萬　意　張　淼　陳寒春　蔣棟毅　王之敏★

腦積水腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的治療

萬意張淼陳寒春蔣棟毅王之敏★

目的 探討腦積水腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的治療方案。方法 23例患者，按照早中后三個階段治療方案治療，其中2例單獨接受藥物治療，21例行腦室穿刺外引流術(shù)，去除分流管，3例癥狀未見好轉(zhuǎn)者行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室沖洗。全部病例均在靜脈聯(lián)合腦室注射抗生素，腦室灌洗治療。結(jié)果 20例治愈，3例死亡，17例再次行腦室腹腔分流術(shù)，2例神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺后再次行腦室腹腔分流術(shù)，1例進(jìn)行三腦室造瘺術(shù)，術(shù)后隨訪1個月未見再次感染病例。結(jié)論 靜脈及腦室腔內(nèi)藥物治療結(jié)合腦室灌洗引流，去除分流管，以及神經(jīng)內(nèi)鏡的使用是治療腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的有效方法。

腦積水 顱內(nèi)感染 腦室腹腔分流術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡

腦積水腦室腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)，其操作簡單，過程安全，腦積水癥狀改善明顯，但同時臨床上出現(xiàn)較多手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中感染是最嚴(yán)重的情況，導(dǎo)致患者體溫升高，分流管堵塞，腦積水加重，危及生命，據(jù)報道［1］其發(fā)生率為1.5%～22%，但是其治療方案尚存爭議。本院神經(jīng)外科于2006年3月至2014年12月共收治腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染患者23例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文23例中男15例，女8例；年齡18～65歲，平均52.5歲。顱腦外傷術(shù)后腦積水14例、腦出血術(shù)后6例、顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后3例。其中本院手術(shù)后感染者14例、外院轉(zhuǎn)入者9例。顱內(nèi)感染發(fā)生于分流術(shù)后9～78d，原發(fā)性感染16例，繼發(fā)腹部感染者3例，分流隧道皮膚感染者3例，閥門外漏者1例。臨床主要表現(xiàn)為體溫均逐漸升高至38.5℃～41℃。其中全部出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，意識水平下降20例，癲癇發(fā)作6例，頸項強直14例，6例出現(xiàn)分流管閥門彈性減弱，分流管堵塞，腦積水加重。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液炎癥性改變、壓力增高、外觀混濁；細(xì)胞數(shù)＞10×109/L；腦脊液中蛋白水平升高；糖和氯化物水平明顯降低。感染控制標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)連續(xù)3次正?；蜈呌谡?，培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，體溫正?！?周。

1.2治療方案 （1）早期治療方案：分流管尚通暢者予以萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟靜脈經(jīng)驗性治療，控制體溫。早期分流管引流不暢、堵塞、腦積水加重患者，可立即拔除腦室腹腔分流管，行腦室外引流術(shù)。（2）中期治療方案：感染發(fā)生1周后，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇使用抗生素，靜脈應(yīng)用藥物效果不佳者，拔除分流管，行腦室穿刺外引流術(shù)，選擇同側(cè)腦室穿刺，經(jīng)皮下隧道固定引流管，葡萄球菌感染者每日腦室內(nèi)使用萬古霉素20mg溶于10ml生理鹽水注入，夾閉引流管3h，連續(xù)14d。生理鹽水間斷進(jìn)行腦室沖洗。腦室外引流時間為14d，如感染仍不能控制，可改為Ommaya囊埋入皮下，每日穿刺引流儲液囊控制腦積水，同時進(jìn)行腦室注藥、腦室沖洗，聯(lián)合靜脈用藥。（3）后期治療方案：以上治療持續(xù)4周后感染仍不能控制而成為顱內(nèi)難治性感染，或感染反復(fù)患者，腦脊液始終不能恢復(fù)正常，腦積水不能控制，可采用神經(jīng)內(nèi)鏡下沖洗腦室，同時行第三腦室造瘺，控制腦積水，術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)感染情況及腦積水控制狀態(tài)決定是否再次行腦室腹腔分流術(shù)。

2　結(jié)果

全部患者中20例頭顱CT顯示腦室擴大，腦室內(nèi)周圍可見低密度滲出，外周血白細(xì)胞（11～30）×109/L。腰穿刺放出腦脊液送常規(guī)生化檢查及培養(yǎng)，腦脊液混濁者6例，淡黃者9例，無色透明者8例，白細(xì)胞計數(shù)升高（＞10×109/L），多核細(xì)胞比例增高（＞5%），蛋白含量增高，糖含量降低，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果顯示表皮葡萄球菌12例，金黃色葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌合并大腸桿菌1例，培養(yǎng)陰性者7例。腦室端培養(yǎng)陽性者11例，均為表皮葡萄球菌。

2例患者經(jīng)過早期藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，分流管保留。14例患者經(jīng)過中期治療炎癥消散，其中9例由腦室外引流改為Ommaya囊置入，再次行腦室腹腔分流術(shù)，隨訪1年無再次感染病例。3例患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡沖洗，三腦室底造瘺，感染癥狀好轉(zhuǎn)，其中2例術(shù)后因腦積水控制不理想行腦室腹腔分流術(shù)，隨訪1年無再次感染病例。本組中4例死亡病例均因感染嚴(yán)重，誘發(fā)肺部感染、血液系統(tǒng)感染而導(dǎo)致死亡。

3　討論

感染腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染與手術(shù)操作和患者身體繼發(fā)局部感染相關(guān)，患者腦室存在分隔，容易積膿，導(dǎo)致分流管堵塞，腦積水癥狀加重，是臨床治療困難的問題，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)該早期治療。文獻(xiàn)報道［2］表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌感染幾率較高，因此國內(nèi)外多采用萬古霉素聯(lián)合三、四代頭孢類藥物經(jīng)驗性治療。本組中表皮葡萄球菌12例，金黃色葡萄球菌4例，但是萬古霉素系水溶性抗生素，靜脈用藥難以透過血腦屏障，腦室內(nèi)用藥，可以提高腦脊液中的血藥濃度，作者腦室內(nèi)注藥物劑量控制為20mg。

目前關(guān)于是否早期拔除分流管尚無定論。本組患者除6例分流管堵塞予以拔除外，均在發(fā)現(xiàn)感染跡象1周內(nèi)接受單純藥物治療，2例抗感染有效，癥狀好轉(zhuǎn)，分流管得以保留。但是Schreffler等［3］報道了17例分流術(shù)后感染，其中依賴藥物治療的治愈率僅為34%，而且長期抗生素應(yīng)用容易導(dǎo)致二重感染，因此作者認(rèn)為經(jīng)驗性治療過程中患者體溫升高，腦脊液常規(guī)生化結(jié)果不斷惡化，應(yīng)積極采用中期治療方案。

本組中21例患者均拔除分流管，同時腦室端送培養(yǎng)，在同側(cè)行腦室外引流，一方面可以控制腦積水，另一方面可以通過腦室灌洗和腦室注藥來控制感染癥狀。但是腦室外引流時間越長越容易造成二次感染，而Ommaya囊是個相對封閉的裝置，埋置于頭皮下，較腦室外引流不易造成感染，放置時間較長，操作簡單，護(hù)理便利，因此在治療中期，9例患者通過Ommaya囊繼續(xù)沖洗腦室，引流腦脊液。但是以上沖洗、引流均無法直視腦室腔，一旦腦室分隔較多，膿腫局限包裹，藥物較難滲透，沖洗亦較困難。本組中3例患者通過腦室沖洗注藥聯(lián)合靜脈藥物治療效果欠佳，甚至出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白反復(fù)升高，這可能與萬古霉素局部毒性反應(yīng)相關(guān)［4］，應(yīng)及時停止腦室注射藥物，因此作者采取后期治療方案。

神經(jīng)內(nèi)鏡可以在直視下進(jìn)行腦室沖洗，去除炎性分隔，徹底去除腦室膿液，縮短治療周期，燒灼增生脈絡(luò)膜叢，減少腦脊液的分泌，同時可予以行三腦室造瘺，緩解腦積水，據(jù)報道［5］可以使部分患者擺脫腦室腹腔分流管的依賴，本組中3例患者通過神經(jīng)內(nèi)鏡沖洗顱內(nèi)感染得以控制，其中1例未再行分流術(shù)，腦積水控制良好，2例患者腦積水程度減輕，術(shù)后再次行腦室腹腔分流術(shù)。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡能較好的治療嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，但是作者認(rèn)為其畢竟是有創(chuàng)操作，加上手術(shù)技術(shù)要求較高，國內(nèi)大部分醫(yī)院尚未開展，不能作為治療的首選方式。

1 George R，Leibrock L，Ebstein M.Long term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections.A 25 years experience.J Neurosurg，1997，51（6）：804～811.

2 Brown EM，Edwards RJ，Pople IK. Conservative management of patient with cerebrospinal fluid shunt infections.Neurosurgery，2006，58（4）： 657～665.

3 Schreffler RT，Schreffler AJ，Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infection：a decision analysis.Pediatr Infect Dis J，21（7）：632～636.

4 Nava-Ocampo AA，Mojica-Madera JA，Villanueva-Garcia D，et al.Antimicrobial therapy and local toxicity of intraventricular administration of vancomycin in a neonate with ventriculitis. Ther Drug Monit， 2006， 28（3）：474～476.

5 肖慶，陳國強，鄭佳平，等.內(nèi)鏡下腦室灌洗治療腦室感染.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（8）：706～708.

215000 江蘇省蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科