創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷早期手術綜合治療的臨床研究

王慶淮

作者單位： 537100 廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科

【關鍵詞】連枷胸伴肺挫傷；早期綜合治療；外科手術

創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷病情嚴重，主要是因為出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折并連枷胸，早期外科手術綜合治療，可以明顯改善患者的預后，減少相關的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，早期外科綜合手術治療、相關學科合作，是治療創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷比較有效的方法。本文就近年來國內外在治療創(chuàng)傷性連枷胸早期手術綜合治療的應用進展做一簡要綜述。

一、連枷胸伴肺挫傷的臨床表現(xiàn)與診斷

連枷胸是因為胸部嚴重損傷所致，一般表現(xiàn)為患者胸部損傷后立即出現(xiàn)局部疼痛、在深呼吸、咳嗽或轉動體位時疼痛明顯，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。胸部創(chuàng)傷很常見，約占全部創(chuàng)傷的13.5%，多發(fā)傷中60% 伴胸部創(chuàng)傷，胸部創(chuàng)傷直接致死占全部創(chuàng)傷死亡的20%～25%[1]。連枷胸合并肺挫傷 ( flail chest and Pulmonary contusion, FC-PC)是一種嚴重的胸部創(chuàng)傷。創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)明顯的胸部疼痛、呼吸困難，可見明顯的胸廓內陷或者出現(xiàn)反常呼吸，結合臨床體格檢查、胸部X線、64排雙源螺旋CT、血氣分析等檢查容易診斷。

二、臨床治療

FC-PC患者常合并有其他部位的損傷，容易出現(xiàn)各種嚴重的并發(fā)癥，若不及時治療，死亡率極高。Borman等[2]報告病死率為20.6%，65歲以上的連枷胸患者死亡率會高達28.8%。由于多發(fā)性肋骨骨折所引起胸壁塌陷，胸壁出現(xiàn)大面積浮動，胸壁塌陷明顯、軟化，保守治療效果不佳，骨折斷端容易損傷胸腔內器官：如胸膜、肺、心臟等臟器，而出現(xiàn)氣胸、血胸，嚴重者出現(xiàn)死亡。其治療中最關鍵的是：改善與穩(wěn)定胸壁畸形狀態(tài)，減輕胸部疼痛程度，恢復正常呼吸狀態(tài)。治療方法主要分為手術和非手術方法。非手術治療的主要方式是通過蝶形膠布包扎、骨折肋骨牽引以及呼吸機輔助呼吸等保守方法對癥治療，但其并發(fā)癥多，限制了其在臨床的廣泛應用。

1. 連枷胸保守治療: 保守治療一般是單純胸帶加壓包扎、蝶形膠布外固定、呼吸機治療等，這樣雖然可以暫時維持胸廓的穩(wěn)定性，但是這種治療模式一旦到醫(yī)院后，應該盡快改變，否則帶給患者的是一種嚴重的影響，因為長時間這樣固定治療，治療效果慢，同時患者會出現(xiàn)明顯的胸部疼痛癥狀，容易出現(xiàn)肋骨骨折再移位而損傷肋間神經(jīng)、胸廓畸形、肺部感染等，且無法改善肺功能，相反會使病情加重。由于治療效果差，所以這種治療模式在臨床上不適合推廣應用。患者出現(xiàn)嚴重的連枷胸時，反常呼吸、低氧血癥，必需要依賴呼吸機輔助治療，其治療時間過程比較長，治療效果不理想。以往處理多采用保守治療方法，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影響美觀和呼吸功能，因限制了患者活動易引起肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[3-4]。

2. 連枷胸早期手術綜合治療: 對患者應用克氏針、鋼絲、鋼板等外固定治療，會使患者胸部創(chuàng)傷疼痛相對減輕，但鋼絲、克氏針穩(wěn)定性差，并且多數(shù)患者要進行第二次手術取出材料，加重了患者的住院費用，缺點多，在目前臨床治療中，已經(jīng)明顯減少應用[5]。連枷胸損傷內固定出現(xiàn)于20世紀50年代[6]。手術方法主要分為可吸收與非吸收材料。目前出現(xiàn)諸多的可吸收材料、純鈦固定架等良好材料，隨著醫(yī)學的發(fā)展，內固定材料也在快速發(fā)展，趨向于微創(chuàng)化、簡單化、常規(guī)化方向發(fā)展，給FC-PC患者手術治療帶來了益處，并提高了嚴重FC-PC患者的治愈率，減少了相關的嚴重并發(fā)癥。近年來越來越多的學者主張對的多發(fā)性肋骨骨折，特別是出現(xiàn)連枷胸的患者，早期行肋骨內固定術，可使患者胸痛癥狀明顯好轉，同時緩解胸壁軟化及反常運動造成的呼吸循環(huán)功能障礙，并能有效挽救患者的生命[7]。

在治療FC-PC中，可吸收肋骨釘?shù)某霈F(xiàn)，帶給臨床一種微創(chuàng)的新治療方法，能夠快速使患者在術后早期開始進行功能鍛煉、快速的改善胸廓畸形，減少了胸廓畸形發(fā)生率。但是可吸收肋骨釘在術中容易出現(xiàn)胸膜破裂、術后發(fā)熱等癥狀，盡管如此，其仍不影響治療效果，目前已廣泛應用于臨床。手術內固定是一種有效的方法，相比于患者發(fā)生呼吸困難時所使用的機械通氣，手術內固定方法創(chuàng)傷更小，且其效果較常規(guī)治療更明確，能有效固定胸壁，保持胸廓運動功能的完整性和穩(wěn)定性，能提高患者的臨床治療效果，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，內固定材料也在快速發(fā)展，出現(xiàn)純鈦固定架等良好的材料，并已廣泛應用于臨床。其缺點：患者身體內留有異物，價格貴。這類術后接骨器可終身存留體內，不需取出，且該內固定屬于低導磁性材料[9]，對今后行磁共振成像及安檢等檢查均不受影響。

治療骨折的主要手段是內固定和外固定，其理論依據(jù)是經(jīng)典的堅強固定可以及時重建肋骨骨折的塑型，維持胸部的穩(wěn)定性。有文獻報道，未行解剖學復位的多發(fā)性肋骨骨折患者，64%有長期的持續(xù)胸痛等后遺癥[10]。綜合來說，傳統(tǒng)治療并發(fā)癥較多，治療效果不理想。當患者決定手術治療時，選擇手術的模式亦是非常重要的原則：①該手術模式是明顯有效的，具有先進性、微創(chuàng)性、簡單化，達到解剖學復位，術后不用再次手術取出內固定，術后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥比較少；②該手術模式綜合治療可以明顯減輕患者的痛苦、減少經(jīng)濟負擔，恢復快，達到治療效果。隨著固定材料及固定形式的不斷改進，肋骨骨折手術內固定操作也日益簡單化與微創(chuàng)化[11-12]。

滕繼平等[13]對比手術與呼吸機內固定的療效，發(fā)現(xiàn)手術組有85%的患者需要呼吸機的時間為1.5 d，而呼吸機組為13 d。此外，手術固定組的并發(fā)癥如膿毒癥、肺氣腫的發(fā)生率分別為13%、3%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為47%和19% ，證實手術固定組的療效優(yōu)于呼吸固定組(P<0.01)。患者因受到外部重創(chuàng)造成支撐胸部的平時支撐點損傷，造成呼吸系統(tǒng)的反常呼吸。加壓包扎減少胸廓一半的通氣，加速了肺不張和呼吸功能不全的形成[14]。對于治療多根多處肋骨骨折，使用內固定治療，此類方法見效快，療效高，恢復快[15]。Althausen 等[16]報道了他們在 5 年中對50例連枷胸患者的治療經(jīng)驗，在這個回顧性研究中，中位隨訪期為18個月，22例評估后行外科治療，運用2.7 mm厚的金屬內固定行肋骨骨折固定，手術組預后較好，需要行氣管切開的患者數(shù)減少、肺部感染的發(fā)生率也明顯減少，術后并發(fā)癥鮮見報道。這些數(shù)據(jù)證明，外科治療具有明顯益處，通過手術固定肋骨骨折患者的數(shù)量增長迅速，實踐中發(fā)現(xiàn)對那些存在假關節(jié)、骨折錯位明顯的患者外科固定應當是首選。

傳統(tǒng)的保守治療優(yōu)點在于操作方便， 經(jīng)濟上有優(yōu)越性， 但傳統(tǒng)固定不僅無法從根本上為患者緩解疼痛感， 而且牽引臥床時間長容易限制患者體位， 并且傳統(tǒng)固定的穩(wěn)定性較差， 呼吸時胸廓運動可加重患者疼痛感進而影響患者的咳嗽排痰， 且肋骨斷端的移位，會損傷肋間血管，有發(fā)生遲發(fā)型血氣胸的可能。在臨床工作當中，許多患者即使沒有胸廓塌陷等現(xiàn)象，也會因為耐受不了長期臥床及疼痛帶來的弊端而選擇手術，因此這部分患者也具有手術適應證，并且文獻報道疼痛且長期臥床的患者增加了墜積性肺炎和靜脈血栓的發(fā)生率[17]。

手術適應證應符合以下情況：①嚴重胸部創(chuàng)傷并出現(xiàn)明顯的連枷胸；②已經(jīng)采用呼吸機治療，但是還有明顯連枷胸癥狀，不能停止呼吸機；③經(jīng)過保守治療后還有明顯的胸部疼痛，明顯影響呼吸功能；④兩側多發(fā)性肋骨骨折出現(xiàn)連枷胸。目前微創(chuàng)小切口肋骨內固定術治療多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸已應用于臨床，具有的優(yōu)點：①微創(chuàng)性，手術侵襲損害性小；切口小、創(chuàng)傷小、出血少，不切斷胸部肌肉、神經(jīng)，保持了胸壁的完整性，符合美觀的要求；手術時間短，并發(fā)癥少，操作方便，術后康復快，早期可及時進行功能鍛煉，減輕患者心理負擔；④術中行肋間神經(jīng)阻滯治療，及時有效止痛，明顯減少患者疼痛的時間，減少了應用呼吸機時間以及住ICU時間；⑤預后好：術后及早脫離呼吸機，簡化了手術步驟、減少手術損傷、提高手術質量；⑥其手術適應癥廣，可以應用于所有的患者；⑦該術式要求手術者技術水平不算高，在基層醫(yī)院可以廣泛性開展，容易推廣，具有明顯的經(jīng)濟、社會效益。通過對肋骨骨折的固定，有效恢復胸廓完整性，消除反常呼吸，促進肺組織復張，改善肺通氣，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間及骨折愈合時間；同時支撐起胸廓，改善胸廓外觀，起到美觀、整形的作用[18-20]。

PC-PC患者早期進行手術內固定具有積極意義，明顯比保守治療效果好，嚴重并發(fā)癥明顯減少。對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者，單根或部分多發(fā)肋骨骨折一般采取保守治療，多數(shù)治愈；但部分多根或多段肋骨骨折，引起連枷胸、反常呼吸需手術治療，而采用內固定器械進行手術以糾正連枷胸已成為趨勢[21-22]。

在治療FC-PC過程中，最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是呼吸功能障礙，發(fā)生的主要因素：①嚴重的連枷胸；②嚴重的肺損傷；③創(chuàng)傷疼痛；④過多的液體輸入。不能保證胸部的完整性、穩(wěn)定性，加上臥床時間長，胸部劇烈的疼痛使患者不敢深吸氣和咳嗽及功能鍛煉，明顯增加了呼吸道分泌物潴留，是引起呼吸道并發(fā)癥的根本原因。微創(chuàng)嵌入式Judet固定架(純鈦合金材料)可以在手術中根據(jù)肋骨骨折具體位置情況來設計Judet固定架彎曲度，質韌強度大，具有良好可塑性、組織兼容性，不受溫度的影響，排斥、過敏、遲發(fā)性炎性反應少，在手術時不損傷肋間神經(jīng)，術后患者胸部疼痛明顯減輕，減少應用止痛藥物，無需再次手術取出，從而避免了再次手術對患者的損傷。

總之，采用這種手術模式治療PC-PC，其具有操作簡單易行，安全性高，降低嚴重并發(fā)癥、減少死亡率的發(fā)生，縮短術后住院時間，降低住院費用等優(yōu)點。在臨床中值得推廣。

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(本文編輯：王亞南)

王慶淮. 創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷早期手術綜合治療的臨床研究 [J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 638-640.

·綜述·

收稿日期：(2015-03-20)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.026