陳延麗，張　建

十二指腸乳頭小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)在肝外膽管結(jié)石治療中的應用

陳延麗，張建

目的：探討常規(guī)十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）與十二指腸乳頭小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)(EPBD)治療膽總管結(jié)石的治療效果。方法：選擇我院2008年12月—2013年12月明確膽總管結(jié)石病人123例,隨機分為觀察組61例和對照組62例，兩組患者均行內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)（ERCP）,觀察組根據(jù)病人乳頭大小和結(jié)石直徑?jīng)Q定行EST，對照組行乳頭小切開（SEST）后,再行EPBD，再根據(jù)情況行氣囊或網(wǎng)籃取石。比較兩組結(jié)石取出成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組和對照組成功率分別為88.5%和90.3%。觀察組術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥6例，結(jié)石復發(fā)3例，逆行膽道感染8例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.4%。對照組術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥8例，急性胰腺炎1例，出血2例，結(jié)石復發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。結(jié)論：SEST后行球囊擴張術(shù)，治療膽總管結(jié)石是安全有效的，并發(fā)癥未見提高。

十二指腸乳頭括約肌小切開；球囊擴張術(shù)；膽總管結(jié)石；并發(fā)癥

微創(chuàng)技術(shù)的開展和應用，已逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。在治療肝外膽管結(jié)石中，乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphinctevotomy,EST)是常用的內(nèi)鏡取石技術(shù)。但是，隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)乳頭括約肌切開術(shù)的開口切開程度有限，EST常見的不足是殘石的發(fā)生率高及有一定的術(shù)后并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展和完善,內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)(SEST)和乳頭括約肌球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)逐漸成為內(nèi)鏡下治療膽管結(jié)石有價值的治療方法,取石成功率高、創(chuàng)傷小,保留乳頭括約肌的功能，減少了部分術(shù)后并發(fā)癥。本文總結(jié)了我院2008年12月—2013年12月123例膽總管結(jié)石病人,分別應用常規(guī)EST與SEST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石，將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2008年12月—2013年12月經(jīng)腹部CT及MRCP明確膽總管結(jié)石病人123例，按數(shù)字隨機表法，隨機分為觀察組61例，男39例，女22例；年齡26～81歲，平均年齡58歲；對照組62例，男34例，女28例；年齡23～83歲，平均年齡61歲。兩組一般資料比較無差異。

1.2治療方法

1.2.1器械與材料采用OlympusTJF-240型電子十二指腸鏡,乳頭切開刀,擴張球囊導管(標準壓力下最大擴張直徑為12 mm)、取石球囊、取石網(wǎng)籃、碎石器、造影導管、導絲、鼻膽引流管(均為Cook公司)等。

1.2.2操作方法常規(guī)行ERCP術(shù),觀察乳頭形態(tài)，選擇性膽管插管造影術(shù),明確結(jié)石大小、部位、數(shù)目,置入并保留導絲于膽總管內(nèi)。EST操作：在導絲的引導下置入十二指腸乳頭切開刀,接通電凝器（電流選擇切割和凝固混合電流）,沿乳頭11點方向,根據(jù)結(jié)石大小將十二指腸乳頭切開,分小切口、中切開、大切開，大切開長度不超過乳頭纏頭皺璧。不需碎石，應用取石網(wǎng)籃取石后，應用氣囊清掃膽管并造影，證實無殘留結(jié)石，放置鼻膽管引流。結(jié)石較大需碎石，先行機械碎石,再取石，放置鼻膽管。SEST+ EPBD沿乳頭11點方向行乳頭小切口，即切開長度不超過乳頭的1/3，更換擴張球囊保持球囊13/在乳頭外,確定球囊的位置正確后,用注射器向球囊內(nèi)注入造影劑,按照壓力區(qū)間注人造影劑，保持壓力3 min后，抽出造影劑，取出球囊，再行取石術(shù)或碎石取石術(shù)。

1.3觀察項目術(shù)中觀察乳頭出血，腸壁穿孔，膽管結(jié)石的取凈情況等指標,術(shù)后2 h、8 h、24 h、48 h監(jiān)測血淀粉酶、生化指標、血常規(guī)。觀察并記錄出現(xiàn)、穿孔、膽管炎、胰腺炎及殘留結(jié)石等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1結(jié)石殘留情況123例患者中110例取石成功,總的取石成功率為89.4%。其中EST組61例病例中，54例取石成功，成功率為88.5%，另外7例中4例因結(jié)石巨大，碎石困難，2例因乳頭部巨大憩室，1例因患者呼吸困難停止手術(shù)；SEST+EPBD組62例病例中，56例取石成功，成功率為90.3%，另外6例中3例因結(jié)石巨大，碎石困難，1例因膽總管下端狹窄嚴重，插管失敗，1例因造影后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。兩組結(jié)石取凈率無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥EST組出現(xiàn)6例高淀粉酶血癥，8例膽管感染,結(jié)石復發(fā)3例，發(fā)生率為31.4%；EPBD+ SEST組出現(xiàn)8例高淀粉酶血癥，1例急性輕癥胰腺炎,乳頭出血2例，結(jié)石復發(fā)1例，發(fā)生率為21.4%。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3　討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP成為治療膽總管結(jié)石的重要手段，但ERCP仍是侵入性操作，其中EST將乳頭括約肌切開，自然排石效果好，但并發(fā)癥較多[1]。如急性胰腺炎(Cotton標準）[2]、高淀粉酶血癥、出血、穿孔、膽管炎等，少部分并發(fā)癥是致命的[3]。有文獻報道高胰淀粉酶血癥并發(fā)癥可達40%～50%[4]。故如何增加手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，最大限度保留括約肌功能成為研究方向。1983年Staritz等[5]首次報道使用氣囊擴張治療膽總管結(jié)石，獲得成功，使得EPBD成為治療膽石癥的又一種有效方法。EPBD主要是擴張乳頭，不破壞乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)，減少了括約肌切開及其并發(fā)癥，但不適用直徑＞8 mm的結(jié)石。因為乳頭擴張后，數(shù)小時括約肌會收縮恢復，會影響自然排石及結(jié)石嵌頓[1]。2003年Ersoz等[6]第一次報道了SEST+EPBD治療膽總管結(jié)石以來，國內(nèi)外相繼多篇文章報道了使用這一技術(shù)[7]，對于單純EST術(shù)與SEST+EPBD的臨床療效和并發(fā)癥結(jié)論不盡相同。麻樹人等研究顯示，乳頭小切開后行柱狀氣囊擴張再進行膽總管取石是最佳方式[8]。這可能是由于單迫，增加了急性胰腺炎的發(fā)生率[9]。乳頭小切開減少了出血及穿孔的發(fā)生，在EPBD前進行乳頭小切開，可起到引導方向的作用，氣囊擴張時方向偏向于膽管，減輕對胰管開口的壓迫，避免胰管周圍組織過度水腫，從而減少胰腺炎的發(fā)生[10]。同時還保留了部分括約肌，減少了反流性膽管炎的發(fā)生[11]。有文獻提示SEST+EPBD近期并發(fā)癥，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等教單純EST無顯著差異，但結(jié)石復發(fā)率及反流性膽管炎等遠期并發(fā)癥的發(fā)生有顯著差異[12]。在我們的資料匯總中，數(shù)據(jù)表明單純EST術(shù)與SEST+EPBD的結(jié)石取凈率無顯著差異，并發(fā)癥亦無顯著差異。這可能與本樣本量相對較小、觀察指標主觀差異及術(shù)后隨訪時間短等有關(guān)。故SEST+ EPBD值得臨床廣泛推廣應用。

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（收稿：2015-08-06修回：2015-09-16）

（責任編輯屈振亮）

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R657.4

A

1007-6948(2015)05-0517-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.025

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