王新新　焦　嬌　李王平　王　琰

潘　蕾　穆德廣　金發(fā)光　傅恩清

氣管鏡下高頻電圈套治療中心氣道新生物25例臨床分析

王新新焦嬌李王平王琰

潘蕾穆德廣金發(fā)光傅恩清

目前，支氣管鏡下高頻電刀治療技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢，如切割組織速度快、止血效果好、操作簡單等，在臨床上已經(jīng)得到了普遍的應(yīng)用[1-5]。但高頻電圈套，一種由高頻電刀演變而來的新型技術(shù)，還未得到推廣，國內(nèi)外能夠開展該技術(shù)的醫(yī)院尚少。對(duì)此，本研究收集2013年5月至2014年10月，在我科支氣管鏡室經(jīng)支氣管鏡下電圈套切治療的住院患者的資料，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)回顧，分析旨在評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年5月至2014年10月，在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院經(jīng)胸部CT或者支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)中心氣道內(nèi)新生物，并且在我科支氣管鏡室行支氣管鏡下高頻電圈套切治療患者共25例，其中男性18例，女性7例，男女比例為18︰7；年齡27～73歲(平均 年齡為57歲)。

二、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

絕大部分患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，少部分患者伴有咯血、發(fā)熱、胸痛、胸悶、喘息、頭面部腫脹。17例患者胸部CT可見斑片狀、結(jié)節(jié)樣、索條樣、條片狀高密度影，3例患者可見肺不張影，5例患者兼有以上兩種表現(xiàn)。

三、病變位置、大小及、病理類型及病變位置

病灶位于主氣管內(nèi)患者10例，位于左右主支氣管開口14例，1例患者氣管內(nèi)及左右主支氣管內(nèi)均有新生物。最小直徑為1 cm，最大為3 cm，外觀呈現(xiàn)為菜花樣、帶蒂狀、表面呈現(xiàn)壞死狀、結(jié)節(jié)樣等多種類型，氣道阻塞程度從堵塞氣道約50%～90%，嚴(yán)重者甚至僅留縫隙通氣。病理類型為大細(xì)胞內(nèi)分泌癌3例(12%)，鱗癌8例(32%)(包含鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生1例)，腺樣囊性癌3例(12%)，小細(xì)胞癌1例(4%)，肉瘤樣癌1例(4%)，神經(jīng)鞘瘤等間葉組織腫瘤1例(4%)，血管纖維脂肪瘤 1例(4%)，軟骨樣錯(cuò)構(gòu)瘤1例(4%)，錯(cuò)構(gòu)瘤1例(4%)，平滑肌瘤1例(4%)，氣管漿細(xì)胞瘤1例(4%)，肌上皮瘤1例(4%)，毛細(xì)血管瘤1例(4%)，病理類型不明1例(4%)。

四、治療方法

使用BF-IT260(Olympus Corp生產(chǎn) )電子支氣管鏡及配套的電圈套器(ENDO-FLEX直徑20～40 mm), Erbe 300 s高頻電刀。電切模式：內(nèi)鏡電切模式Edo-cut，電切功率25～50 W，電凝功率30～40 W(根據(jù)新生物大小選擇不同的直徑)。檢查人員均為副高以上至少有5年支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師。術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、凝血、心電圖、血型、肝炎系列、艾滋病、梅毒抗體，血?dú)夥治?、心電圖、胸部增強(qiáng)CT。根據(jù)患者情況，若患者伴有呼吸衰竭，操作前給予行氣管插管，配備無創(chuàng)或者有創(chuàng)呼吸機(jī)，進(jìn)鏡方式由口進(jìn)入。普通患者均采用經(jīng)鼻進(jìn)鏡。操作過程中，全部患者給予全程心電圖、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，備有凝血酶、垂體后葉素止血。對(duì)于較大腫物，不能完全切割者，采用分次進(jìn)行。

五、療效判定

觀察患者支氣管鏡下套切治療前后的動(dòng)脈血分析中pH、PaO2、PaCO2是否具有差異性；所有患者術(shù)后觀察3～5 d，觀察臨床癥狀是否有所緩解。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療效果

有2例患者僅僅使用套扎技術(shù)完成，其余23例患者均采用套扎、氬氣刀、冷凍聯(lián)合治療，使呼吸道保持通暢。其中有3例患者采用氣管插管，其余22例在正常狀態(tài)下局麻下支氣管鏡操作完成。10例患者住院期間經(jīng)過2次支氣管鏡下治療(第一次給予套切第二次給予冷凍、氬氣刀修復(fù)治療)，2例患者進(jìn)行了3次支氣管鏡下治療，13例患者只進(jìn)行1次支氣管鏡下治療。

25例患者經(jīng)治療后，管腔內(nèi)病灶可完全或者部分被切除，術(shù)后咳嗽、咳痰、氣短等臨床癥狀得到了明顯緩解。所有患者術(shù)后觀察3～5 d，均未出現(xiàn)呼吸困難、咯血、支氣管瘺等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后有痰中帶血、咽部不適，出院時(shí)上述癥狀均自然消失。

二、血?dú)夥治鼋Y(jié)果

最終可搜集到11例患者的治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕獏?shù)結(jié)果及統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

表1　治療前后動(dòng)脈血?dú)庵饕獏?shù)分析

患者支氣管鏡下電圈套治療前后的pH、PaCO2、PaO2的t值分別為1.067、-1.035、-3.829，P值分別為0.311、0.325、0.003，PaO2的P值<0.05，pH、CO2的P值>0.05。由此可知，治療后的動(dòng)脈血氧分壓較治療前明顯改善。

討論

中心氣道包括主氣管、左右主支氣管、中間段支氣管。中心氣道內(nèi)新生物常常對(duì)呼吸影響極大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，甚至呼吸衰竭。根據(jù)新生物性質(zhì)不同，傳統(tǒng)的治療方法包括放療、化療及外科手術(shù)治療[6-12]。然而，新生物過大，不宜行放化療，因?yàn)榭梢l(fā)腫物水腫完全阻塞中心氣道，短時(shí)間內(nèi)造成患者癥狀進(jìn)行性加重，危及生命。該類患者若進(jìn)行開胸手術(shù)治療，往往創(chuàng)傷較大，部分患者氣管切除過多，不易端端吻合，且容易損傷周圍及鄰近組織，有些患者甚至因不能耐受手術(shù)而危及生命[13]。此外，新生物堵塞氣道往往導(dǎo)致肺部反復(fù)感染，常規(guī)抗感染治療，往往收效甚微。隨著支氣管鏡介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是高頻電刀技術(shù)為氣道內(nèi)新生物的治療提供了新方法[6]。該方法具有痛苦小，治療時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，效果良好等優(yōu)勢。本組中25例患者多數(shù)阻塞主氣管高達(dá)85%以上。對(duì)于較大新生物，采用高頻電圈套切技術(shù)，除了具有高頻電刀技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以外，還極大地縮短了治療時(shí)間，也避免了反復(fù)電切導(dǎo)致氣管壁穿孔、出血、氣道灼傷等多種并發(fā)癥，具有風(fēng)險(xiǎn)小，痛苦少，治療費(fèi)用低，效果良好，立竿見影，易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[14]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，中心氣管新生物堵塞程度較嚴(yán)重者，或者腫塊血供較為豐富者，為鏡下治療禁忌[15]。但從本研究中可知，若充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，給予氣管插管，進(jìn)鏡途徑改為由口進(jìn)入，根據(jù)情況準(zhǔn)備有創(chuàng)或者無創(chuàng)呼吸機(jī)，開通靜脈通路，準(zhǔn)備急救藥品，帶蒂腫塊可一次性套扎，基底部較寬且血供豐富腫塊，可嘗試多次套扎，或者聯(lián)合冷凍、電切等多種手段，均可在最短的時(shí)間內(nèi)清除腫塊，且療效十分顯著。本研究中，有1例毛細(xì)血管瘤患者，給予套扎后，經(jīng)積極采取上述相關(guān)措施，未有大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3～5 d恢復(fù)良好。本組患者中無1例引發(fā)嚴(yán)重大出血。

從本研究中可見，中心氣道內(nèi)新生物，以中老年男性較為多見，病理類型種類繁多，來源廣泛，但以鱗癌居多。本組也以鱗癌最多，這與男性吸煙、鱗癌好發(fā)于大氣道有關(guān)。部分腫瘤為良性腫瘤，一般給予支氣管鏡下套切治療，較少復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期治療效果良好，經(jīng)氣管鏡下套切是最便捷治療方法。而惡性腫瘤，往往生長迅速，需要多次給予治療，才能改善患者生活質(zhì)量，為后續(xù)放、化療奠定基礎(chǔ)，延長患者生命。

根據(jù)新生物堵塞氣道程度不同，性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)各異?？人?、咳痰、氣短占絕大多數(shù)，這與氣流不暢，患者往往缺氧有關(guān)，但PaCO2一般均在正常范圍。少部分患者因新生物血管豐富，再加反復(fù)用力咳嗽刺激，往往伴有咯血，必要時(shí)可先行增強(qiáng)CT檢查以排除血管性病變。氣道堵塞后，因其引流不暢，大多數(shù)患者引起肺葉或段肺不張，以及反復(fù)肺部感染，為此少部分患者甚至以發(fā)熱為主要表現(xiàn)就診。多數(shù)患者發(fā)病初期，均長時(shí)間進(jìn)行抗感染治療，效果不佳。通過支氣管鏡下給予明確診斷并進(jìn)行套切治療后，可見患者臨床療效顯著，體溫均迅速降至正常范圍，復(fù)查胸部CT提示感染病灶明顯吸收，不張影大部分逐漸復(fù)張。

然而，本研究收集病例數(shù)目較少，未能進(jìn)行長時(shí)間的隨訪觀察，長期效果尚需在臨床上通過更多的病例隨訪證實(shí)。

總之，支氣管鏡下套扎術(shù)，隨著在臨床上不斷的推廣，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，必將成為大氣道新生物治療的主要手段，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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(本文編輯：黃紅稷)

王新新，焦嬌，李王平，等. 氣管鏡下高頻電圈套治療中心氣道新生物25例臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 553-555.

·論著·

【摘要】目的探討支氣管鏡下高頻電圈套切技術(shù)在中心氣道新生物治療中的價(jià)值。方法選取2013年5月至2014年10月，在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院經(jīng)肺部CT或支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)中心氣道內(nèi)新生物患者25例。并對(duì)25例患有中心氣道新生物的經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較術(shù)前與術(shù)后臨床療效及動(dòng)脈血?dú)夥治觥＝Y(jié)果中心氣道新生物經(jīng)支氣管鏡下高頻電圈套切技術(shù)治療后，25例患者胸悶、氣短、呼吸困難基本得到緩解，治療后11例患者動(dòng)脈血氧分壓較治療前明顯改善(PaO2的P<0.05)。無1例發(fā)生大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支氣管鏡下電圈套治療中心氣道新生物安全、有效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】中心氣道新生物；高頻電圈套；支氣管鏡；電凝治療

Clinical analysis of 25 patients of high-frequency electric snare in the treatment of main airway neoplasm through bronchoscopyWangXinxin,JiaoJiao,LiWangping,WangYan,PanLei,MuDeguang,Jinfaguang,FuEnqing,TangDuHospital.DivisionofPulmonaryDiseaseandCriticalMedicine,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：FuEnqing,Email:fuenqing@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical value of high-frequency electric snare in the treatment of central airway neoplasm through bronchoscopy. MethodsThe clinical data of 25 patients, who had central airway neoplasm by lung CT or bronchoscopy and were treated with high-frequency electric snare from May 2013 to October 2014 in Tangdu Hospital, were retrospectively analyzed, main including clinical symptoms and arterial blood gases before and after operation. ResultsThe condition of 25 patients(tight chest, shortness of breath, wheezing) were greatly got remission in varying degree and arterial PaO2of 11 patients were greatly improved after high-frequency electric snare in the treatment of central airway neoplasm through bronchoscopy (PaO2P<0.05). None of massive hemoptysis and serious complications. ConclusionHigh-frequency electric snare is an effective and safe approach for the treatment of main airway neoplasm.

【Key words】Airway neoplasm;High-frequency electric snare;Bronchoscope;Electric coagulation

收稿日期：(2015-09-25)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 A

通訊作者：傅恩清，Email: Fuenqing@sina.com

基金項(xiàng)目：國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024);作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.004