮姷乃?5mg聯(lián)合硫唑嘌呤50mg口服維持，入院時腹脹、腹瀉，4～6次/d，無膿血，惡心嘔吐少量胃內(nèi)容物，納差、乏力、伴咳嗽咳痰、為白色泡沫痰，無胸悶心悸，小便量少。入院體格檢查：T：36.2℃，P：116次/min，R：25次/min，BP：88/56mmHg。神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，呼吸音清，心率116次/ min，律齊，腹平，腹肌稍緊張，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音活躍，6～8次/ min，雙下肢輕度水腫。

1.2治療方法 入院后血常規(guī)：白細胞：6.68×109/L，紅細胞計數(shù)：3.73×1012/L，血紅蛋白：88g/L，血小板：249×109/L，電解質(zhì)：鉀：4.7mmol/L，鈉：123mmol/L，鈣：1.83mmol/L，尿素：9.6mmol/L，肌酐：53.2mol/L。血沉、心電圖、心超、X線胸片未見明顯異常。入院后立即多功能監(jiān)護、吸氧、予補液擴容、抗感染、對癥支持等治療，入院3～4h患者血壓降至53/33mmHg，心率150次/ min，予多巴胺20g/（kg·min）升壓，血壓維持在80/50mmHg，后將多巴胺緩慢減量，患者血壓不能維持，當補液約為2000ml時，多巴胺仍不能減量，且患者感乏力、口干，惡心加重，結合患者病史和入院后檢查結果，并提請內(nèi)分泌科急會診后考慮AC，予檢查血漿皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，因該病病情危急，立即給予琥珀酸氫化可的松100mg，2次/d，1d后患者精神狀態(tài)較前好轉，血壓維持可，多巴胺減量，第2、3天予琥珀酸氫化可的松50mg，2次/d，多巴胺繼續(xù)緩慢減量至撤退，同時給予患者營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡。4d后將氫化可的松減量為100mg逐漸過度至口服強的松，患者治療后好轉帶藥出院。血漿皮質(zhì)醇檢驗結果回示：29.58g/ dl，ACTH：16.9pg/ml。

2　討論

CD是一種病因尚不明確的消化道非特異性炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉、腹塊、肛門癥狀、體重下降、發(fā)熱、厭食等，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理和影像學檢查，并排除相關疾病。治療包括藥物治療、營養(yǎng)治療和外科治療，其中藥物治療主要有氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑。在疾病活動期，治療根本目的是誘導緩解，輕度患者可用氨基水楊酸類藥物，中度至重度患者推薦使用糖皮質(zhì)激素。激素對治療和誘導緩解作用快，療效好，但不宜長期使用，且需緩慢減量，否則會產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能減退、骨質(zhì)疏松等副作用。

腎上腺皮質(zhì)功能減退（AI）指各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺少而引起的一系列臨床癥狀，1855年由Thomas Addison首次提出，病因分為原發(fā)性及繼發(fā)性，原發(fā)性常見于自身免疫性腎上腺炎，腎上腺結核等，繼發(fā)性主要見于下丘腦及垂體疾病，其中繼發(fā)性病因中因長期使用激素抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)導致AI越來越引起重視［1］。AC是在AI的基礎上發(fā)生的一種危及生命的并發(fā)癥，每年約有8%左右AI患者發(fā)生AC，其病死率較高，臨床一旦診斷，應及時治療。目前診斷主要依據(jù)患者病史，癥狀及相關實驗室檢查明確，Hahner報道［2］AC需滿足以下兩種癥狀：低血壓（收縮壓＜100mmHg）、惡心和嘔吐、嚴重乏力、低鈉血癥、高鉀血癥、低血糖、需靜脈給予激素糾正。確診AC前提是確診患者存在AI，目前最常用的是檢測血漿皮質(zhì)醇、ACTH水平聯(lián)合ACTH興奮實驗，一般表現(xiàn)為血漿皮質(zhì)醇水平下降，原發(fā)性AI血漿ACTH水平增高，繼發(fā)性AI血漿ACTH水平降低，但對于應激的患者其血漿皮質(zhì)醇水平可在正常范圍［1］，一旦AI確診，在一些誘發(fā)因素下，出現(xiàn)上述的癥狀，聯(lián)合靜脈給予激素治療有效，則AC可確診。

本例10余年前根據(jù)患者典型臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及影像，CD診斷明確，患者長期口服激素治療，病情反復，因經(jīng)濟條件所限未使用生物制劑，病情發(fā)作時只能加用激素誘導緩解病情，長期使用激素導致下丘腦-垂體-腎上腺軸會受到抑制。有文獻報道［1］，糖皮質(zhì)激素的劑量、用藥時間及服藥持續(xù)時間是影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)抑制因素，口服強的松劑量＞20mg/d，持續(xù)3周，即會使該系統(tǒng)受到抑制。該患者入院時休克，首先考慮患者是感染或低血容量性休克可能，經(jīng)積極抗休克、抗感染等治療后效果不佳，電解質(zhì)示明顯低鈉血癥，腎功能、血常規(guī)和心超等基本正常。結合患者長期使用激素，考慮下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)受抑制，腎上腺皮質(zhì)功能減退，激素分泌減少，入院前不能進食數(shù)天，存在上呼吸道感染等情況，存在應激狀態(tài)，血漿ACTH水平因應激而升高，故處于正常水平，血漿皮質(zhì)醇水平處于正常，考慮存在三種原因：（1）該患者入院前仍口服激素，血漿皮質(zhì)醇水平測量值參考價值不大［1］。（2）考慮患者處于應激狀態(tài)，應激狀態(tài)下其所需激素水平是正常值3～15倍［3］，正常劑量的血漿激素水平在應激狀態(tài)下存在相對不足。（3）在腎上腺皮質(zhì)功能減退早期，因代償作用血漿皮質(zhì)醇水平在一般狀態(tài)下正常，可維持患者日常生活，一旦應激發(fā)生，此時激素不能相應增加［3］，在治療上給予激素后逐漸好轉，結合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及激素治療有效等診斷AC明確。

AC一旦診斷明確，應立即給予相關治療［4］，目前推薦在確診后第1天，應立即建立靜脈通道，第1個小時給予患者1000ml生理鹽水，第2個小時給予500ml生理鹽水，后面視患者病情及檢查結果給予相關補液，同時給予相應糖皮質(zhì)激素，對于以前未診斷為AI的患者，建議使用地塞米松，4mg/12h，對于已診斷AI明確的患者，建議給予200～300mg氫化可的松，一般在激素給予4～6h后病情會逐步改善，首先表現(xiàn)為血壓上升，隨后在患者病情逐漸穩(wěn)定后，可在3～4d減量為口服。

AC的預防，對于長期使用激素的患者，需定期監(jiān)測下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能，目前較為推薦的是ACTH實驗，對于確診AI的患者，在有創(chuàng)傷、感染、手術等應激事件時，應給予應激劑量的激素水平。但也有文獻報道，即使給予應激劑量的糖皮質(zhì)激素水平，仍不能有效預防AC的發(fā)生［5］，其具體效果如何，仍需進一步研究。

1 De Miguel Novoa P， Vela ET， Garcia NP，et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of adrenal insufficiency in the adult. Endocrinol Nutr， 2014， 61（suppl 1）：1～34.

2 Hahner S， Spinnler C， Fassnacht M， et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency -a prospective study. J Clin Endocrinol Metab， 2015， 100（2）： 407～416.

3 Milenkovic A， Markovic D， Zdravkovic D， et al. Adrenal crisis provoked by dental infection： case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2010， 110（3）： 325～329.

4 Falorni A， Minarelli V， Morelli S. Therapy of adrenal insufficiency： an update. Endocrine， 2013， 43（3）： 514～528.

5 Leblicq C， Rottembourq D， Delado?v J，et al. Are guidelines for glucocorticoid coverage in adrenal insufficiency currently followed？ The Journal of Pediatrics， 2011， 158（3）： 492～498.

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