巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染一例

孟祥珍1韓新鵬2遆新宇2李志奎2

作者單位： 222000 江蘇，連云港市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1；

710032 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2

【關(guān)鍵詞】奴卡氏菌；鮑曼不動桿菌；肺部感染

奴卡氏菌感染是一種比較罕見但嚴重的感染，國內(nèi)有少量報道。隨著長期應用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的增加、器官移植、腫瘤化療的廣泛開展及艾滋病病例的增多,奴卡氏菌病的發(fā)病率近年來可能有上升的趨勢。奴卡氏菌感染合并鮑曼不動桿菌致肺部感染時，容易誤診，可危及患者的生命，臨床醫(yī)生應給予足夠的重視。

病例資料

患者，男性，77歲，于半年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.8 ℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃白相間痰液，無咳血、痰中帶血，無明顯胸悶，氣短等不適，在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示雙肺間質(zhì)增生，遂以“肺間質(zhì)纖維化”給予“強的松，40 mg/d”等對癥治療后體溫恢復正常。此后上述癥狀反復發(fā)作，給予抗感染等對癥支持治療后癥狀可緩解。入院前復查胸部CT提示左上肺可見斑塊狀高密度影伴空洞，雙肺間質(zhì)增生明顯，當?shù)蒯t(yī)院考慮存在真菌感染，給與“兩性霉素B”(具體用量不詳)，抗真菌治療，體溫恢復正常。入院前再次復查胸部CT提示左上肺可見斑塊狀高密度影伴空洞，雙肺間質(zhì)纖維化較前明顯，繼續(xù)給予“兩性霉素B”治療。見圖1。5 d前受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.0 ℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃粘痰，痰中帶血，為求進一步治療收入我院。自發(fā)病以來，患者神志清，精神欠佳，食納可，夜休可，大小便如常。既往有慢性淋巴細胞白血病7年，慢性支氣管炎、肺大泡4年，1年前發(fā)現(xiàn)血壓高，140/90 mmHg,未治療。2012年7月在我院行選擇性冠狀動脈造影術(shù)及血管內(nèi)支架置入術(shù)(CAG+PTCA+STENTS)。

圖1胸片及CT可見雙肺紋理粗亂，左肺見大片滲出，實變影，右肺及左肺下葉散在小斑片及結(jié)節(jié)影

患者入院時查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，左上肺呼吸音偏低，肺雙側(cè)可聞及少許濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝脾肋下未捫及。雙下肢中度浮腫。輔助檢查：胸片及CT可見雙肺紋理粗亂，左肺見大片滲出，實變影，右肺及左肺下葉散在小斑片及結(jié)節(jié)影。血常規(guī)：白細胞4.93×109/L，中性粒細胞百分率0.205，淋巴細胞百分率0.783，血小板33×109/L，紅細胞2.66×1012/L，血紅蛋白76 g/L。肝腎功能、電解質(zhì)：總蛋白39.4 g/L，球蛋白18.1 g/L，白蛋白21.2 g/L，肌酐124 μmol/L，尿素10.1 mmol/L，鉀2.8 mmol/L。血氣分析(未吸氧)：pH 7.523,PaO250.7 mmHg，PaCO228.9 mmHg，SaO286.9%。入院時診斷：①肺部陰影待查：炎癥，Ⅰ型呼吸衰竭;②腎功能異常;③低蛋白血癥;④低鉀血癥;⑤慢性淋巴細胞白血病;⑥高血壓病3級(很高危)。入院當晚患者體溫達39.8 ℃，咳嗽、咳黃色痰，伴寒戰(zhàn)，暫給予美羅培南抗感染及對癥治療，并盡快地完善病原學檢查。18日患者病情危重，咳嗽，咳大量褐色痰，伴氣短，發(fā)熱，煩躁明顯，感心前區(qū)不適，無咯血，嘔血等不適。急查心肌損傷四項回報：肌鈣蛋白10.28 ng/ml，B型前腦尿鈉肽3 587 pg/ml，肌紅蛋白74.7 ng/ml。心肌酶譜回報：乳酸脫氫酶2 131 U/L，肌酸激酶同工酶81 U/L，肌酸激酶271 U/L, AST 291 U/L。心電圖提示房性早搏。繼續(xù)給予抗感染，營養(yǎng)心肌及對癥治療，患者稍好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱，咳嗽咳痰，伴氣短。19日痰涂片檢查結(jié)果提示查見G+分支桿菌(似放線菌)；痰培養(yǎng)結(jié)果提示鮑曼不動桿菌；肺穿刺活檢組織病理提示黏膜級肺組織內(nèi)中性粒細胞及組織細胞浸潤，遂給予大劑量青霉素G聯(lián)合美羅培南、舒普深治療。治療后患者病情平穩(wěn)，但仍有咳嗽，咳褐色痰，但較前減少，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無明顯胸悶、氣短等不適。24日肺穿刺組織活檢培養(yǎng)結(jié)果回報大量巴西奴卡氏菌。因此調(diào)整治療方案，將青霉素改為磺胺類抗生素復方磺胺甲噁唑繼續(xù)治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無胸悶氣短等不適?；颊呒捌浼覍僖騻€人原因拒絕復查胸部CT，要求出院。囑其出院后繼續(xù)口服復方磺胺甲噁唑等藥物，密切隨訪。

討論

奴卡氏菌是一種專性需氧的G+菌，廣泛分布于自然環(huán)境中，如土壤，水，腐爛的植物和動物等，形態(tài)與放線菌屬相似，具有抗酸性。引起人感染的主要有星型奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌，其中星型奴卡氏菌多見[1]。奴卡氏菌可引起各種感染性疾病，包括肺部、皮膚感染和中樞神經(jīng)疾病[2]，臨床上70%的病例以肺部感染為主[3]。

肺奴卡氏菌感染多見于老年男性，免疫不全或免疫抑制的患者，比如皮質(zhì)激素治療，腫瘤，惡性血液病、器官或骨髓移植，艾滋病、慢性肺或腎臟疾病等，也可發(fā)生在免疫功能正常的患者[4-12]。本報道中患者的既往所患疾病及用藥史，比如慢性淋巴細胞白血病，慢性支氣管炎、肺大泡，激素治療病史等均是感染奴卡氏菌的高危因素。由于肺奴卡氏菌感染后的臨床表現(xiàn)及影像學檢查缺乏其特異性，臨床癥狀主要以發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛、倦怠及體重下降等為常見，所以常被誤診，導致病情反復且加重。臨床上診斷感染判斷病原菌時，多依賴實驗室培養(yǎng)結(jié)果。而奴卡氏菌生長較緩，檢出率較低，對涂片的觀察缺乏經(jīng)驗或者培養(yǎng)的時間不夠長等都可導致漏診漏檢，因此臨床可進行多次多部位采集標本進行病原菌培養(yǎng)，并延長培養(yǎng)時間。臨床醫(yī)生對于有以上所述的易感因素的患者，常規(guī)經(jīng)驗性抗生素治療無效的肺炎，需考慮奴卡氏菌感染的可能，診斷時注意與其他疾病進行鑒別，比如其他肺炎、肺結(jié)核、肺癌、真菌感染等，以提高診斷率。臨床治療上首選磺胺制劑，如復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，肺部感染奴卡氏菌的患者根據(jù)病情療程一般為6～12個月[3]。

鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性發(fā)酵菌，為最常見的醫(yī)院條件致病菌，可導致患者多部位的感染，比如傷口感染、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染等，也是引起醫(yī)院獲得性肺炎最常見的致病菌之一。易感人群多為老年人，有嚴重的基礎(chǔ)疾病，免疫力較低，多種抗生素使用致菌群失調(diào)等導致感染機會增加。近年來，鮑曼不動桿菌抗藥性也不斷地增強，特別是多重耐藥的鮑曼不動桿菌逐年增多，在部分重癥監(jiān)護病房，多重耐藥鮑曼不動桿菌已經(jīng)排在院內(nèi)感染的第一位，且多見于危重癥患者，常伴有其他的細菌或真菌感染，病死率高，給院內(nèi)感染控制帶來巨大的挑戰(zhàn)[13]。因此，臨床上用藥多進行藥敏試驗后根據(jù)其結(jié)果選擇敏感藥物給予治療。本例患者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇了美羅培南及舒普深進行治療。

目前，巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染的報道還較為少見，但由于可引起患者嚴重的肺部感染，病情常危急，應當引起臨床醫(yī)生的重視。另外，醫(yī)護人員應強調(diào)無菌操作技術(shù)及手的衛(wèi)生，保持病房空氣流通和對醫(yī)療用品、環(huán)境及時消毒菌等處理來降低感染率。

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(本文編輯：張大春)

孟祥珍，韓新鵬，李志奎. 巴西奴卡氏菌合并鮑曼不動桿菌致肺部感染一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 651-652.

·病例報告·

收稿日期：(2015-01-27)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：李志奎，Email：lizhikui@fmmu.edu.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.030