胰腺囊性腫瘤的識別

張爽王莉張旭梅俏

胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)是一類少見的胰腺導(dǎo)管或腺泡上皮增生、分泌物潴留的腫瘤性囊性病變的統(tǒng)稱[1]。以往認(rèn)為PCN占胰腺腫瘤的1%[2]，隨著影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，更多的PCN常在無癥狀或癥狀不明顯時被發(fā)現(xiàn)。目前認(rèn)為PCN占胰腺腫瘤的10%～15%[2]，受到前所未有的關(guān)注。

根據(jù)腫瘤形態(tài)和上皮細(xì)胞特征，WHO將PCN分為漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性腫瘤

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.020

作者單位：233000安徽蚌埠，蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科(張爽、張旭)；蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(王莉)；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(梅俏)

通信作者：張爽，Email：bbsyzs@163.com

(mucinous cystic neoplasm，MCN)和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)三類，且有良性、惡性和交界性之分[2]。一般認(rèn)為[3-5]SCN無惡變潛能，無癥狀時無需處理。惡性或有惡變潛能的MCN和主胰管型IPMN適時需要手術(shù)，分支胰管型IPMN不必立即手術(shù)，推薦密切隨訪。因此，提高PCN識別能力，對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有重要意義。實性假乳頭狀上皮性腫瘤(solid pseudopapillary epithelial neoplasm，SPEN)囊性成分主要源于腫瘤壞死囊性變，嚴(yán)格說不屬于PCN范疇[2]，國內(nèi)習(xí)慣常將其合并在PCN里，因此本文就其臨床表現(xiàn)、重要影像和病理特征一并介紹。

一、SCN

SCN占PCN的20%～40%[2]，發(fā)病中位年齡62歲，女性占2/3[6]，可起源于胰腺任何區(qū)域，80%位于胰腺體尾部。絕大多數(shù)SCN是分化良好、邊界清楚的漿液性囊腺瘤(serous cystadenomas，SCA)，囊內(nèi)襯立方上皮，其形態(tài)一致，黏液蛋白6(MUC6)通常陽性[7-8]。

SCA患者多無癥狀，常見癥狀有腹痛、腹脹、腹部包塊、體重減輕、納差、惡心、嘔吐、乏力等，均無特異性。并發(fā)AP者少見，極少數(shù)患者會出現(xiàn)門靜脈高壓、梗阻性黃疸等。SCA有多囊、微囊和寡(巨)囊3種亞型，其中微囊型最常見[1]，占70%～90%，可發(fā)展為巨囊SCA。對無癥狀、病灶較小者，可隨訪觀察。對癥狀明顯、鄰近臟器受累、腫瘤直徑>4 cm、不能與其他PCN鑒別者，往往需要手術(shù)治療[9]。

CT顯示胰腺低密度灶，直徑1～20 cm不等，密度不均，強化后囊腫內(nèi)隔膜有增強，呈蜂巢樣[1]，少數(shù)可表現(xiàn)為星球爆炸樣外觀，內(nèi)部常有6個以上多房性囊腫，直徑多≤2 cm，境界清楚，周圍無脂肪，無鄰近器官受侵犯，常伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮、膽總管擴張等。MRI T2WI上微囊呈小的成簇、葡萄樣類圓形高信號。MRI T1WI上囊區(qū)呈未強化低信號，腔內(nèi)出血灶呈高信號。MRI很少能發(fā)現(xiàn)特征性腫瘤組織中央鈣化改變。Khan等[10]認(rèn)為，結(jié)合CT、MRI表現(xiàn)，囊腫位于胰頭、囊壁厚度<2 mm、外觀呈分葉狀、與胰管不相通、囊壁弱強化等5項中滿足任意4項者有助于SCA診斷。10%的SCA呈單房或少有分隔，影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺體尾部MCN類似，有時鑒別困難。EUS和EUS-FNA抽吸囊液分析可作為進(jìn)一步診斷方法[1]。EUS顯示囊腫壁薄，囊內(nèi)無乳頭結(jié)構(gòu)，被高回聲花邊狀纖維隔膜密集分隔為多個小的無回聲暗區(qū)，與胰管不相通，呈蜂巢狀外觀，中央?yún)^(qū)可伴特征性星形鈣化。囊液呈稀薄、水樣、清亮，無黏液成分，富含糖原，PAS染色陽性，CEA、CA19-9濃度低。

二、MCN

MCN占PCN的20%～30%[2]，90%以上發(fā)生在絕經(jīng)前女性，發(fā)病年齡比SCN提早10年左右。70%～90%的MCN位于胰腺體尾部，一般不與胰管相通[1]。近半數(shù)有與SCN相似的臨床癥狀，但更為嚴(yán)重。因腫瘤壓迫會出現(xiàn)不同程度消化道或胰管梗阻癥狀，但發(fā)生梗阻性黃疸者并不多見。

根據(jù)病理類型，MCN分為黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma，MCA)和黏液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma，MCC)。MCN常由直徑>2 cm、囊數(shù)<6個的多囊構(gòu)成，囊壁厚1～2 mm，也可呈單房巨囊型，微囊型罕見。細(xì)胞內(nèi)外可見大量黏稠的黏液，無糖原，上皮形態(tài)不一。有惡變潛能的MCA轉(zhuǎn)化為MCC常呈時間依賴性，MCC易出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為，MCA直徑<4 cm且無囊壁結(jié)節(jié)者，惡變率低[11]。囊壁外緣出現(xiàn)蛋殼樣鈣化并不常見。MCN患者血清CEA、CA19-9升高往往提示MCC，一些患者也可存在K-ras、p53、Smad4等基因突變。MCN與胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PP)易混淆，因影像學(xué)上兩者相似度很大[12]。Asada等[13]報道，1/3的PCN、40%MCN曾誤診為PP，一旦行內(nèi)引流治療，可造成嚴(yán)重后果，甚至失去根治性切除機會。

CT顯示MCN為邊界清楚的單房或多房低密度灶，密度接近水，可見內(nèi)部增強的薄而光滑的纖維隔膜。MCC囊壁結(jié)節(jié)和乳頭狀贅生物突向囊腔，常伴胰腺萎縮、胰管擴張或鈣化等CP影像學(xué)改變，脂肪層與胰腺鄰近器官間隙消失提示局部受侵犯。MRI T1信號強度取決于囊內(nèi)容物，清亮液體呈低信號，膠凍樣物質(zhì)或出血呈高信號。T2WI可見高信號充盈囊腔，未強化T1WI顯示同質(zhì)低信號。血管造影可顯示MCA囊壁血管稀少或無血管，而MCC血管增多或有血管包繞。MCA如發(fā)現(xiàn)囊壁結(jié)節(jié)、不規(guī)則增厚等隆起性改變，提示可疑惡變。如再有囊壁蛋殼樣鈣化或含實性乳頭狀贅生物，高度提示MCC或MCA惡變。MCA和MCC單從影像學(xué)表現(xiàn)鑒別困難時，主要通過病理細(xì)胞分化程度明確診斷。MCN致密的卵巢樣間質(zhì)環(huán)繞上皮細(xì)胞為其區(qū)別于其他PCN的主要病理特征，也是診斷必要條件[1,14]。EUS顯示胰腺內(nèi)單房或多房性低回聲，常有實性成分，與SCA蜂巢狀表現(xiàn)不同。還可發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變的特征性改變，比如局部侵犯、出現(xiàn)結(jié)節(jié)、鄰近包塊、異常血管等。EUS-FNA囊液檢測淀粉酶濃度低，惡性者CEA、CA19-9水平往往升高。

三、IPMN

IPMN占PCN的20%～25%[15]，患者年齡多大于SCN和MCN，中老年男性多見。近乎所有IPMN患者有吸煙史。IPMN可發(fā)生在胰腺任一部位，甚至多部位出現(xiàn)，常見于胰頭或鉤突部[1]。IPMN腫瘤本身通常不引起癥狀，特別是分支胰管型IPMN。當(dāng)腫瘤累及或分泌黏凍樣物質(zhì)阻塞壺腹部時，可導(dǎo)致膽總管受壓，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重。IPMN與胰管相通[1]可造成胰液引流不暢、胰管內(nèi)高壓，出現(xiàn)AP反復(fù)發(fā)作，但一般較輕。慢性阻塞還可導(dǎo)致脂肪瀉、糖尿病等胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)。IPMN還可侵犯胃、十二指腸、膽道等，形成瘺管[15]。少數(shù)IPMN患者可并發(fā)胰腺外惡性腫瘤，以胃、結(jié)腸癌常見。因此，確診IPMN后應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，有助于盡早發(fā)現(xiàn)[15]。

IPMN屬于癌前病變，遵循腺瘤-腺癌演變過程，明確IPMN分型對治療方案選擇非常重要[15]。根據(jù)腫瘤起源不同，IPMN分為主胰管型、分支胰管型和混合型3類[1,15]。主胰管型IPMN以老年患者多見，多數(shù)起源胰頭部，產(chǎn)生的大量黏液可導(dǎo)致主胰管扭曲，呈彌漫性或節(jié)段性擴張(>5 mm)，可延伸至分支胰管，呈囊性改變。分支胰管型IPMN以年輕患者多見，好發(fā)于胰腺鉤突部分支，可累及1個或多個分支胰管，擴張呈小串珠狀(>5 mm)，主胰管可輕度擴張(一般<6 mm)，腔內(nèi)結(jié)節(jié)少見?；旌闲虸PMN是腫瘤在主胰管和分支胰管兼而有之，各級受累胰管可不同程度擴張。根據(jù)病理組織學(xué)特點和上皮分泌的MUC免疫標(biāo)志又將IPMN分為胃型、腸型、膽胰型、嗜酸瘤細(xì)胞型等4個亞型[1,15]。胃型IPMN多起源胰頭部，通常為小的分支胰管型IPMN，增殖活性低，浸潤型癌少見，MUC5AC陽性，預(yù)后佳。腸型IPMN多為胰頭部主胰管型IPMN，分泌大量黏蛋白，非浸潤性癌多見，可向浸潤性癌進(jìn)展，MUC2和MUC5AC陽性，表達(dá)尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2(caudal related homeodomain transcription 2，CDX2)。膽胰型IPMN一般位于胰頭部，類似膽管乳頭狀腫瘤，較少見，原位癌多見，可進(jìn)展為侵襲力強的導(dǎo)管癌，MUC1和MUC5AC陽性，無CDX2表達(dá)。嗜酸瘤細(xì)胞型IPMN似嗜酸性腫瘤，上皮細(xì)胞內(nèi)含較多嗜酸性顆粒，增殖活性高，MUC1和MUC5AC陽性。組織學(xué)上IPMN轉(zhuǎn)變的浸潤性癌分為管型和膠質(zhì)型[15]。管型多由胃型、膽胰型IPMN轉(zhuǎn)變。膠質(zhì)型多由腸型IPMN轉(zhuǎn)變。

CT是診斷IPMN的有效方法。主胰管型IPMN表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性擴張或扭曲，伴鈣化點，管腔內(nèi)密度可不均。增強后可清晰顯示主胰管擴張和強化成分，可見管壁多發(fā)乳頭狀小結(jié)節(jié)和黏液栓。分支胰管型IPMN表現(xiàn)為低密度，無強化，多位于鉤突部，分支胰管擴張，形成葡萄串樣囊性病灶?；旌闲虸PMN常表現(xiàn)為鉤突部囊狀病灶伴主胰管、分支胰管明顯擴張，囊性病灶與擴張主胰管相連。多維重建在顯示病灶與胰管關(guān)系方面具有重要價值。主胰管直徑>10 mm或胰管內(nèi)結(jié)節(jié)>10 mm，提示惡性可能。CT還能顯示IPMN與周圍血管、淋巴結(jié)等關(guān)系，對病情評估有重要參考價值。MRCP是目前最常用的診斷IPMN方法。在評估整個胰管系統(tǒng)及分隔、附壁結(jié)節(jié)等方面較ERCP和CT更有效，可準(zhǔn)確評估腫瘤位置、分型、浸潤范圍等。ERCP下IPMN典型表現(xiàn)為壺腹部膨脹、黏蛋白分泌和胰管擴張三聯(lián)征。內(nèi)鏡下十二指腸主乳頭呈魚嘴狀張開伴黏液或黏凍樣物質(zhì)溢出時可基本確診IPMN[15]。ERCP造影顯示主胰管或分支胰管擴張，胰管內(nèi)充盈缺損，葡萄串樣或棒狀囊性病灶，有時并不能完整顯示胰管系統(tǒng)。IPMN因與胰管相通，可抽吸黏液找異型細(xì)胞并檢測腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9水平。EUS對IPMN分型、IPMN與其他PCN鑒別有重要意義，對IPMN良惡性鑒別也有價值[16]。EUS-FNA可直接進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)檢測。腔內(nèi)超聲可準(zhǔn)確評估胰管內(nèi)腫瘤侵犯程度，對鑒別囊壁結(jié)節(jié)或囊液潴留更具優(yōu)勢。血管造影對良性IPMN診斷意義不大，惡性IPMN時可見血管包繞或血流阻斷征象。

四、SPEN

SPEN占PCN的1%～2%，青年女性好發(fā)[2,17]，可發(fā)生在胰腺任何部位，頭尾部最常見，多單發(fā)，多位于胰腺邊緣，常突出于胰腺輪廓外，確診時體積較大[1]，可伴出血、腫瘤壞死囊性變。SPEN患者多在無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)，部分患者有時可觸及包塊而就診。伴隨癥狀多與腫瘤壓迫鄰近器官有關(guān)，部分病例可因腫瘤內(nèi)出血出現(xiàn)貧血，腫瘤破裂導(dǎo)致致命性急腹癥或低血容量休克。

SPEN大體病理為類圓形囊實性腫塊。實性區(qū)細(xì)胞排列成菊形團樣，細(xì)胞均勻一致，核圓，胞質(zhì)嗜酸性，PAS染色陽性，部分細(xì)胞可空泡變呈泡沫狀，沒有黏液，缺乏糖原。囊性區(qū)僅血管軸心周圍見腫瘤細(xì)胞，遠(yuǎn)離血管軸心的腫瘤細(xì)胞多松解、消失，形似假乳頭。假乳頭中心間質(zhì)常有透明變、黏液變、膽固醇結(jié)晶和繼發(fā)的泡沫細(xì)胞反應(yīng)、異物巨細(xì)胞反應(yīng)等。SPEN一般不與胰管相通，缺乏神經(jīng)周圍浸潤、血管浸潤、實質(zhì)周圍滲出、轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤特點，但具有惡變潛能。

SPEN在CT影像下通常分為囊性結(jié)構(gòu)為主型、實性結(jié)構(gòu)為主型和囊實比例均等的混合型3類[1]。CT可顯示邊界清楚的實性團塊，內(nèi)含軟組織和壞死組織，外膜厚且可增強，腫瘤內(nèi)部或邊緣可見斑點狀或線狀鈣化，沒有分隔。MRI表現(xiàn)為邊界清楚的高低混雜信號。T2WI上腫瘤邊緣連續(xù)或不連續(xù)低信號帶，多提示腫瘤纖維包膜，首先考慮SPEN。增強后腫瘤包膜明顯強化，周圍實性部分呈持續(xù)均勻強化，程度低于正常胰腺組織。T1WI低或不均勻信號和T2WI高信號有助于與其他胰腺腫瘤鑒別及判斷出血。SPEN的EUS表現(xiàn)為實性、囊性或囊實性低回聲團塊，邊界清楚，內(nèi)部可見鈣化聲影。局部增厚、不規(guī)則囊壁、囊腫周圍見包塊等聲像圖改變往往提示惡性病灶，還可見伴發(fā)表現(xiàn)如主胰管擴張、胰石、鈣化、淋巴結(jié)腫大等[18]。影像學(xué)無法或難以確定黏液性或非黏液性囊性腫瘤時，EUS-FNA可獲取囊液、組織條進(jìn)行常規(guī)、生物化學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology，LBC)和細(xì)胞塊檢查[19]，可極大提高PCN診斷水平。目前認(rèn)為CEA是區(qū)分黏液性和非黏液性囊性腫瘤最佳標(biāo)志物[17]，而良惡性腫瘤鑒別，囊液CEA水平意義不大，需行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。ERCP只能顯示包括十二指腸乳頭情況在內(nèi)的胰管系統(tǒng)形態(tài)，且術(shù)后有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生，其診斷價值逐漸被EUS和MRCP取代。當(dāng)與IPMN、MCN等鑒別困難時，ERCP聯(lián)合胰管造影、胰管內(nèi)超聲對診斷IPMN價值凸顯，被認(rèn)為是除病理以外診斷IPMN的金標(biāo)準(zhǔn)。

胰腺屬后腹膜臟器，位置深且周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜。盡管隨著影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和廣泛應(yīng)用，多數(shù)PCN患者可在無癥狀階段即被檢出，然而應(yīng)用現(xiàn)有的影像學(xué)方法診斷PCN、鑒別良惡性仍較困難。EUS和CT、MRI/MRCP、ERCP等相輔相成，還可行EUS-FNA囊腫穿刺、囊液分析，獲取病灶組織及危險分層，具有特有的診斷價值[20]。PCN的識別極具挑戰(zhàn)性，一般從簡單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)，綜合臨床并縝密分析各項檢查結(jié)果，多可明確診斷[2,21]，確診往往還需依賴病理。

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收稿日期：(2014-02-07)

(本文編輯：屠振興)