伍 靜， 趙 云， 李 蓓， 羊 波

腫瘤護(hù)理

新輔助化療后全膀胱切除術(shù)的護(hù)理

伍 靜， 趙 云， 李 蓓， 羊 波

目的 探討晚期膀胱移行細(xì)胞癌行吉西他濱聯(lián)合順鉑化療后全膀胱切除術(shù)的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。方法 全組患者采用?？谱o(hù)理包括：腎功能監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的管理、骨髓毒性的護(hù)理、胃腸道反應(yīng)的護(hù)理、腹壁造口的護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果 全組患者經(jīng)過(guò)?？谱o(hù)理均平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期，掌握造口的護(hù)理特點(diǎn)及康復(fù)要點(diǎn)。結(jié)論 新輔助化療后全膀胱切除術(shù)是治療局部晚期膀胱移行細(xì)胞癌的有效手段，治療全過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行特色?？谱o(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療的信心，保證治療的順利進(jìn)行，從而提高患者的生活質(zhì)量。

新輔助化療； 膀胱癌； 全膀胱切除； 護(hù)理

膀胱移行細(xì)胞癌(bladder transitional cell carcinoma，BTCC)是泌尿系最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在中國(guó)男性的發(fā)病率為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)[1]，且近年來(lái)呈逐漸上升的趨勢(shì)[2]。局部晚期的膀胱移行細(xì)胞癌常由于局部病灶大，盆腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。分期為T(mén)3～T4和(或)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危患者5年生存率僅為25%～35%[3]。針對(duì)這類患者我科開(kāi)展了吉西他濱聯(lián)合順鉑(GC)的新輔助化療方案，以減小瘤體，降低病期，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，提高療效。由此帶來(lái)了護(hù)理程序的變化，增加了新的護(hù)理內(nèi)容。為了更好地做好護(hù)理，本文總結(jié)18例的護(hù)理體會(huì)并報(bào)告如下：

1 臨床資料

2011年12月至2013年12月我科收治18例膀胱移行細(xì)胞癌患者，經(jīng)臨床和病理確診。腫瘤的臨床分期(1977年世界衛(wèi)生組織TNM分期)為T(mén)3b～4bN0～2M0，均為初治病例。其中男性13例，女性5例，年齡53～76歲，平均年齡65歲。術(shù)前采用GC方案新輔助化療：吉西他濱1 000 mg/m2第1、8天靜脈滴注；順鉑20 mg第1～5天靜脈滴注。每21天為一個(gè)周期，共4個(gè)周期。經(jīng)CT評(píng)價(jià)有效后再行全膀胱切除+尿流改道術(shù)。其中行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)8例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造瘺術(shù)10例。術(shù)后并發(fā)泌尿系感染1例，肺部感染1例，中度貧血2例。術(shù)后平均初始下床活動(dòng)時(shí)間為6～8天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間平均為3.8～4.2天，平均住院日為28天。

2 ?？谱o(hù)理

2.1 化療的護(hù)理

2.1.1 骨髓毒性的護(hù)理 骨髓抑制是吉西他濱聯(lián)合順鉑化療的主要不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白減少[4]。(1)白細(xì)胞下降的護(hù)理：當(dāng)白細(xì)胞下降至3.0×109/L時(shí)給予皮下注射促粒細(xì)胞集落刺激因子，并注意保持病室整潔、通風(fēng)，保持床單元的清潔干燥，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少外出、探視，避免交叉感染，注意保暖，監(jiān)測(cè)體溫變化。白細(xì)胞下降至1.0×109/L時(shí)要進(jìn)行保護(hù)性隔離。(2)血小板下降的護(hù)理：當(dāng)血小板下降至100×109/L時(shí)予皮下注射促血小板生成因子，輸注血漿、血小板懸液或冷沉淀防治出血，指導(dǎo)患者。使用軟毛牙刷刷牙，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作易慢，避免情緒激動(dòng)及碰撞，勿進(jìn)食辛辣、堅(jiān)硬、帶刺的食物，避免使用阿司匹林類藥物，減少靜脈穿刺，密切觀察有無(wú)出血傾向(如牙齦及鼻出血，注射及采血部位情況等)。本組患者白細(xì)胞減少16例，占88.9%。其中Ⅰ度6例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度1例，Ⅲ～Ⅳ度占25.0%。血小板減少8例，占44.4%。其中Ⅰ度5例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例，Ⅲ度占12.5%。血紅蛋白減少2例，占11.1%，經(jīng)輸血、白蛋白及進(jìn)食高蛋白飲食，血紅蛋白升至正常范圍。

2.1.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 化療期間鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，但化療前后1～2 h避免進(jìn)食[5]。指導(dǎo)止吐藥的正確使用時(shí)間(化療前30 min給予)。對(duì)嘔吐頻繁的患者，采取午睡時(shí)給藥。指導(dǎo)患者做深吸氣后屏氣的訓(xùn)練以減少嘔吐的發(fā)生[6]。

2.2 術(shù)后引流管的護(hù)理

本組患者手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，放置引流管多。我們采取了以下措施：(1)保證各引流管的標(biāo)識(shí)貼在位、明晰，嚴(yán)格妥善固定各引流管并保持足夠的長(zhǎng)度，避免移位和脫出。(2)保持引流管的通暢，避免扭曲、受壓、打折。(3)保持引流管周圍皮膚清潔，防止感染，翻身或活動(dòng)時(shí)注意引流袋的位置，低于腹壁截孔平面，避免引流液反流，搬動(dòng)時(shí)夾閉引流管，每日更換引流袋，引流液如超過(guò)引流袋一半時(shí)及時(shí)傾倒，以防逆行感染。(4)觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，并定時(shí)擠壓引流管。如短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多且色澤鮮紅要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，動(dòng)態(tài)觀察引流液情況并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。(5)必要時(shí)使用引流固定器，做好引流管的固定。

2.3 腎功能的監(jiān)測(cè)

順鉑作為一種廣譜的抗腫瘤藥可損傷腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，減少腎臟灌流及降低腎臟的濃縮能力，在形態(tài)上引起近端腎小管末端壞死及遠(yuǎn)端腎單位的細(xì)胞凋亡，以及可引起腎間質(zhì)纖維化[7]?；啬c膀胱術(shù)后上尿路功能損害也并非少見(jiàn)[8]。我們?cè)谧o(hù)理中做到：(1)觀察并記錄24 h尿量，及時(shí)清理造口袋內(nèi)分泌物；(2)觀察尿量的顏色、性質(zhì)及氣味；(3)定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能及血常規(guī)；(4)注意詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹、腰痛、惡心、食欲不振等不適癥狀，觀察患者顏面部有無(wú)水腫，適時(shí)給予針對(duì)性處理。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 泌尿系逆行感染的預(yù)防 此類患者病程長(zhǎng)，應(yīng)用化療藥后機(jī)體的免疫力下降，尿流改道術(shù)后機(jī)體缺乏抗尿液反流的作用，造口直接與外界相通以及造口袋與造口銜接不緊密導(dǎo)致尿液外滲等原因均容易誘發(fā)尿路感染。在護(hù)理時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持造口及周圍皮膚的清潔，針對(duì)造口大小選擇合適的造口袋。指導(dǎo)患者及家屬見(jiàn)造口袋內(nèi)的尿液達(dá)到1/2～1/3時(shí)即要及時(shí)傾倒。鼓勵(lì)患者多飲水(每日>2 500 ml)，對(duì)不能進(jìn)食的患者予靜脈補(bǔ)充水分。對(duì)尿液氣味偏重的患者鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)食酸性食物。本組出現(xiàn)1例泌尿系感染，經(jīng)更換輸尿管導(dǎo)管及使用抗生素治療后癥狀改善。

2.4.2 肺部感染的預(yù)防 化療、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等均使痰液易蓄積致肺部感染。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理促進(jìn)排痰，可以減少呼吸道感染等肺部并發(fā)癥和呼吸衰竭的發(fā)生[9]。(1)根據(jù)病情靈活選擇合適的給氧方法，保證組織細(xì)胞的氧供，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。(2)鼓勵(lì)進(jìn)行肢體活動(dòng)及翻身。(3)保持口腔清潔，協(xié)助患者早晚刷牙，同時(shí)使用漱口液每日3次漱口。(4)及時(shí)叩背，指導(dǎo)有效咳嗽、排痰。(5)行氨溴索30 mg+生理鹽水10 ml氧氣霧化吸入，每次15 min，每日2次。本組出現(xiàn)2例肺部感染，經(jīng)積極抗感染、有效排痰及對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理后感染控制而痊愈。

2.4.3 疼痛的管理 本組患者手術(shù)切除范圍大，吻合口多，加上化療藥物對(duì)機(jī)體末梢神經(jīng)的影響，疼痛感強(qiáng)烈。我們?cè)谥委熥o(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免外界的不良刺激。根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、程度進(jìn)行疼痛評(píng)估，按評(píng)分高低選用鎮(zhèn)痛措施，如心理療法、呼吸放松療法以及使用鎮(zhèn)痛藥物等，增加患者的舒適度，促進(jìn)康復(fù)。

2.5 腹壁造口護(hù)理

全膀胱切除尿流改道術(shù)術(shù)后改變了患者原有的排尿方式，需終身佩戴造口袋，患者及家屬掌握造口護(hù)理知識(shí)是非常必要的[10]。術(shù)前進(jìn)行充分宣教及準(zhǔn)確的定位，通過(guò)講解、演示、觀摩、同伴教育的方法幫助患者了解造口。選用兩件式造口袋(兩件式可脫卸造口袋便于正確記錄尿量)[11]。術(shù)后密切觀察造口有無(wú)出血、尿液的引流情況；回腸代膀胱患者要注意觀察造口的大小、高度、活力、血運(yùn)和形狀，有無(wú)腸壞死及回縮。指導(dǎo)家屬及患者掌握造口的護(hù)理方法。

2.6 心理護(hù)理

膀胱癌患者病程長(zhǎng)，術(shù)前患者擔(dān)心能否耐受手術(shù)、手術(shù)的預(yù)后及恢復(fù)，術(shù)后因尿流改道而產(chǎn)生明顯的自卑、焦慮心理。我們與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，介紹膀胱癌治療的新進(jìn)展以及接受手術(shù)治療的必要性，取得家屬及患者的信賴與配合，并請(qǐng)成功病例患者現(xiàn)身說(shuō)教，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 出院指導(dǎo)

教育患者生活規(guī)律，飲食均衡，保證每日飲水量2 000～3 000 ml以上；衣著寬大，選用棉織衣物并勤更換；培養(yǎng)興趣愛(ài)好，避免任何增加腹壓的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)(如提舉重物、劇烈咳嗽、打太極拳等)。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)18例GC方案新輔助化療后全膀胱切除術(shù)患者的圍手術(shù)期的護(hù)理，我們體會(huì)到做好圍手術(shù)期護(hù)理可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)康復(fù)，并有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

[1] Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002[J]. CA Cancer J Clin, 2005, 55(2):74-108.

[2] 任選義，趙衛(wèi)，張高磊，等.Spl在膀胱移行細(xì)胞癌中的表達(dá)及其臨床意義[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2011,3(2)：93-95.

[3] Stenzl A,Cowan NC,De Santis M,et al.The updated EAU guidelins on muscle-invasive and metastatic bladder cancer[J].Eur Urol,2009,55(4)：815-825.

[4] 楊曉麗，藏文巧.吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)和臨床，2006,19(3)：215-216.

[5] 王珩.化療病人惡心嘔吐的預(yù)防和護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011,14(6)：54-55.

[6] 許燕粧，王慧瑩，許毓娜，等.護(hù)理干預(yù)在化療患者惡心嘔吐中的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011,9(16)：42-43.

[7] 陳浩，宓穗卿，趙威.藥物引起腎功能損傷的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012,7(12)：1380-1383.

[8] 周榮祥，程繼義.泌尿男生殖系腫瘤[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：434.

[9] 莊彪，王銀平，蔡雷，等.80歲以上高齡腹部腫瘤患者的圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2012,4(1)：37-39.

[10] 黎俊紅.膀胱全切泌尿造口患者的健康指導(dǎo)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007,9(16)：123.

[11] 俞玲英，楊敏，邱琰婷.二件式可脫卸造口袋在膀胱癌患者術(shù)后造口護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(8)：95-96.

210009 江蘇 南京 江蘇省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科

伍 靜，女，主管護(hù)師，從事泌尿外科臨床護(hù)理工作，E-mail：565971613@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.03.018

1674-4136(2015)03-0200-03

2014-10-27][本文編輯：李 慶]