王海燕

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040)

墜積性肺炎為長期臥床患者的主要并發(fā)癥，多見于老年患者［1］。墜積性肺炎的主要治療手段為抗感染治療，但抗生素的普遍濫用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，療效不佳、病情遷延反復(fù)，增加了患者的病死率［2］。Maeshima等［3］研究認(rèn)為，痰液增多和引流不暢是導(dǎo)致長期臥床并發(fā)墜積性肺炎患者病情加重致窒息死亡的重要原因。因此，對于長期臥床伴墜積性肺炎患者在抗感染治療同時，應(yīng)當(dāng)選擇合理的綜合干預(yù)方案，其中呼吸道管理尤為重要［4］。2011年1月 ～2013年6月，我們觀察了強(qiáng)化呼吸道管理在長期臥床伴墜積性肺炎患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2013年6月山東省胸科醫(yī)院收治的長期臥床伴墜積性肺炎患者60例，男 39例、女 21例，年齡 60～84(73.43±5.83)歲;病程5 ～12(7.5 ±1.7)d。原發(fā)病:腦梗死23例，腦出血25例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，其他疾病導(dǎo)致長期臥床6例;合并高血壓26例，糖尿病13例。納入標(biāo)準(zhǔn):①因腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等導(dǎo)致長期臥床者;②臨床表現(xiàn):體溫＞38℃、呼吸急促、咳嗽、痰多及肺部干濕性羅音;③胸片表現(xiàn):雙肺片狀不規(guī)則密度增高陰影。排除合并心肺、肝腎功能障礙及膽道阻塞者。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。兩組一般資料具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)，入選者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g加入5%葡萄糖液50 mL中靜滴，1次/d，7 d為1個療程。鹽酸氨溴索注射液90 mg+生理鹽水20 mL，靜推，2次/d，7 d為1個療程。對癥治療給予止咳化痰藥物口服，雙肺聽診哮鳴音者給予氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張藥物，痰多不易咳出者給予吸引器吸痰，加強(qiáng)翻身扣背等護(hù)理措施，必要時給予氣管插管或切開。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化呼吸道管理措施，包括心理疏導(dǎo)、霧化吸入與環(huán)境干預(yù)等。①心理疏導(dǎo):建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時了解患者內(nèi)心的想法并及時解答疑問。消除患者對疾病的恐懼心理，讓患者重拾治療信心，提高治療依從性。②霧化吸入:對于自主排痰能力較差的臥床患者，霧化吸入化痰藥物，稀釋氣管分泌物后，再行自主排除，采用沐舒坦30 mg+生理鹽水4 mL超聲霧化吸入，2次/d，7～10 d為1個療程。根據(jù)吸氧方式調(diào)節(jié)護(hù)理，以免吸氧過程中造成的不適感。適當(dāng)調(diào)節(jié)吸氧罩的松緊度，同時對氧氣進(jìn)行濕化，確保輸氧舒適感。③環(huán)境干預(yù):首先確保病房空氣質(zhì)量，通過消毒減少空氣內(nèi)微顆粒含量，消毒時盡量選擇氣味較淡的消毒劑。及時打掃，維持室內(nèi)清潔，以免粉塵過多，引發(fā)呼吸道刺激［5］。經(jīng)常濕化空氣，避免空氣過于干燥，可通過灑水等方法進(jìn)行濕度維持。同時室內(nèi)及走廊盡量不養(yǎng)花草等植物，以免制造多種感染源。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價 2周后觀察兩組患者的臨床癥狀體征變化情況，包括體溫、咳嗽程度與頻率、痰量及性質(zhì)，呼吸頻率、喘息程度及肺部羅音等，記錄肺部干濕性羅音及胸片肺部陰影消失時間，監(jiān)測治療前后的動脈血氧飽和度(SaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［6］:咳嗽、咳痰、喘息、體溫高等癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，胸部CT或X線片檢查肺部陰影消失為顯效;咳嗽、咳痰、喘息、體溫高等癥狀基本消失，血常規(guī)趨于正常，胸部CT或X線片檢查肺部陰影基本消失為有效;咳嗽、咳痰、喘息、體溫高等癥狀，實驗室檢查、影像學(xué)檢查無變化，甚至惡化為無效。有效率=顯效+有效/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組顯效13例，有效14例，無效3例，有效率為90%;對照組分別為 8、10、12例，有效率為60%，兩組有效率比較P＜0.05。觀察組與對照組肺部羅音消失時間分別為(2.69 ±0.87)、(6.73 ±2.21)d，胸片陰影消失時間分別為(3.25 ±1.07)、(7.29±2.39)d，兩組肺部羅音與胸片陰影消失時間比較P均＜0.05。兩組治療前后SaO2和PaCO2比較見表1。

表1 兩組治療前后SaO2和PaCO2比較(±s)

表1 兩組治療前后SaO2和PaCO2比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05;與對照組同期比較，#P ＜0.05。

組別 n SaO2(%)治療前 治療后PaCO2(mmHg)治療前 治療后觀察組 30 79.64 ±25.29 97.18 ±30.86*# 49.69 ±15.78 35.25 ±11.20*#對照組 30 78.35 ±24.88 83.95 ±26.66 49.73 ±15.79 44.28 ±14.06

3 討論

墜積性肺炎是長期臥床患者的主要并發(fā)癥之一［7］，患者長時間臥床使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基［8］，形成本病。老年患者的身體抵抗力低下，某些致病能力較弱的細(xì)菌亦可誘發(fā)肺部感染，因此長期臥床并發(fā)墜積性肺炎患者以老年人居多［9，10］。朱奕昕等［11］認(rèn)為，感染僅僅是長期臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的發(fā)病因素之一，由于老年患者常合并多種慢性疾病，某些老年患者長期頻繁使用抗生素產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性，因此單純應(yīng)用抗菌藥物治療長期臥床并墜積性肺炎患者的療效欠佳

長期臥床患者的心理壓力大，感覺自己無法生存下去，故不能積極配合咳嗽、排痰等，導(dǎo)致墜積性肺炎的形成與惡化，經(jīng)過積極的心理疏導(dǎo)，患者可重拾治療的信心，提高遵醫(yī)性。環(huán)境因素是墜積性肺炎的誘因，通過患者住院環(huán)境的優(yōu)化，定期進(jìn)行空氣消毒，可顯著減少院內(nèi)感染源，從而降低肺炎的發(fā)生，改善患者的呼吸癥狀。

本研究對照組選擇靜脈推注沐舒坦進(jìn)行祛痰治療，而觀察組選擇了聯(lián)合霧化吸入的用藥途徑，沐舒坦的活性成分為氨溴索(或稱溴環(huán)乙胺醇)，有良好的祛痰功效［12］。研究［13］報道，沐舒坦具有疏松稀化呼吸道痰液的功能，能加強(qiáng)纖毛的擺動，提高呼吸道的清潔功能。溴環(huán)乙氨醇來源于一種傳統(tǒng)印度草藥提取的鴨嘴花堿，經(jīng)提純得到溴環(huán)乙氨醇，其主要作用為疏松稀釋呼吸道內(nèi)的痰液，促進(jìn)纖毛運動，提高呼吸道清潔功能［14］。大量臨床試驗結(jié)果顯示，沐舒坦霧化吸入可調(diào)節(jié)黏液與漿液的分泌，加強(qiáng)呼吸道纖毛運動，使痰液易于咳出，適用于痰液分泌過多而排痰功能障礙的呼吸系統(tǒng)疾病［15］。梅偉文等［16］學(xué)者采用沐舒坦治療長期臥床伴墜積性肺炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者痰量明顯減少，咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀明顯緩解，本研究結(jié)果與其基本一致。另外，霧化吸入給藥可使沐舒坦直接進(jìn)入氣道，使病變部位的藥物濃度升高，從而有效提高藥物的效能［17］。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化呼吸道管理用于長期臥床伴墜積性肺炎患者效果確切，能明顯減少肺部羅音、胸片陰影消失時間。

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