慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)評價及應(yīng)用

陳凌志1明凈凈2李晴2孫鵬1

作者單位： 272029 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1

272011 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；營養(yǎng)評估；身體成分評估；代謝表型

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD可存在多種并發(fā)癥，營養(yǎng)不良是其中之一[1]。COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)因素包括機(jī)體分解代謝增加、消化吸收功能障礙、營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、心理精神障礙、缺氧、全身性炎癥、高齡、女性等[2-4]。營養(yǎng)不良會影響COPD患者的肺功能、生活質(zhì)量及預(yù)后，同時也是影響患者病死率的獨立危險因素。歐洲呼吸協(xié)會在2014年COPD的營養(yǎng)評估和治療指南中指出，營養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分)是影響COPD患者結(jié)局的重要獨立因素[5]；在營養(yǎng)不良患者中，營養(yǎng)干預(yù)可能是有效的，如果再配合鍛煉計劃可能更有效。本文就COPD患者營養(yǎng)評價及如何營養(yǎng)干預(yù)等問題進(jìn)行綜述。

一、營養(yǎng)不良的定義、流行病學(xué)

COPD患者的BODE指標(biāo)(BMI、呼吸困難程度、氣流阻塞情況及運(yùn)動量)對臨床預(yù)后有預(yù)測能力，體現(xiàn)出COPD患者營養(yǎng)狀況的重要性。Cavaillès等[6]指出，COPD患者的BMI<20 kg/m2(中國標(biāo)準(zhǔn)<18.5 kg/m2)表示其合并營養(yǎng)不良；從身體成分分析，COPD患者存在3種形式營養(yǎng)不良，60%患者體質(zhì)量不足同時肌肉瘦體重減少、20%患者體質(zhì)量不足但肌肉瘦體重正常、10%患者體質(zhì)量正常但肌肉瘦體重減少。

COPD患者營養(yǎng)不良的患病率為25%～40%[7]。COPD患者的疾病嚴(yán)重程度及營養(yǎng)狀況影響其流行病學(xué)資料[6]。Itoh等[4]指出，體質(zhì)量明顯下降且FEV1<50%的重度COPD患者，其存活時間可能為2～4年。哥本哈根心臟協(xié)會研究表明，在0～2級的COPD患者中，BMI<18.5 kg/m2者占0～5%，但4級的COPD患者中，BMI<18.5 kg/m2者占15%～30%；另外，女性患者更容易合并營養(yǎng)不良[8]。BMI<20 kg/m2者死亡的相對危險度為1.62(95% CI：1.15～2.31)；BMI≥30 kg/m2者死亡的相對危險度為0.62(95%CI：0.41～0.94)。

二、營養(yǎng)狀況中的異常身體成分

作為一個經(jīng)驗法則，在過去的6個月中無意識的體質(zhì)量丟失>5%被認(rèn)為是需要臨床上重要考慮的自然變化。體質(zhì)量改變和BMI分類不考慮身體成分的轉(zhuǎn)移(包括脂肪量和分布、瘦體重量和分布、骨密度)。

1. 脂肪丟失：在能量消耗超過能量供應(yīng)時便會發(fā)生體質(zhì)量和脂肪量的丟失。COPD患者能量供應(yīng)往往受影響，在嚴(yán)重的COPD患者中，飲食本身是一種對血紅蛋白飽和度產(chǎn)生不利影響和增加呼吸困難的活動[9]；Gronberg等[10]認(rèn)為，在COPD患者中，老齡也是一個減少飲食攝入量的影響因素，原因有味覺喪失、齒列不良、吞咽困難、咀嚼和吞咽能力差、食欲不振、食物厭惡感、有社會問題(如單獨生活或飲食、貧困)和無力自我喂養(yǎng)。機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)時正常代謝反應(yīng)可表現(xiàn)為降低代謝率和降低全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換，但Kao等[11]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量丟失的COPD患者可以提高靜息能量消耗和增加全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換。某些COPD患者除了由于異常的肺力學(xué)造成通氣成本增加，肌肉收縮更高的ATP成本還可能導(dǎo)致下肢運(yùn)動的機(jī)械效率下降和日常能量需求的升高[12-13]?？偟膩碚f，機(jī)體能量供應(yīng)如果不能完全滿足代謝旺盛的狀態(tài)，便可能導(dǎo)致體質(zhì)量丟失，這對能量攝入來維持或增加脂肪組織提供了證據(jù)。在COPD患者中，早期擔(dān)憂經(jīng)口飲食碳水化合物比例過高會造成不良效應(yīng)(起因于碳水化合物氧化增加二氧化碳的產(chǎn)生加載通氣),雖然最近的研究還沒有證實,但是靜脈營養(yǎng)支持后可被觀察到。在臨床實踐中，口服營養(yǎng)補(bǔ)充特別是對食欲不佳的患者通過小餐次均勻分布全天可以很容易地避免[5]。

2. 肌肉丟失: 肌肉量是由肌肉蛋白質(zhì)合成和降解的凈平衡決定的。Rutten等[14]指出，惡病質(zhì)的COPD患者增高的肌肉蛋白質(zhì)降解率以低BMI和低去脂體質(zhì)量指數(shù)(FFMI)為特征。蛋白質(zhì)降解的效應(yīng)途徑分析顯示，泛素26s蛋白酶體系組分高表達(dá)和自噬增強(qiáng)[15-16]。相反,蛋白質(zhì)合成信號表達(dá)(胰島素樣生長因子Ⅰ和磷酸化蘇氨酸蛋白激酶表達(dá)水平)沒有變化[15]。Jonker等[17]指出，惡病質(zhì)患者蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增加時，營養(yǎng)干預(yù)能刺激蛋白質(zhì)合成來平衡升高的蛋白質(zhì)降解，有助于維持肌肉質(zhì)量。機(jī)體處于正能量平衡時，營養(yǎng)干預(yù)能提供足夠的氨基酸來支持蛋白質(zhì)合成表達(dá)，從而對升高的蛋白質(zhì)降解反應(yīng)起到代償作用。機(jī)體血液中氨基酸的可用性可決定蛋白質(zhì)合成表達(dá)。Engelen等[18]指出，伴有低的去脂體重的COPD患者比年齡匹配的對照組支鏈氨基酸(branch chain amino acids, BCAAs)水平更低；眾所周知,BCAAs,尤其是亮氨酸,能夠刺激肌肉蛋白質(zhì)合成。COPD患者補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的大豆蛋白可改變器官間蛋白代謝，進(jìn)一步維持肌肉質(zhì)量。COPD患者骨骼肌存在增加的氧化應(yīng)激水平。肌肉活檢分析表明： FOXO、MAPK、NF-κB呈(涉及對肌肉質(zhì)量調(diào)節(jié)、對氧化應(yīng)激敏感的信號通路)激活狀態(tài)。MAPK和NF-kB信號表達(dá)可由炎癥和增加的炎性細(xì)胞浸潤來啟動,同時促炎細(xì)胞因子也表達(dá)。這些蛋白質(zhì)分解代謝的途徑(或上游觸發(fā)器正如氧化應(yīng)激和炎癥等)可能是營養(yǎng)調(diào)控合適的靶點[15]。

三、骨密度丟失

COPD和骨質(zhì)疏松癥經(jīng)常同時發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥容易發(fā)生骨折。在COPD患者,脊椎和胸廓骨折可導(dǎo)致脊柱后凸增加、胸廓動度降低和肺功能進(jìn)一步減少。COPD和骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，由于常見風(fēng)險因素的共存，如老化、吸煙、體質(zhì)量過輕、肌肉減少癥和體能或功能限制等。此外, COPD更嚴(yán)重的階段，全身性炎癥、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和維生素D缺乏癥的高患病率,這些風(fēng)險因素均可見,均可導(dǎo)致骨骼和肌肉的丟失[19]。在細(xì)胞水平，由負(fù)責(zé)產(chǎn)生骨基質(zhì)蛋白和礦化的成骨細(xì)胞、造成骨吸收和從鈣儲備釋放鈣的破骨細(xì)胞之間的相互作用構(gòu)成骨的重塑和重建。這種相交互作用由兩種細(xì)胞類型表面上表達(dá)的NF-κB及其配體[NF-κB受體激活劑(RANK)/NF-κB受體激活劑的配體(RANKL)系統(tǒng)]來嚴(yán)格監(jiān)管。維生素D在調(diào)節(jié)鈣和骨穩(wěn)態(tài)起著關(guān)鍵作用，但其他因素如一些促炎細(xì)胞因子也作用于這條途徑。低25羥維生素D水平和骨密度之間顯著的聯(lián)系在不同人群已被揭示，包括COPD患者[19]。低25羥維生素D水平也與肌肉無力和增加跌倒的風(fēng)險相關(guān),所以,除了生活方式的改變(增加體育活動,在戶外花更多的時間,戒煙和限制飲酒),攝入足夠的維生素D和鈣，仍然是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)[20]。

四、身體成分評估中代謝表型與營養(yǎng)風(fēng)險分層圖

針對COPD，為了評價有效的預(yù)防、干預(yù)策略, 歐洲呼吸協(xié)會在2014年COPD的營養(yǎng)評估和治療指南中指出[5]：將患者群體分層劃入特定代謝表型是必需的。這些不同代謝表型反映了：(epi)基因效應(yīng),生活方式和疾病誘因?qū)∪?骨骼和脂肪組織復(fù)雜的相互作用。肥胖(BMI為30～35 kg/m2)增加心血管疾病的風(fēng)險；病態(tài)肥胖(BMI>35 kg/m2)增加心血管疾病的風(fēng)險，且身體機(jī)能受損；肌肉減少癥肥胖(BMI30～35 kg/m2和骨髂肌質(zhì)量指數(shù)低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加心血管疾病的風(fēng)險，且身體機(jī)能受損；肌肉減少癥(骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加死亡的風(fēng)險，且身體機(jī)能受損；惡病質(zhì)(在6個月中無意的體質(zhì)量丟失大于5%，去脂體質(zhì)量指數(shù)男<17 kg/m2、女<15 kg/m2)增加死亡的風(fēng)險，且身體機(jī)能受損；惡病質(zhì)前期(在6個月中無意的體質(zhì)量丟失大于5%)增加死亡的風(fēng)險?？紤]到在COPD過程中不同代謝表型的共存,該指南基于前瞻性的體質(zhì)量(變化)和身體成分的評估，建立了營養(yǎng)風(fēng)險分層圖，見圖1。營養(yǎng)風(fēng)險分層圖在臨床試驗設(shè)計和個體化營養(yǎng)管理中將是有用的。營養(yǎng)風(fēng)險分層圖和常規(guī)營養(yǎng)篩查與評估工具，例如微型營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment, MNA)，的重要區(qū)別是后者主要集中在營養(yǎng)不良和不考慮異常體成分。

圖1　營養(yǎng)風(fēng)險分層圖

五、目前常規(guī)營養(yǎng)篩查與評估工具

營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估與營養(yǎng)干預(yù)是營養(yǎng)診療的3個關(guān)鍵步驟。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)創(chuàng)立了營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)，營養(yǎng)風(fēng)險被定義為“現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險”；ESPEN營養(yǎng)篩查目標(biāo)為“是否有發(fā)生不利結(jié)局的風(fēng)險”。營養(yǎng)評估被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)定義為“使用以下組合診斷營養(yǎng)問題的全面方法：病史、營養(yǎng)史、用藥史，體檢、人體測量學(xué)方法、實驗室數(shù)據(jù)”。營養(yǎng)評估是營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)評估獲得的信息確定患者是否需要營養(yǎng)干預(yù)。

目前總共可能有超過50種營養(yǎng)篩查與評估工具，常用的工具包括：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)、主觀整體評估(subjective global assessment, SGA)、MNA等。上述工具中，有些是純篩查性質(zhì)的，如NRS2002；有些是純評估功能，如SGA；有些則兼?zhèn)浜Y查與評估功能，如MNA。

NRS2002是ESPEN于2002年提出，并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，是國際上第一個采用循證醫(yī)學(xué)方法開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具。2005年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(CSPEN)推薦NRS2002為住院患者首選的營養(yǎng)篩查工具。對于經(jīng)NRS2002篩查為具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，給予營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局。徐丙發(fā)[21]對COPD住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分占71.8%，且女性明顯高于男性。SGA是ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，其結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，并對營養(yǎng)不良進(jìn)行分類。Gupta等[22]對106例住院COPD患者運(yùn)用SGA工具調(diào)查發(fā)現(xiàn)，17%的患者為營養(yǎng)良好，83%為營養(yǎng)不良，其中輕—中度營養(yǎng)不良占59.5%，重度營養(yǎng)不良占23.5%。Günay等[23]對163 例COPD 患者采用SGA進(jìn)行營養(yǎng)評估，并指出：SGA 是一種用于COPD 患者營養(yǎng)評估的簡單實用的工具。MNA主要適合用于≥65歲的老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評定，還可用于預(yù)測健康結(jié)局、社會功能、病死率和住院費(fèi)用等。2006年ESPEN指南推薦，MNA可作為對老年患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評定的主要工具。Battaglia等[24]研究結(jié)果顯示，MNA可以用于評估COPD的營養(yǎng)狀態(tài)，并為確定營養(yǎng)干預(yù)方案提供依據(jù)。

六、營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)作為COPD綜合管理的重要部分，在被消耗的COPD患者肺康復(fù)中，營養(yǎng)干預(yù)被作為單一治療或運(yùn)動鍛煉的輔助。營養(yǎng)補(bǔ)充的效果可以通過以下干預(yù)措施來增強(qiáng)，包括戒煙，長期氧療，無創(chuàng)通氣來糾正低氧血癥和/或高碳酸血癥，長效支氣管擴(kuò)張劑或肺減容術(shù)來改善肺通氣功能，雄激素來糾正功能減退或增加肌肉的合成代謝。Pison等[25]指出，伴有營養(yǎng)不良的晚期COPD患者采用由營養(yǎng)補(bǔ)充、雄激素和運(yùn)動鍛煉構(gòu)成的多模式康復(fù)計劃，能改善臨床結(jié)局，甚至存活率。

總體而言，有足夠新鮮的水果和蔬菜攝入的均衡營養(yǎng)飲食有益于COPD患者，不僅對肺功能有好處，也對降低代謝和心血管疾病的風(fēng)險有好處[5]。新鮮水果和蔬菜攝入不足可能會導(dǎo)致具有抗氧化能力的維生素缺乏。相反,長期補(bǔ)充維生素E已被證明可以減少COPD風(fēng)險[26]，但也沒有證據(jù)在COPD患者過量維生素攝入對臨床結(jié)局有積極效應(yīng)。COPD患者中吸煙與肺部炎癥會造成明顯的氧化應(yīng)激, 機(jī)體抗氧化能力的減少對COPD的病程有負(fù)面影響。大型、以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究表明，合適的飲食與肺功能改善、 COPD風(fēng)險降低密切相關(guān)[27]。更具體地說，足夠的膳食纖維攝入可顯著降低COPD風(fēng)險,改善肺功能,減少呼吸道癥狀[28]。高頻次的腌制肉消費(fèi)和增加患COPD風(fēng)險之間有關(guān)聯(lián)性。COPD通常發(fā)生鐵缺乏(盡管在臨床實踐中很少評估)，原因有全身炎癥反應(yīng)、腸道鐵吸收不良、腎功能衰竭(作為合并慢性腎臟疾病或糖尿病的后果)和藥物影響(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和皮質(zhì)類固醇)[29]。

COPD患者的營養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分)是其結(jié)局的重要決定因素。營養(yǎng)篩查與評估是發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)問題的重要手段，盡管ASPEN、ESPEN及CSPEN均建議，營養(yǎng)篩查與評估應(yīng)列入臨床常規(guī)操作中，但是實際臨床工作中的落實與實施情況令人堪憂。雖然營養(yǎng)篩查與評估的工具有多種，各有其特點和不足之處，但目前仍然沒有任何一種工具堪稱完美，因此，在臨床對COPD患者實施營養(yǎng)篩查與評估時，應(yīng)根據(jù)所需篩查對象的特點和篩查人員情況選擇。針對COPD患者，通過運(yùn)用營養(yǎng)篩查、評估工具和身體成分評估，判斷出有營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良和具體代謝表型，進(jìn)而進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，才能最大限度的改善COPD患者的預(yù)后。

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(本文編輯：黃紅稷)

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·綜述·

收稿日期：(2015-03-11)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：孫鵬，Email: spswycyq@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.027