右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于肺癌根治術患者超前鎮(zhèn)痛的效果觀察

丁明霞張興梅

作者單位： 214002 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科

【關鍵詞】右美托咪定；氟比洛芬酯；肺癌根治術；超前鎮(zhèn)痛

近年來，肺癌發(fā)病率居高不下，病死率占惡性腫瘤第一位，早期起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)多為中晚期，根治術是其有效治療方法[1-2]。開胸肺癌根治術創(chuàng)傷大，術后疼痛抑制免疫功能，不利病情康復，如何減輕術后疼痛是麻醉醫(yī)生義不容辭的責任。氟比洛芬酯是術后常用鎮(zhèn)痛藥物，且具有超前鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定是α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，對肺癌根治術患者具有保護作用[3-4]。然而有關二者在肺癌根治術患者中的超前鎮(zhèn)痛研究較少，本研究擬在肺癌根治術患者中預注右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯，探討其超前鎮(zhèn)痛的效果，為臨床鎮(zhèn)痛提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇 2013年1月至2014年11月75例ASA Ⅰ～Ⅱ級肺癌患者，均在靜吸復合全身麻醉下由同一組醫(yī)生行肺癌根治術，采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為PF1組、PF2組和DF組，每組25例。排除標準：①雙腔氣管導管置入困難；②既往服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，對α2受體激動劑、非甾體抗炎藥過敏；③術前接受化療、放療或免疫治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準實施，并與患者及家屬簽署知情同意書。

二、研究方法

術前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥那0.1 g。入室后監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)、心率(heart rate, HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，在局麻下行右頸內(nèi)靜脈、左橈動脈留置。麻醉誘導：咪達唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，1 min后行雙腔支氣管導管置管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位后行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/kg/h、七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/kg/min，間斷靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/kg，術中維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)40～50。術中若平均動脈壓(MAP)下降>基礎值25%或上升>基礎值30%，靜脈注射麻黃堿5～10 mg或烏拉地爾10～15 mg；若HR<60次/min或>120次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg或艾司洛爾10～30 mg。PF1組在誘導前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，PF2組在關胸時靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，DF組于誘導前25 min預注右美托咪定0.5 μg/kg(生理鹽水稀釋至20 ml)，10 min泵注完畢，5 min后靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg。術后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，負荷量舒芬太尼0.1 μg/kg，一次追加量1 ml，維持量2 ml/h，鎖定時間15 min。

三、觀察指標

觀察誘導前(T1)、插管即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)和HR。比較三組蘇醒時間(術畢至呼之能應時間)、拔管時間(術畢至拔除雙腔支氣管導管時間)和拔管質量評分。記錄術后6 h、12 h、24 h視覺模擬評分(VAS評分，0分無痛，10分劇痛)和舒適評分(BCS評分)，比較三組術后24 h舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。拔管質量評分[5]：1分=無咳嗽；2分=輕度咳嗽1～2次；3分=中度咳嗽3～4次；4分=重度咳嗽5～10次或屏氣；5分=劇烈咳嗽10次以上或喉痙攣。BCS評分[6]：0分=持續(xù)疼痛；1分=靜息無痛，深呼吸、咳嗽嚴重疼痛；2分=靜息無痛，深呼吸、咳嗽輕度疼痛；3分=深呼吸無痛；4分=咳嗽無痛。

四、統(tǒng)計學方法

結果

一、三組一般情況比較

三組組患者的性別、年齡、體質量、手術時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組一般情況比較

二、三組各時間點MAP、HR比較

T2、T3時，DF組和PF1組MAP、HR明顯低于PF2組(P<0.05)，且DF組MAP、HR顯著低于PF1組(P<0.05)，T1、T4時三組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

三、三組蘇醒時間、拔管時間和拔管質量評分比較

三組蘇醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，DF組和PF1組拔管質量評分顯著低于PF2組(P<0.05)，且DF組評分明顯低于PF1組(P<0.05)，見表3。

表3　三組蘇醒時間(min)、拔管時間(min)和拔管質量

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05

四、三組術后各時間點VAS、BCS評分比較

術后6 h、12 h VAS和BCS評分，DF組和PF1組明顯低于和高于PF2組(P<0.05)，且DF組顯著低于和高于PF1組(P<0.05)，術后24 h三組VAS和BCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

五、三組術后24 h鎮(zhèn)痛泵應用情況比較

DF組和PF1組術后24 h舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于PF2組(P<0.05)，且DF組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)顯著少于PF1組(P<0.05)，見表5。

討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激產(chǎn)生前采取防治措施，并在傷害性刺激維持期間繼續(xù)給予鎮(zhèn)痛措施，以消弱傷害性刺激導致的疼痛敏感化，從而減輕術后疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥物用量[7]，現(xiàn)已在臨床廣泛應用。由于疼痛機制復雜，目前尚無哪一種藥物可取得滿意的超前鎮(zhèn)痛效果，因此，本研究選擇右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯進行超前鎮(zhèn)痛的效果觀察。本研究顯示，PF1組術后6 h、12 h VAS和BCS評分明顯低于和高于PF2組，同時，PF1組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)顯著少于PF2組，說明在誘導前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg明顯改善術后疼痛，具有超前鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯是具有靶向鎮(zhèn)痛作用的非甾體抗炎藥，通過抑制前列腺素發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。沈明敬等[8]在胸科術前靜脈注射50 mg氟比洛芬酯，明顯降低了術后各階段VAS評分和減少了鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，與本研究結果一致。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生前給予一定濃度的鎮(zhèn)痛藥物，從而抑制疼痛的產(chǎn)生，本研究是按照體重給予氟比洛芬酯(1 mg/kg)，血藥濃度較單次給予氟比洛芬酯50 mg更高，更有利于抑制傷害性刺激導致的疼痛敏感化。誘導前靜注氟比洛芬酯1 mg/kg還可抑制雙腔支氣管導管插管、拔管時的應激反應和改善拔管質量，表現(xiàn)為PF1組的MAP、HR和拔管質量評分明顯低于PF2組，這可能與氟比洛芬酯具有增強麻醉作用及其超前鎮(zhèn)痛作用有關[9]。

表5　術后24 h鎮(zhèn)痛泵應用情況比較

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05

表2　三組各時間點MAP(mmHg)、HR(次/min)比較

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05；MAP平均動脈壓：HR：心率

表4　三組術后各時間點VAS、BCS評分比較，分)

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05

文獻報道預注氟比洛芬酯1 mg/kg能改善甲狀腺術后疼痛，但聯(lián)合給予右美托咪定0.4 μg/kg/h效果更優(yōu)，提示了右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯進行超前鎮(zhèn)痛的可行性和優(yōu)越性[10]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，作用突觸前膜減少去甲腎上腺素分泌，抑制疼痛傳遞，作用于突觸后膜減弱交感活性，降低血壓和心率，與脊髓內(nèi)α2受體結合，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用[11]。本研究表明，麻醉誘導前預注右美托咪定0.5 μg/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg，可有效抑制雙腔支氣管導管插管和拔管時的應激反應，且強度優(yōu)于PF1組，其機制可能與右美托咪定興奮α2受體，提高痛閾有關。三組間蘇醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，DF組拔管質量評分顯著低于PF1組和PF2組，說明右美托咪定雖有一定的鎮(zhèn)靜、催眠作用，但并不影響患者術后麻醉蘇醒，而且能有效抑制拔管時的咳嗽反應，提示超前應用右美托咪定安全、可靠[12-16]。

超前鎮(zhèn)痛的目的是減輕術后疼痛，改善患者的舒適度，降低術后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。本研究顯示，DF組術后6 h、12 h VAS和BCS評分明顯低于和高于PF1組和PF2組，且術后24 h舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于PF1組和PF2組，說明預注右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一氟比洛芬酯，其機制除與右美托咪定的超前鎮(zhèn)痛有關外，還可能與二者的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用有關，但其具體機制如何，有待進一步研究。超前鎮(zhèn)痛效果除與所用藥物類別有關外，還與藥物的劑量相關，李桂芹等[17]在局麻下甲狀腺部分切除術中預先注射氟比洛芬脂50 mg和泵注右美托咪定0.5 μg/kg改善了術中局麻效果和術后鎮(zhèn)痛作用，而無明顯不良反應。因此，本研究選擇預注右美托咪定的劑量為0.5 μg/kg，同時摒棄了靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，改為靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，但是否是最佳超前鎮(zhèn)痛劑量，本研究尚無法證明，有待后續(xù)研究。

綜上所述，超前應用右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯有效抑制肺癌根治術患者雙腔支氣管導管插管和拔管的應激反應，抑制拔管時的咳嗽反應，改善舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，降低術后舒芬太尼用量，值得在胸科手術中應用。

參考文獻

1錢桂生. 肺癌不同病理類型發(fā)病率的變化情況及其原因[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2011, 4(1): 1-6.

2Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, et al. Incidence of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Respir Med, 2014, 2(12):1007-1015.

3王振, 黃麗霞, 汪國香, 等. 氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡對術后炎癥及應激的影響[J]. 中華全科醫(yī)學, 2014, 12(6): 902-904.

4駱志忠, 肖源芬. 右美托咪定對肺癌根治術患者的肺保護作用[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2013, 21(4): 76-78.

5Turan G, Ozgultekin A, Turan C, et al. Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intracranial surgery[J]. Eur J Anaesthesiol, 2008, 25(10): 816-820.

6周洪彬, 黃煥森, 吳鈿生, 等. 右美托咪定對瑞芬太尼復合全麻術后舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, 14(10): 23-25.

7Sittl R, Irnich D, Lang PM. Update on preemptive analgesia : options and limits of preoperative pain therapy[J]. Anaesthesist, 2013, 62(10): 789-796.

8沈明敬, 徐中華, 徐忠恒, 等. 氟比洛芬酯對胸外科手術超前鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2014, 20(10): 760-762.

9楊祿坤, 梁軍, 張榮凱, 等. 氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛預防下頜骨骨折術后躁動的研究[J]. 中國新藥雜志, 2013, 22(10): 1202-1205.

10馬璨, 馬立靖, 李冬梅, 等. 全麻甲狀腺手術中聯(lián)合應用右美托咪定和氟比洛芬酯對術后疼痛的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(8): 736-738.

11Chattopadhyay U, Mallik S, Ghosh S, et al. Comparison between propofol and dexmedetomidine on depth of anesthesia: A prospective randomized trial[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2014, 30(4): 550-554.

12姜西剛, 卞清明, 辜曉嵐. 右美托咪定復合氟比洛芬酯預防全麻蘇醒期躁動的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志, 2014, 30(6): 528-531.

13李飛, 黃林君. 右美托咪啶不同時間給藥對全身麻醉蘇醒期拔管及應激反應的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(15): 45-47.

14葉強, 陳守堅, 張豐. 右美托咪定輔助用藥對全麻蘇醒期躁動的影響[J]. 醫(yī)學理論與實踐, 2013, 26(11): 1417-1418.

15唐莉. 右美托咪啶對麻醉誘導雙腔支氣管內(nèi)插管應激反應的影響[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2014, 31(6): 1174-1176.

16華震, 于文剛, 宋建防, 等. 右美托咪啶復合舒芬太尼、丙泊酚靶控輸注對老年患者雙腔氣管插管時血流動力學的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2014, 54(23): 42-44.

17李桂芹, 劉紀澤, 李林, 等. 右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于局麻下甲狀腺切除術患者的臨床觀察[J]. 實用藥物與臨床, 2014, 17(8): 992-995.

(本文編輯：黃紅稷)

丁明霞，張興梅. 右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于肺癌根治術患者超前鎮(zhèn)痛的效果觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 612-614.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-01-08)

文獻標識碼：中圖法分類號： R614，R743 B

通訊作者：丁明霞，Email: wxdingmingxia7@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.017