金發(fā)光　王小平　傅恩清　謝永宏

李王平1　孫瑞琳1　潘　蕾1　穆德廣1

劉　偉1　王　琰1

支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療中的價值

金發(fā)光1王小平2傅恩清1謝永宏1

李王平1孫瑞琳1潘蕾1穆德廣1

劉偉1王琰1

肺癌的準確分期對于治療方案的選擇及預后判斷具有十分重要的意義。尤其是對于非小細胞肺癌決定手術(shù)方式更為重要[1-2]。自2004年以來，許多關(guān)于肺癌分期的研究已經(jīng)發(fā)表。在這些研究中，支氣管內(nèi)鏡超聲引導針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)呈現(xiàn)出較高的敏感性和特異性[3-6]。我院呼吸內(nèi)科和胸外科2010年9月至2014年9月共為468例患者進行了EBUS-TBNA檢查，其中用于肺癌縱隔淋巴分期者135例，現(xiàn)結(jié)合本組資料，對EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療方案選擇中的價值進行探討。

資料和方法

一、臨床資料

本組135例患者中，男性96例，女性39例，平均年齡61.6歲(35～76歲)。術(shù)前患者已行常規(guī)胸部CT、胸部增強CT和/或PET/CT檢查以及支氣管鏡檢查。影像學檢查高度懷疑肺癌者59例，已通過支氣管鏡下活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢等方法明確診斷肺癌76例。所有患者胸部CT或PET/CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大(≥1.0 cm)或提示淋巴結(jié)陽性，為進一步明確病理類型及淋巴結(jié)分期而行EBUS-TBNA?？v隔淋巴結(jié)命名根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖譜(2009)[7]。

二、EBUS-TBNA檢查方法

根據(jù)患者身體狀況及操作者習慣運用局部表面麻醉(2%利多卡因)聯(lián)合靜脈麻醉(咪唑安定)或氣管內(nèi)插管全身麻醉。其中表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉118例，氣管內(nèi)插管全身麻醉17例。檢查時患者取仰臥位，氣管插管、靜脈麻醉者保留自主呼吸。通過麻醉機隨患者自主呼吸予以輔助通氣。間斷經(jīng)氣管鏡注入2%利多卡因2 ml，以避免患者咳嗽、躁動，監(jiān)測患者心電、血壓、脈搏及血氧飽和度，并根據(jù)患者肺部基礎(chǔ)情況，不同程度低流量鼻導管給氧。

常規(guī)經(jīng)口置入支氣管超聲內(nèi)鏡(BF-UC260F-OL8；Olympus)，利用超聲圖像順序探查縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)；明確目標淋巴結(jié)及氣管壁穿刺部位(軟骨環(huán)間隙)后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX4022；Olympus)，在超聲圖像的實時監(jiān)視下進行穿刺活檢。穿刺前進行多普勒檢查，以避免損傷血管，穿刺標本分別經(jīng)涂片、固定(95%乙醇)及染色后送病理檢查。對多組淋巴結(jié)進行穿刺，為防止交叉感染，需更換穿刺活檢針。術(shù)中根據(jù)快速現(xiàn)場細胞病理學檢查結(jié)果(rapid on-site eytopathologic examination, ROSE)，評價標本取材的滿意度以及決定穿刺次數(shù)，平均每組淋巴結(jié)穿刺2次。在無ROSE現(xiàn)場評價情況下，每組淋巴結(jié)穿刺3次。

三、EBUS-TBNA檢查結(jié)果評價方法

以病理細胞學和組織病理學檢查結(jié)果作為評價判斷標準。惡性為陽性，無明確惡性證據(jù)者為陰性結(jié)果。對于陰性患者均進行了開胸手術(shù)，術(shù)后進行病理學檢查。最終以EBUS-TBNA檢查的陽性結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果進行縱隔淋巴結(jié)分期。

結(jié)果

本組135例患者，共穿刺163組淋巴結(jié)，其中腺癌43例，鱗癌34例，腺鱗癌6例，小細胞癌21例，大細胞癌1例，腺樣囊性癌1例。檢查陰性者29例。所有患者檢查過程中耐受良好，有3例患者出血10～20 ml不等，無其它不良并發(fā)癥。檢查陽性的106例患者(N282例，N324例)，接受放化療或新輔助治療。陰性患者29例，在EBUS-TBNA術(shù)后二周內(nèi)27例進行開胸手術(shù)(行肺葉切除或肺楔形切除加縱隔淋巴結(jié)清掃)，2例放棄治療，自動出院。術(shù)后病理證實22例縱隔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，與 EBUS-TBNA結(jié)果相符；5例縱隔淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移(EBUS-TBNA假陰性)。假陰性率為18.5%(5/27)。 EBUS-TBNA在本組肺癌治療前縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準確性分別為95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)；陽性預測值和陰性分別為100%(106/106)、81.5%(22/27)。

討論

肺癌臨床準確分期對于治療方案的選擇以及預后的判斷具有十分重要的意義。目前，對于肺癌的N分期主要依靠胸部影像學檢查，如胸部CT、胸部磁共振或胸部PET/CT，但其準確性難以令人滿意，主要因為假陽性率較高[8]。2007年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)提出有創(chuàng)分期方法對肺癌N分期加以明確，其中EBUS-TBNA作為可選擇的方法之一被加以推薦(推薦級別為ⅠB)。對于臨床Ⅱ(N1)期或中央型肺癌患者，EBUS-TBNA也是可選擇的縱隔分期方法之一(推薦級別為ⅠC)。這已成為國內(nèi)外胸科手術(shù)界的共識，其不僅可以使部分假陽性的患者及時接受手術(shù)治療，同時也可避免一些不必要的開胸探查，如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或巨塊N2以后N3病變[9]。

EBUS-TBNA 探查活檢的縱隔淋巴結(jié)范圍與縱隔鏡檢查完全相同，除主動脈旁及下縱隔淋巴結(jié)(第5、6、8和9組)以外，其余各組縱隔淋巴結(jié)均可探及(第1、2、4和7組)。此外，由于超聲內(nèi)鏡探頭外徑為6.9 mm，可深入到左右主支氣管甚至葉支氣管內(nèi)，因此第10、11組以及部分第12組淋巴結(jié)也可被探及[10-11]。由于縱隔鏡檢查創(chuàng)傷較大、治療費用高，需要全身麻醉，可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[12]。食管超聲內(nèi)鏡引導下穿刺活檢術(shù)(endoscopic ulfrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中雖具有較高的準確性，但因其應用范圍有限，無法對氣管前的縱隔淋巴結(jié)進行探查活檢[5,13]。傳統(tǒng)的TBNA在進行縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢時，也只能根據(jù)胸部CT掃描判定相對的解剖部位而進行盲穿，難度大，準確性有限，對操作者的經(jīng)驗水平要求很高，且成功率相對較低。文獻報道傳統(tǒng)的TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性因操作者熟練程度不同而差別極大，相差范圍在15%～89%之間[14]。因此，EBUS-TBNA應是目前肺癌分期最安全有效的方法之一。

EBUS-TBNA作為一種新的肺癌創(chuàng)傷活檢分期方法，自2004年首次應用于臨床以來，越來越多的報告結(jié)果顯示其在肺癌診斷及縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的敏感性(89%～99%)、特異性(100%)和準確性(92%～99%)[14-16]。同時，應用特有的穿刺針在超聲圖像實時監(jiān)視下的穿刺活檢，極大的提高了這一技術(shù)的安全性。目前尚未見到相關(guān)嚴重并發(fā)癥的報道。本組患者中，EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性和準確性分別為95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)，僅有2例有10～20ml不等出血，無一例特殊并發(fā)癥，與文獻報道相似。通過本組患者資料，我們體會到與縱隔鏡檢查相比，EBUS-TBNA更為安全，無需全麻和氣管插管，操作更簡便；與傳統(tǒng)TBNA相比，EBUS-TBNA可清晰顯示血管、淋巴結(jié)以及占位性病變之間的關(guān)系，在超聲圖像實時監(jiān)視下進行穿刺解決了“盲穿”不安全的問題，顯著提高了這一技術(shù)的準確性和安全性。與EUS-FNA相比，EBUS-TBNA擴大了應用范圍，可對氣管前的縱隔淋巴結(jié)進行準確穿刺。

EBUS-TBNA的優(yōu)點很多，但由于針吸活檢取材數(shù)量有限以及縱隔淋巴結(jié)內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等原因，EBUS-TBNA尚存在一定的假陰性結(jié)果。因此，對于EBUS-TBNA陰性結(jié)果的患者還需進一步通過外科手段確診。本組患者EBUS-TBNA檢查29例陰性中，2例自動出院，有27例進行外科開胸手術(shù)，術(shù)后病理已證實有5例仍有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，假陰性率為18.5%。

綜上所述，EBUS-TBNA是一種安全有效的微創(chuàng)診斷方法，在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的敏感性、特異性和準確性。EBUS-TBNA可以代替和減少外科手段在分期中的應用。但由于存在一定假陰性結(jié)果，有關(guān)EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分其中的作用尚有待更多的前瞻性隨機對照研究資料加以證實。

參考文獻

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(本文編輯：王亞南)

金發(fā)光，王小平，傅恩清，等. 支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療中的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 545-547.

·論著·

【摘要】目的探討支氣管內(nèi)鏡超聲引導針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療中的價值。方法回顧分析我院呼吸內(nèi)科和胸外科2003年5月至2014年5月期間收治的135例經(jīng)胸部影像學檢查(胸部CT或PET/CT)發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(≥1.0 cm)或提示淋巴結(jié)陽性的患者并經(jīng)EBUS-TBNA檢查的臨床資料。結(jié)果135例患者中，經(jīng)EBUS-TBNA檢查證實縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者106例(陽性)，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者29例(陰性)，陽性患者給以化療、新輔助化療或分子靶向治療，陰性患者中2例放棄治療自動出院，27例進行外科開胸手術(shù)，行肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)并進行縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實22例縱隔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，5例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(假陰性)。本研究顯示EBUS-TBNA的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值及假陰性值分別為95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)、100%(106/106)、81.5%(22/27)和4.5%(5/111)。所有患者檢查過程中耐受性良好，無不良并發(fā)癥。結(jié)論EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和治療方案中有決定性意義。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；支氣管內(nèi)超聲；支氣管肺癌；縱隔分期

Values of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the mediastinal staging and proper therapy of lung cancerJinFaguang1,WangXiaoping2,FuEnqing1,XieYonghong1,LiWangping1,SunRuilin1,PanLei1,MuDeguang1,LiuWei1,WangYan1.1DepartmentofRespiration,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038 ,China;2DepartmentofDepartmentofthoracicsurgery,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email:jinfag@fmmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo determine the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the mediastinal staging and proper therapy of lung cancer. Methods135 patients for known or suspected lung cancer underwent EBUS-TBNA were retrospectively reviewed. The 135 patients were detected enlarged mediastinal lymph nodes on radiographic examination of chest (≥1.0 cm) and /or positron emission tomograph (PET) positive mediastinal lymph nodes. ResultsOf the 135 patients, 106 patients were found with N3 or N3 disease on EBUS-TBNA. 29 patients with negative EBUS-TBNA underwent thoracoscopy or thoracotomy for pulmonary resection and mediastinal lymph node dissection, 27 were confirmed by surgical biopsy, metastatic node was diagnosed in 5 patients. 2 patients were discharged. The diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value, false negative value of EBUS-TBNA for the mediastinal stsging of lung cancer were respectively 95.9%(106/111), 100%(22/22), 96.2%(128/133), 100%(106/106), 4.5%(5/111) and 18.5%(2/27). The procedure was uneventful, and there were no complications. ConclusionsEBUS-TBNA is an critical technique for mediastinal staging and proper therapy of lung cancer.

【Key words】Transbronchial needle aspiration;Endobronchial ultrasound;Bronchogenic carcinoma;Mediastinal staging

收稿日期：(2015-08-04)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email: jinfag@fmmu.edu.cn

基金項目：作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、胸外科2

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.002