占永標(biāo)

主動脈夾層患者的臨床特點分析

占永標(biāo)

目的 通過對12例主動脈夾層患者來診癥狀及診斷結(jié)果進(jìn)行分析討論，加深臨床對主動脈夾層的認(rèn)識，減少誤診。方法 對12例主動脈夾層患者的癥狀和體征、輔助檢查、以及診斷結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 胸痛是最常見的臨床表現(xiàn)，其次為意識障礙和腹痛。12例患者中11例存在血壓升高，僅1例D-二聚體水平＜0.5mg/L，大部分心電圖表現(xiàn)為非特異性ST-T改變。所有患者最終經(jīng)主動脈CTA確診。結(jié)論 主動脈夾層臨床表現(xiàn)不典型，警惕腹痛型主動脈夾層的存在，高血壓是主動脈夾層發(fā)生的主要病因，臨床應(yīng)重視D-二聚體在診斷主動脈夾層中的作用，主動脈CTA檢查是確診主動脈夾層的主要方法。

主動脈夾層 癥狀 D-二聚體 CT血管成像 診斷

主動脈夾層發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展迅速，病死率高，對醫(yī)療安全造成較大的隱患。本文對本院2012年1月至2014年2月間經(jīng)急診確診或經(jīng)急診收住入院最終確診為主動脈夾層的12例患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在提高對本病的認(rèn)識，以便早期診斷及治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇經(jīng)急診確診或收入院后經(jīng)主動脈CTA檢查最終確診為主動脈夾層的12例患者為觀察對象，其中男8例，女4例；年齡24～80歲。經(jīng)急診主動脈CTA確診10例，誤診2例，收住院后經(jīng)主動脈CTA檢查確診。

1.2方法 對12例患者的臨床癥狀，輔助檢查結(jié)果，以及診斷情況進(jìn)行總結(jié)分析。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 12例患者Stanford分型A型6例，B型6例，12例中5例以突發(fā)胸痛為主述，胸痛較劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性；3例以意識障礙為主述，其中2例為短暫暈厥就診，另1例為突發(fā)持續(xù)昏迷就診；3例以腹痛為主述；尚有1例以嘔吐為主述。12例患者中，有胸痛者5例，有胸悶者3例，有大汗淋漓者4例，有腰背部疼痛者4例，有惡心嘔吐者5例，有腹痛者4例，此外尚有便血、腹瀉、咳嗽、視物模糊、畏寒等癥狀。

2.2體格檢查 12例患者有11例存在不同程度的血壓升高，收縮壓最高248mmHg，舒張壓最高117mmHg，1例血壓98/77mmHg；1例可聞及心臟雜音，血管雜音未聞及；4例中上腹痛，無反跳痛；1例伸舌左偏，雙下肢肌力IV級；1例昏迷，右側(cè)巴士征陽性。

2.3輔助檢查 12例患者入院后行心電圖、血常規(guī)、腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體、心肌酶譜、胸部CT平掃等檢查，全部病例最后均行主動脈CTA檢查確診。（1）心電圖檢查：心電圖提示11例為竇性心律，其中竇性心動過速3例，竇性心動過緩2例，余心率正常范圍；1例快心室率心房纖顫；1例存在房室交界區(qū)性逸搏；3例前間壁異常Q波；1例右壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，1例前間壁ST段抬高；3例存在左室高電壓；最常見的心電圖改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置。（2）影像學(xué)檢查：12例患者全部行胸腹部CT平掃檢查，6例存在主動脈內(nèi)膜內(nèi)移或鈣化斑向中心移位或見線樣分隔影情況，5例存在主動脈增寬，2例主動脈壁增厚，1例心包積血，3例心影增大，尚有3例主動脈未見明顯異常。12例患者最終行主動脈CTA檢查，確診為急性主動脈夾層，直接顯示真假腔。（3）實驗室檢查：所有患者血常規(guī)檢查白細(xì)胞（6.65～28.64）×109/L，其中7例白細(xì)胞為（10.31～28.64）×109/L；肌鈣蛋白檢查0.000～0.444ng/ml，其中＞0.028ng/ml（本院肌鈣蛋白正常值上限）者2例；肌酸激酶同工酶（CK-MB）1例升高（32.2U/L）；12例患者行腎功能檢查，1例肌酐顯著升高（972.9μmol/L），余正常范圍。

2.4診斷情況 12例患者中，10例在急診行主動脈CTA檢查確診后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，急診誤診2例，以腹痛為主要表現(xiàn)，而胸痛不明顯，收住入院后經(jīng)進(jìn)一步行主動脈CTA檢查確診為主動脈夾層，并累及腸系膜上動脈。

3　討論

主動脈夾層是由于各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血液通過破口沖擊內(nèi)膜，使其分離，在中膜的中外1/3之間形成夾層［1］。高血壓是主動脈夾層發(fā)生的主要病因，高血壓患者由于血流的改變，增加了血管壁的應(yīng)力，易致內(nèi)膜撕裂而發(fā)生主動脈夾層；主動脈夾層之后劇烈疼痛等因素亦可引起血壓急劇升高［2］，本資料12例主動脈夾層患者中有11例患者血壓顯著升高。本組患者中有1例表現(xiàn)為血壓降低，結(jié)合主動脈CTA表現(xiàn)（升主動脈起始部夾層，縱隔及心包積血），考慮與夾層破裂，心包填塞相關(guān)。

由于夾層累及部位不同，臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜和多樣，對本組12例患者的臨床癥狀分析表明，劇烈胸背、腹痛仍是大多數(shù)主動脈夾層患者的主要癥狀。本組患者中，有2例存在誤診情況，該2例患者均以腹痛為主述，部位以上腹部為主，伴隨有腹瀉、嘔吐、血便等消化道癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞顯著升高，腹部CT提示中腹部腸系膜密度渾濁，結(jié)腸積氣積液等表現(xiàn)，胸腹部CT平掃主動脈未見明顯異常改變，而誤診為急性胃腸炎，缺血性腸炎收住消化內(nèi)科及普外科，最后由于劇烈腹痛而行主動脈CTA檢查提示主動脈夾層撕裂，累及腸系膜上動脈而確診。夾層累及腸系膜上動脈患者臨床以腹痛為主要表現(xiàn)，如缺乏胸背撕裂樣疼痛等主動脈夾層的典型臨床表現(xiàn)，同時受血常規(guī)等非特異性化驗結(jié)果的影響，對于非資深醫(yī)師極易漏診血管性疾病，臨床應(yīng)引起重視。

D-二聚體對主動脈夾層診斷有重要的參考價值，尤其體現(xiàn)在對急性心肌梗死的鑒別上。研究表明［3，4］，急性主動脈夾層患者D-二聚體檢測有助于更快對主動脈夾層及急性心肌梗死進(jìn)行鑒別，急性主動脈夾層患者D-二聚體水平顯著高于急性心肌梗死，上述研究分別以5μg/ml及0.5mg/L作為界值，在鑒別主動脈夾層及急性心肌梗死方面有較高的敏感性和特異性。兩項研究均認(rèn)為，超過上述界值時，首先推薦增強(qiáng)CT排除主動脈夾層或急性肺栓塞，而非冠狀動脈造影。Shimony A等［5］研究表明，D-二聚體＜500ng/ml可以排除主動脈夾層。本組12例患者中僅1例＜0.5mg/L，為1例馬方綜合征合并主動脈夾層患者，與上述研究結(jié)果一致。

心電圖操作簡單，臨床普及率高，對本組患者心電圖的分析提示，大部分患者均存在非特異性的ST-T改變，3例前間壁異常Q波，1例右壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，1例前間壁ST段抬高，可能與主動脈夾層導(dǎo)致冠狀動脈狹窄及阻塞，受累心肌急劇缺血、缺氧相關(guān)。因此，臨床患者心電圖提示下壁或右心心肌梗死時，需注意排除主動脈夾層可能，本組患者中有1例心電圖存在右壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表現(xiàn)。由于主動脈夾層患者多伴隨有高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，故心電圖亦容易表現(xiàn)為非特異性ST-T改變，左室高電壓等心電圖變化。

CT是診斷主動脈夾層的常用方法，分CT平掃和增強(qiáng)CT兩種，胸腹部CT平掃檢查臨床操作簡單，對發(fā)現(xiàn)主動脈增寬，內(nèi)膜或鈣化斑內(nèi)移，主動脈壁增厚，心包積血，心影增大等異常變化的診斷相對迅速，對急性胸腹部疼痛懷疑主動脈夾層患者的粗篩有重要意義，尤其對主動脈內(nèi)膜的鈣化斑內(nèi)移的顯示清晰，內(nèi)膜鈣化內(nèi)移＞5mm是主動脈夾層的一個重要征象。但CT平掃一般無法確診，且臨床敏感性差，易造成漏診，本組患者中尚有3例患者的胸腹部CT平掃提示主動脈未見明顯異常。主動脈CTA檢查敏感性和特異性均較高，對CT平掃提示的主動脈異常影像學(xué)改變或無明顯影像學(xué)改變的急性劇烈胸腹部疼痛患者經(jīng)CTA檢查有助于明確診斷。

總之，主動脈夾層病情兇險，臨床表現(xiàn)不典型，高血壓是導(dǎo)致主動脈夾層的主要病因，胸痛仍是主動脈夾層的主要癥狀，臨床工作中應(yīng)注意，如有突然劇烈胸背、腹痛，不能用止痛劑緩解，伴有意識障礙，大汗淋漓，胸悶，惡心，便血等癥狀，存在血壓及血清D-二聚體顯著升高的患者，應(yīng)警惕主動脈夾層的存在，而主動脈CTA是目前診斷主動脈夾層的最常用檢查方法。

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