李王平　馬李杰　潘　蕾　胡　鶯

傅恩清　穆德廣　王　琰　金發(fā)光

導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡在300例肺周圍病變?cè)\斷中的應(yīng)用分析

李王平馬李杰潘蕾胡鶯

傅恩清穆德廣王琰金發(fā)光

肺周圍病變是肺科醫(yī)生診斷工作中的難點(diǎn)之一，目前診斷的主要及常規(guī)方法有經(jīng)氣管鏡肺盲檢，X線或CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢、X線或CT引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)病變活檢以及B超引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢[1-6]。但經(jīng)X線或CT引導(dǎo)操作時(shí)醫(yī)生及患者可能的射線暴露及損害是無法避免的[1]，也在一定程度上限制了這一技術(shù)的臨床發(fā)展。因而，氣道內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography, EBUS)技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)于呼吸內(nèi)鏡技術(shù)是一個(gè)里程碑式的發(fā)展。從超聲支氣管鏡到肺微型超聲探頭的臨床應(yīng)用，將內(nèi)鏡醫(yī)生的視野從腔內(nèi)擴(kuò)展到腔外，從大氣道擴(kuò)展到小氣道，使得腔外及肺外周病變可視化[8-10]，操作也更加安全。尤其是肺微型超聲探頭的出現(xiàn)，將肺周圍性病變的診斷，尤其是周圍型肺癌診斷的陽性率提高了一大步[11]。本組病例收集了我院自2013年10月至2014年10月采用導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasonography-guide sheath, EBUS-GS)診斷的肺周圍型病變患者共300例，取得較好的臨床診斷效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集我科2013年10月至2014年10月間應(yīng)用EBUS-GS技術(shù)進(jìn)行診斷的300例資料完整的肺周圍型病變患者。均為常規(guī)支氣管鏡(Olympus Bf-260型，外徑4.9 mm)檢查，未能在支氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常病變，后再行EBUS-GS的診斷者。術(shù)前常規(guī)評(píng)價(jià)患者凝血及心肺功能，且能夠耐受支氣管鏡操作并術(shù)前知情同意(如常規(guī)支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變，則需更換細(xì)支氣管鏡并行肺外周超聲探查病變)。300例患者中，男性177例，女123例，年齡28～78歲，中位年齡60歲。

二、檢查設(shè)備

支氣管鏡(Olympus BF-260型，外徑4.9 mm；Olympus BF-P260F型，外徑4.0 mm)；微型超聲主機(jī)(EndoEcho EU-M2000，Olympus)。

三、檢查方法

檢查前均常規(guī)行胸部CT、心電圖、出凝血時(shí)間檢查。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通路，1%丁卡因霧化吸入麻醉，2%利多卡因5～10 ml氣管內(nèi)灌注。患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，常規(guī)支氣管鏡依次觀察氣管，隆突，雙側(cè)各級(jí)支氣管并吸引清理呼吸道分泌物，5級(jí)支氣管未發(fā)現(xiàn)病變者，退鏡，換用細(xì)支氣管鏡。根據(jù)CT所示病變位置，確認(rèn)至段支氣管，超聲探頭經(jīng)活檢孔進(jìn)入，依據(jù)操作醫(yī)生對(duì)病變位置的定位分析，超聲探頭依次伸入亞段或亞亞段進(jìn)行探查。探查及與CT所示病變大小類似異?；芈暫?，于超聲探頭上使用US卡鎖進(jìn)行定位，固定支氣管鏡于相同部位，取出超聲探頭，于活檢鉗上使用ET卡鎖定位后，插入活檢鉗至病變部位進(jìn)行活檢，每個(gè)病例至少留取5塊活檢組織。組織標(biāo)本置入10%中性甲醛溶液試管中固定，送病理科進(jìn)行檢查。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中計(jì)數(shù)資料的描述采取例數(shù)及百分?jǐn)?shù)的方法。

結(jié)果

一、300例患者EBUS-GS病理診斷結(jié)果

本組納入資料完整的患者共300例，其中男性177例，女性123例，中位年齡60歲(年齡范圍28～78歲)。300例患者EBUS-GS活檢病理結(jié)果：惡性病變132例(44.0%)，非特異性炎癥129例(43%)，肉芽腫性炎25(8.3%)，重度不典型增生/異型細(xì)胞14(4.7%)。4例術(shù)后病理提示腺鱗癌患者中，術(shù)前病理1例為腺癌，1例為鱗癌，2例為低分化癌；1例術(shù)前病理報(bào)告腺癌，術(shù)后病理報(bào)告鱗癌；未分型癌31例中，1例考慮肺轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)手術(shù)病理分型18例，其中腺鱗癌4例，肉瘤樣癌3例，腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌6例，鱗癌4例，其余13例因骨、肝、頭顱、腎上腺、胸膜或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移未行手術(shù)。

二、非典型病變及炎性病變最終診斷結(jié)果及方式

病理診斷提示肉芽腫性炎、非特異性炎癥、重度不典型增生/異型細(xì)胞者，患者經(jīng)手術(shù)或采取其他診斷方法如胸腔鏡活檢、胸水瘤細(xì)胞檢查、B超引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺/胸膜穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢、PET-CT、其他輔助檢查(身體其余部位影像學(xué)檢查、骨掃描等)并結(jié)合臨床表現(xiàn)及隨訪結(jié)果確定最終診斷，包括臨床診斷成立者。肉芽腫性炎26例中，以肺結(jié)核最多20例(76.9%)；非特異性炎性病變128例中，最終診斷惡性病變31例(24.2%)，良性病變97例(75.8%)；重度不典型增生/異型細(xì)胞14例中，最終診斷惡性病變11例(78.6%)，良性病變3例(21.4%)；結(jié)果見表1。

表1　EBUS-GS非典型病變及炎性病變與最終診斷結(jié)果

三、EBUS-GS對(duì)肺周圍病變的診斷價(jià)值

本組300病例患者中，EBUS-GS共診斷肺周圍惡性病變132例，診斷率為44%(132/300)，最終診斷惡性病變174例，診斷符合率為75.9%(132/174)；共診斷良性病變126例，診斷率為42%(126/300)，診斷不符合例數(shù)42例，誤診率為14%(42/300)，總診斷符合率86%(258/300)。

討論

EBUS-GS所使用的超聲探頭是基于超聲波在不同組織的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成具有特征性的組織結(jié)構(gòu)聲譜圖像。水的阻抗很低，超聲波可高速通過，而空氣和骨骼幾乎可將超聲波完全反射。因而，對(duì)于含水較多的組織，聲波傳導(dǎo)速度較快，圖像呈黑色，相反呈白色[12]。由于支氣管樹的結(jié)構(gòu)特殊性，EBUS-GS的臨床應(yīng)用，使得肺外周病變“可視化”，極大的提高了活檢組織的準(zhǔn)確性和精確性，減低了常規(guī)盲檢的盲目性，顯著地提高了周圍型肺癌的陽性診斷率[13-15]。不僅如此，EBUS-GS還逐漸用于肺周圍良性病變的診斷，并取得了良好的臨床效果。此外還可以通過超聲探頭的聲像探查表現(xiàn)，判斷病變的組織供血情況、估計(jì)血管的大小、計(jì)算病變內(nèi)的血管與管腔的距離，從而通過異常聲像圖的不同位置觀察，避開血管最豐富的位置進(jìn)行活檢，不僅減少了活檢時(shí)出血的發(fā)生率，而且顯著提高了操作者對(duì)出血并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)見性，極大的提高了肺周圍病變活檢的安全性和準(zhǔn)確性。

本組300例人群資料來源于我科住院的行EBUS-GS檢查并活檢的患者，因而，超聲探查成功的陽性率為100%。首次診斷明確的惡性病變共132例，其中腺癌共74例，占56.1%，證實(shí)了周圍型肺癌中，腺癌為主要的病理類型。其次為鱗癌16例，該74例進(jìn)行手術(shù)的患者中，2例術(shù)后病理提示腺鱗癌者，術(shù)前病理1例為腺癌，1例為鱗癌；1例術(shù)前病理報(bào)告腺癌，術(shù)后病理報(bào)告鱗癌；未能分型的肺癌31例，1例考慮肺轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)手術(shù)病例分型18例，其中腺鱗癌4例，肉瘤樣癌3例，腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌6例，鱗癌4例。該結(jié)果的差異性與病理組織取材以及病理診斷水平直接相關(guān)。另有病理提示重度不典型增生/異型細(xì)胞者14例，經(jīng)其他診斷方法最終確定惡性病變共11例，占78.6%，但有明確病理類型的僅有3例，其余8例為臨床診斷，說明患者病變可能具有特殊性，考慮與病理診斷水平、取材組織的大小、位置及肺外周支氣管聲像探查特殊性有關(guān)。由于患者支氣管的正常生理變異或病理改變導(dǎo)致患者支氣管扭曲變形，或病變所處支氣管開口位置與上級(jí)支氣管角度過大，造成超聲探頭難以完全抵達(dá)病變最佳位置，如表現(xiàn)為偏心的異常聲像圖，活檢取材位置恰好位于病變的外周，使得病理表現(xiàn)不典型。病理結(jié)果提示肉芽腫性炎26例，最終診斷肺結(jié)核20例，證實(shí)了肺結(jié)核仍是造成肺部肉芽腫性病變的最主要的原因，與臨床結(jié)果相符。病理提示非特異性炎癥共128例，其中31例經(jīng)其他方法診斷為惡性病變，占24.2%，其中有明確病理類型21例，臨床診斷10例；最終確診肺良性病變97例中，以肺炎57例最多，占良性病變的44.5%。本組300例病例中，最終診斷肺結(jié)核42例、肺炎性假瘤12例，二者共54例，占所有良性病變的42.9%，提示肺結(jié)核和肺炎性假瘤是需要與周圍型肺癌進(jìn)行鑒別診斷的主要疾病。未能首次確診而最終診斷肺惡性病變共42例，誤診率為14%，總診斷準(zhǔn)確率為86%，說明肺周圍型病變的超聲探查具有較大的臨床使用價(jià)值。

EBUS-GS操作引起的并發(fā)癥與支氣管鏡常規(guī)操作活檢并無特殊之處，最常見的是探查及活檢時(shí)出血。本組患者主要并發(fā)癥為出血，但由于病變位于肺外周，因而出血量有限，大多小于10 ml。本組病例中出血量大于50 ml僅1例，出血量與病變的供血豐富程度及活檢時(shí)病變組織的損傷程度有關(guān)，但由于本技術(shù)操作的主要目標(biāo)是診斷周圍型肺癌，而癌變組織均有較豐富的血供，因而活檢時(shí)出血難以避免。我們?cè)诨顧z前通過觀察超聲像圖所示血供及血管豐富程度，進(jìn)行相應(yīng)的活檢前準(zhǔn)備工作，對(duì)于有明顯伴行血管并靠近管腔者，可在活檢前給予垂體后葉素靜滴，收縮外周血管然后再行活檢。本組患者中1例出現(xiàn)氣胸，患者基礎(chǔ)疾病為COPD，由于活檢瞬間劇烈咳嗽，術(shù)后因呼吸困難行胸片檢查證實(shí)為氣胸，給予閉式引流后肺漏氣停止并復(fù)張。

通過本組病例研究，我們認(rèn)為EBUS-GS在肺周圍型疾病的診斷中陽性率高，是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)手段。由于該技術(shù)設(shè)備昂貴，目前國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院尚不多。在操作技巧、操作人員的CT定位準(zhǔn)確率、病變探查成功后活檢位置的定位以及并發(fā)癥的預(yù)防方面仍需要我們不斷探索和總結(jié)，才能不斷提高該項(xiàng)技術(shù)操作對(duì)肺周圍病變?cè)\斷的陽性率。

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(本文編輯：張大春)

李王平，馬李杰，潘蕾，等. 導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡在300例肺周圍病變?cè)\斷中的應(yīng)用分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 556-559.

·論著·

【摘要】目的探討超聲探查技術(shù)即導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡(EBUS-GS)在肺外周病變中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2013年10月至2014年10月采用EBUS-GS診斷的300例肺外周病變患者的一般臨床資料其中男性177例，女性123例，年齡28～78歲，中位年齡為60歲，組織病理學(xué)及出院時(shí)診斷結(jié)果和隨訪情況。結(jié)果通過診斷的300例患者中，EBUS-GS診斷肺周圍惡性病變132例，診斷率為44.0%(132/300)，最終診斷惡性病變175例，惡性病變?cè)\斷符合率為75.4%(132/175)；診斷良性病變125例，診斷率為41.7%(125/300)，診斷不符合例數(shù)43例，誤診率為14.3%(43/300)，總診斷率85.7%(257/300)。結(jié)論EBUS-GS探查后活檢對(duì)肺周圍病變的診斷的具有較高陽性率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】氣道內(nèi)超聲探查技術(shù)；診斷；肺周圍病變

Analysis of diagnosis of peripheral pulmonary lesion in 300 patients with Endobronchial ultrasonography-guide sheathLiWangping,MaLijie,PanLei,HuYing,FuEnqing,MuDeguang,WangYan,JinFaguang.DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710038，China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email:jinfag@fmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of Endobronchial ultrasonography-guide sheath (EBUS-GS) for diagnosing peripheral pulmonary lesions. MethodsThe clinical information including pathology, final diagnosis and follow-up of 300 patients suffered from peripheral pulmonary lesions diagnosed by EBUS-GS was analyzed retrospectively from October 2013 to October 2014 and 177 male, 123 female, age 28-78, the median age of 60. ResultsAmong the 300 patients, the malignant diseases diagnosed by EBUS-GS were 132 cases who accounted for 44%(132/300). The final diagnosis which were malignant diseases were 175 cases. A total of 75.4%(132/175) of patients diagnosed by EBUS-GS were in agreement with the final diagnosis. The benign diseases were 125 cases who accounted for 41.7%(125/300). A total of 43 cases diagnosed by EBUS-GS were not in agreement with final diagnosis. The misdiagnosis rate was 14.3%(43/300), and the total diagnosis rate was 85.7%(257/300). ConclusionsThe positive rate of diagnosing peripheral pulmonary lesions with EBUS-GS was high, so it is worthy to be uses widely.

【Key words】Endobronchial ultrasonography-guide sheath；diagnosis；peripheral pulmonary lesion

收稿日期：(2015-09-23)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email: jinfag@fmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.005