中心氣道狹窄介入治療的研究進(jìn)展

陳敏薄麗艷金發(fā)光穆德廣

作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】中心氣道狹窄；介入性支氣管鏡；介入性肺臟病學(xué)

氣道狹窄是指呼吸道梗阻從而引起的氣急、喘鳴和呼吸困難，嚴(yán)重者可危及患者生命，一般可通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)或內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。因各種原因造成氣管、左右主支氣管或中間段支氣管管腔變窄，同時(shí)出現(xiàn)肺通氣功能受損者，稱為中心氣道狹窄(central airway stricture)。Freitag等[1]報(bào)道中心氣道狹窄可分為八種基本類型：腔內(nèi)腫瘤或肉芽腫、扭曲或彎折、外源性壓縮、瘢痕性狹窄、劍鞘樣狹窄、膜塌陷、蹼樣狹窄和錐形狹窄。造成中心氣道狹窄的病因多樣，氣管-支氣管良、惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、炎性肉芽腫、氣管插管或切開術(shù)后的瘢痕狹窄等均可導(dǎo)致[2]。中心氣道狹窄嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，必須盡早采取積極有效的措施改善患者肺的通氣。近十余年來(lái)，介入性肺臟病學(xué)技術(shù)日臻成熟，在一定程度上開辟了呼吸科借助內(nèi)窺鏡診療疾病的新時(shí)代，同時(shí)也為氣道狹窄等肺科疑難疾病的臨床診治提供了新方法和新思路。本文就中心氣道狹窄介入治療的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)

經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)(the bronchial balloon dilatation)最初報(bào)導(dǎo)于1991年，其原理是借助導(dǎo)絲將球囊放置于氣道狹窄處，通過(guò)高壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊擴(kuò)張并持續(xù)高壓狀態(tài)，使氣管產(chǎn)生向外的張力，從而使管腔擴(kuò)大[3]。其造成的氣道壁出現(xiàn)的縱向細(xì)小裂口被纖維組織填充，進(jìn)而使管腔持續(xù)擴(kuò)張而達(dá)到治療目的。依據(jù)患者病變狹窄程度、狹窄段長(zhǎng)度及其性質(zhì)選擇合適規(guī)格的球囊，其最大直徑不應(yīng)超過(guò)生理管徑，并可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行多次擴(kuò)張。此方法運(yùn)用較為簡(jiǎn)便，無(wú)需植入刺激機(jī)體的異物，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少。

經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于良性瘢痕病變所致的大氣道狹窄，例如支氣管結(jié)核導(dǎo)致的瘢痕狹窄、長(zhǎng)期支氣管異物刺激所致的增生性狹窄、支氣管挫傷后修復(fù)性狹窄等。對(duì)于惡性腫瘤外壓狹窄，球囊擴(kuò)張只是作為支架治療時(shí)的輔助措施，并不是主要的治療方法。一般情況下，病程短、氣管狹窄長(zhǎng)度短、狹窄程度較輕的患者球囊擴(kuò)張效果較好，而病程久、病變長(zhǎng)、狹窄程度較嚴(yán)重的患者常需反復(fù)擴(kuò)張。縱然球囊擴(kuò)張術(shù)可導(dǎo)致支氣管再狹窄的發(fā)生，但與支架置入導(dǎo)致的肉芽組織增生、支架移位等并發(fā)癥相比，仍然是可取的和值得臨床推廣的。

劉彤媌[4]報(bào)道了對(duì)86例良性中心氣道狹窄患者實(shí)行高壓球囊擴(kuò)張術(shù)，其中男性42例，女性44例，分別于術(shù)前和最后一次球囊擴(kuò)張術(shù)后測(cè)定患者狹窄的氣管直徑、第1 s鐘最大呼氣量(FEV1)、氣促評(píng)分，及其對(duì)并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果擴(kuò)張后氣管狹窄段直徑較前均有增大，由擴(kuò)張前的2.94±1.22 mm增加到擴(kuò)張后的6.97±1.48 mm；FEV1由擴(kuò)張前的(1.35±0.27)L增加至(1.77±0.16)L；氣促評(píng)分亦明顯降低，從術(shù)前的1.93±0.42級(jí)降至0.68±0.55級(jí)。隨訪6～24個(gè)月，遠(yuǎn)期療效高達(dá)90%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性中心氣道狹窄的效果較好，并發(fā)癥較少，可單獨(dú)使用或聯(lián)合其他治療方法。

二、電燒灼和氬等離子體凝固術(shù)治療

電燒灼和氬等離子體凝固術(shù)均是利用熱效應(yīng)來(lái)清除氣管腔內(nèi)組織或異物的治療方法。電燒灼(electrocautery)又叫高頻電刀，主要通過(guò)雙極探頭的高頻電流產(chǎn)生瞬間高熱效應(yīng)切除壞死組織[5]。其適應(yīng)癥包括：①氣管、支氣管良性病變，如乳頭狀瘤、平滑肌瘤、炎性假瘤、肉芽腫等；②氣管、支氣管惡性病變且無(wú)手術(shù)指征者，包括原發(fā)性支氣管癌、支氣管肺癌、支氣管轉(zhuǎn)移瘤等。其主要不良作用有：出血、氣道穿孔、氣道內(nèi)燃燒等。電燒灼設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，適合切除基底部較小的腫瘤組織。

氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)又稱氬氣刀，1991年由Grund引入消化內(nèi)鏡治療消化系統(tǒng)疾病，1994年被德國(guó)首先應(yīng)用于氣管內(nèi)鏡的治療，是一種非接觸式的電凝技術(shù)。APC燒灼后組織表面導(dǎo)電性降低，電流優(yōu)先通過(guò)電阻較低的組織表層，燒灼深度較淺(1～2 mm)，因此發(fā)生穿孔的機(jī)率很小[6]。此外，APC操作簡(jiǎn)單，止血效果好，可在不損傷支架的情況下進(jìn)行堵塞支架的再通術(shù)。其適應(yīng)癥有增生性狹窄、瘢痕性狹窄、氣道內(nèi)生性腫瘤等。戴鈺等[7]報(bào)道了氬等離子體凝固術(shù)治療中心氣道狹窄的臨床分析。他們研究了解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2004年9月至2014年9月經(jīng)APC治療的72例大氣道狹窄患者，年齡在18～81歲之間，其中良性病變32例(包括氣管支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肉芽腫、平滑肌瘤、脂肪瘤等)，惡性病變34例(包括原發(fā)性支氣管肺癌、鱗癌、腺囊癌、腺癌等)，不確定者6例。共實(shí)施氬等離子體凝固術(shù)205次，治療后所有患者氣促指數(shù)改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。KPS評(píng)分由治療前(74.8±11.7)分增加到(84.5±18.4)分。氬等離子體凝固術(shù)已經(jīng)廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，并成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)重要技術(shù)手段。

三、激光消融

激光消融(laser ablation)是指激光由光導(dǎo)纖維傳遞到組織后，光能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部組織發(fā)生不同程度熱效應(yīng)，如蛋白凝固、組織汽化、脫水或炭化等。1976年，Laforet等[8]首次報(bào)道了利用激光治療氣道腫瘤，目前使用最多的是Nd-YAG激光。激光消融的適應(yīng)癥與高頻電刀相同。該治療對(duì)于氣道管腔擴(kuò)張的效果明顯，視野干凈，出血量很少，且并發(fā)癥較少。其禁忌癥為氣道外壓性狹窄、凝血障礙、嚴(yán)重感染等。對(duì)于氣管內(nèi)惡性腫瘤，經(jīng)激光消融治療后3～6個(gè)月內(nèi)常復(fù)發(fā)，常需多次治療，是一種輔助和姑息性治療方法。另外，激光消融術(shù)可用于維護(hù)腫瘤患者氣道支架植入術(shù)后氣道的通暢，使氣道維持較好的功能狀態(tài)。

四、冷凍治療

冷凍技術(shù)應(yīng)用于治療氣道病變已有40余年的歷史。同激光等熱力治療相反，冷凍治療(cryotherapy)依靠釋放液態(tài)制冷源(如液態(tài)的CO2、N2O或N2)，快速膨脹的氣體瞬間吸收周圍的熱能并轉(zhuǎn)化為氣體膨脹的動(dòng)能，從而在冷凍探頭的前端產(chǎn)生低溫效應(yīng)殺傷組織細(xì)胞，可以分為凍融和凍切兩種方式[9]。冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)有：①使用安全，不會(huì)引起電損傷或腔內(nèi)燃燒等危險(xiǎn)；②對(duì)氣管組織損傷較小，黏膜組織可再生，并發(fā)癥較少；③操作簡(jiǎn)便，可在局麻下進(jìn)行，冷凍探頭可重復(fù)利用，降低了治療費(fèi)用。冷凍治療適用于氣管-支氣管阻塞性病變，包括氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，異物，凝血塊，壞死組織等。針對(duì)氣道惡性腫瘤，采用凍切的方式可迅速切除腫瘤組織[10]。傳統(tǒng)的凍融治療起效較慢，冷凍后一段時(shí)間才可見療效，不適合緊急解除氣道狹窄。

Schumann等[11]報(bào)道了對(duì)225例大氣道狹窄患者接受冷凍治療后的回顧性研究，其中良性病變28例，肺癌147例，轉(zhuǎn)移癌50例，術(shù)后有205例患者經(jīng)單次冷凍治療通氣功能明顯改善。雖在治療中有27例患者并發(fā)出血(經(jīng)冰鹽水或APC處理可止血)，但未發(fā)生嚴(yán)重出血和氣胸等并發(fā)癥。應(yīng)用支氣管鏡介入冷凍治療已成為局部治療支氣管結(jié)核的主要手段，可有效緩解因氣管病變導(dǎo)致的肺部異常癥狀，顯著提升抗結(jié)核療效。

五、氣管內(nèi)支架置入

氣管內(nèi)支架置入(tracheobronchial stent)是一種緩解中心氣道狹窄快速有效的治療方法。1965年，Montgomery[12]發(fā)明了T型硅酮橡膠支架用于氣道狹窄的治療。氣管支架依據(jù)其形狀可分為管狀支架和網(wǎng)狀支架兩大類，就其制作材料可分為金屬支架(覆膜或不覆膜)、硅酮支架(有或無(wú)金屬加固)。金屬支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：一是使用方便，容易放置；二是不縮小氣道內(nèi)徑，不易發(fā)生移位；三是可塑性較好，分泌物易流出。其缺點(diǎn)是長(zhǎng)期放置后取出較為困難。而硅酮支架的優(yōu)點(diǎn)是容易取出，可根據(jù)需要更換或移除，缺點(diǎn)是容易發(fā)生支架移位[13]。

置入支架術(shù)的適應(yīng)癥包括：一是惡性氣道狹窄：包括氣管支氣管癌、食管癌、胸腺瘤等引起的腔內(nèi)狹窄和外壓性狹窄，是支架置入的首選適應(yīng)癥[14-15]；二是支氣管胸膜瘺和消化道氣管瘺；三是氣管、支氣管軟化癥軟骨塌陷所致氣道狹窄者。對(duì)于支氣管良性腫瘤是否應(yīng)用支架治療尚無(wú)定論[16]，其主要原因是良性中心氣道狹窄患者經(jīng)置入支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高(10%～20%)[17]。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者傾向于其他介入治療效果不佳且發(fā)生支氣管軟化時(shí)才可用支架置入治療良性氣道狹窄。支架置入的主要并發(fā)癥為肉芽組織增生、分泌物潴留、反復(fù)感染等導(dǎo)致的再狹窄或阻塞。

目前，支架置入主要應(yīng)用于晚期惡性腫瘤導(dǎo)致氣道重度狹窄者，可緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。一方面可以防止氣道因腫瘤或肉芽組織的內(nèi)向生長(zhǎng)而狹窄，另一方面可以支撐對(duì)抗加在氣道上的外壓力。對(duì)于因氣道喪失軟骨支撐所致的動(dòng)力性狹窄患者，置入支架是唯一有效的治療方法。此外，可吸收氣管支架具有傳統(tǒng)支架的支撐和塑形功能，規(guī)避了一些長(zhǎng)期并發(fā)癥，在惡性中心氣道狹窄的治療方面顯示出了巨大的潛力[18-19]。

六、光動(dòng)力治療

光動(dòng)力治療(photodynamic therapy, PDT)是借助光動(dòng)力反應(yīng)選擇性破壞病變組織的一種新技術(shù)。光動(dòng)力反應(yīng)是用非熱能激光(如氬激光、染料激光等)照射機(jī)體組織后激發(fā)其原子的能級(jí)躍遷，化學(xué)退激過(guò)程中釋放大量氧自由基，產(chǎn)生的細(xì)胞毒性作用有效殺死癌細(xì)胞，而對(duì)病灶周圍的正常組織損傷較小，從而起到治療的效果。PDT在組織中的穿透深度大約為5～10 mm，適用于氣道內(nèi)腫瘤的處理。不僅如此，PDT可通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞和周圍正常組織的不同反應(yīng)，自動(dòng)尋找治療靶點(diǎn)，尤其適合氣道管壁浸潤(rùn)性肺癌的治療。其主要不良反應(yīng)是皮膚的光敏反應(yīng)，因此對(duì)光敏劑過(guò)敏者應(yīng)禁用。Furuse等[20]報(bào)道PDT治療氣道內(nèi)小腫瘤或原位癌效果較為肯定，而對(duì)于伴氣管浸潤(rùn)的晚期惡性腫瘤患者，可協(xié)同手術(shù)治療或其他方法進(jìn)行姑息性治療，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。此外，PDT需要引進(jìn)精密復(fù)雜的設(shè)備，治療費(fèi)用較高。

七、腔內(nèi)放療

腔內(nèi)放療(brachytherapy)是一種利用機(jī)體自身腔體和通道放置放射源以治療疾病的姑息性治療方法，可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合激光消融或氣管內(nèi)支架植入。通過(guò)內(nèi)鏡在氣道管腔內(nèi)放置點(diǎn)狀放射源或線性放射源，遠(yuǎn)程計(jì)算機(jī)遙控驅(qū)動(dòng)。腔內(nèi)放療靶向性好，效應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，組織穿透好，適用于惡性腫瘤所致的中心氣道狹窄患者。其缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，包括出血、感染、壞死形成瘺、組織增生引起氣管堵塞等。de Aquino等[21]對(duì)78例惡性大氣道狹窄患者進(jìn)行前瞻性研究。每周或每半個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行高劑量的腔內(nèi)放療，伴或不伴外照射。結(jié)果73.4%的患者氣道堵塞得以緩解，臨床癥狀明顯改善。其中咯血100%完全緩解，阻塞性肺炎(80%)、呼吸困難(57.4%)、咳嗽(33.9%)等均有不同程度的好轉(zhuǎn)。此外有2例發(fā)生支氣管瘺，8例發(fā)生致命性大咯血。綜合查閱近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和對(duì)我科相關(guān)患者隨訪，我們認(rèn)為：腔內(nèi)放療對(duì)于惡性中心氣道狹窄患者生活質(zhì)量的改善具有積極意義，患者的耐受性較好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低。

中心氣道狹窄是臨床工作中經(jīng)常遇到且頗為棘手的一類疾病。近些年來(lái)，介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用使中心氣道狹窄的治療日新月異，已成為呼吸科非常重要的技術(shù)手段之一。但迄今為止，中心氣道狹窄介入治療尚缺乏統(tǒng)一的較完善的操作指南和診療判斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)資料，很難對(duì)介入治療方法的安全性和有效性做出全面而又客觀的評(píng)價(jià)。因此，還需要我們廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)去研究，去探索，去突破。

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(本文編輯：黃紅稷)

陳敏，薄麗艷，金發(fā)光，等. 中心氣道狹窄介入治療的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 624-626.

·綜述·

收稿日期：(2015-09-05)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 A

通訊作者：穆德廣，Email: deguang@fmmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.021