丁衛(wèi)鋒

胰腺假性囊腫診療進展

丁衛(wèi)鋒

胰腺假性囊腫是胰腺囊性病變中最常見的一種，目前治療方法眾多亦各有優(yōu)缺點。傳統(tǒng)開腹手術(shù)引流成功率高，但創(chuàng)傷大。腹腔鏡手術(shù)成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但技術(shù)難度高。PCD成功率較低，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，但操作簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小。內(nèi)鏡下引流特別是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺置管內(nèi)引流成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率大幅減少，創(chuàng)傷小，是目前不錯的治療選擇。但具體干預(yù)方法還需個性化原則選擇。

胰腺假性囊腫；診斷；手術(shù)方法；引流術(shù)

胰腺假性囊腫是胰腺囊性病變中最為常見的一種,任何的胰腺損傷都可導(dǎo)致胰腺假性囊腫的形成。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,胰腺假性囊腫診斷更容易。目前新技術(shù)的應(yīng)用，使胰腺假性囊腫的治療方法眾多。各種方法亦各有優(yōu)缺點，對于不同情況的患者，如何選擇最為合理的治療方案尚存爭議?，F(xiàn)將胰腺假性囊腫診治進展做一介紹。

1　定義及分類

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PPC)是指因胰腺炎或其他胰腺損傷致胰管破裂，胰液在胰腺內(nèi)及胰周聚集，周圍被增生的纖維肉芽組織包裹后形成的囊性病變。囊腫內(nèi)壁無上皮細胞，故稱假性囊腫。PPC實質(zhì)上就是由纖維肉芽組織包裹未被吸收的急性胰周液體積聚而形成的[1-2]。PPC內(nèi)通常含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，部分囊腫內(nèi)有分隔存在。

1992年，Atlanta分類[3]將PPC分為急性液體聚集、急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺膿腫4類。其中胰腺膿腫罕見，且實際應(yīng)用中容易產(chǎn)生混淆誤解，所以未被廣泛采用。2012年，Atlanta分類進行修訂后已被放棄[1]。

PPC選擇治療方案時，非常需要明確胰管結(jié)構(gòu)有無異常及囊腫是否與胰管相通[4]。于是Nealon等[5]在總結(jié)不同類型PPC的治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，根據(jù)胰管解剖結(jié)構(gòu)及胰管是否與囊腫相通將PPC分為7型：I型-胰管結(jié)構(gòu)正常，與囊腫不相通；II型-胰管結(jié)構(gòu)正常，與囊腫相通；Ⅲ型-胰管狹窄，與囊腫不相通；Ⅳ型-胰管狹窄，與囊腫相通；V型-無慢性胰腺炎證據(jù),胰管完全阻塞；VI型-慢性胰腺炎，胰管與囊腫不相通；VII型-慢性胰腺炎，胰管與囊腫相通。這種分類對臨床上決定患者的治療方法及評估預(yù)后具有相當大的指導(dǎo)意義。

2　流行病學(xué)

PPC可占到全部胰腺囊性病變的80%以上，但文獻報道不同病因?qū)е碌腜PC，其發(fā)生率存在很大不同。急性胰腺炎PPC發(fā)生率約為6%～18.5%，慢性胰腺炎則明顯更易發(fā)生PPC,其發(fā)生率可高達20%～40%。其中酒精性慢性胰腺炎最易發(fā)生，發(fā)生率可達70%以上。高脂血癥胰腺炎無論病情輕重，都極少發(fā)生PPC[6]。

3　診斷

PPC診斷可從病史及臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查著手，但主要依賴于影像學(xué)檢查,包括超聲、CT、MRI、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等。通過影像學(xué)檢查，可明確PPC的特征，如大小、位置、囊壁厚度及分隔等。

3.1超聲由于其價格經(jīng)濟,操作便捷等優(yōu)點，目前已成為PPC篩查和隨訪的首選影像學(xué)手段。超聲不僅可以定位病變,而且可以動態(tài)觀察病變確定為囊性。其不足在于過于依賴檢查者本身的經(jīng)驗，且易受消化道內(nèi)氣體干擾通常對于小的PPC（直徑＜2 cm）發(fā)現(xiàn)率低。

3.2CTCT不僅能清晰顯示囊腫本身，而且能顯示病變與周圍組織器官的解剖關(guān)系，有助于對進一步治療方法選擇的評估。CT不足在于胰腺囊性病變的定性診斷，對于PPC與黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等胰腺囊性腫瘤的準確鑒別尚有不足。

3.3MRI及MRCPMRI對PPC的部位、形態(tài)和大小顯示良好，且在囊液成分顯示方面優(yōu)于其他檢查，從而有助于鑒別PPC與胰腺囊性腫瘤[7]。MRCP可較好顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)，相對ERCP而言，其顯示敏感度稍遜。但MRCP具有無創(chuàng)、經(jīng)濟的優(yōu)點，隨著MRI技術(shù)的進展，MRCP正逐漸取代ERCP的檢查作用[8]。

3.4ERCP與MRCP相似，ERCP可顯示胰膽管情況，在確定胰管與PPC是否存在交通方面更加敏感。因為其是有創(chuàng)檢查，可引起不少并發(fā)癥。單純診斷目的ERCP已較少應(yīng)用，更多用在了對PPC的治療中。胰管與囊腫交通的PPC，ERCP導(dǎo)向下可放置胰管支架，經(jīng)十二指腸引流治療。ERCP易誘發(fā)囊腫感染，對懷疑存在胰管與囊腫交通的病人行ERCP，應(yīng)相應(yīng)采取預(yù)防感染的措施[9]。

3.5超聲內(nèi)鏡作為一種全新的結(jié)合內(nèi)鏡及超聲于一體的檢查技術(shù)，目前已在臨床廣泛的應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡的頂端，當內(nèi)鏡進人消化道管腔后，可通過內(nèi)鏡直視觀察腔內(nèi)病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)，又能進行實時超聲掃描，從而獲得消化道管壁層次結(jié)構(gòu)、與周圍組織關(guān)系、癌腫浸潤范圍、周圍淋巴結(jié)以及鄰近臟器情況等眾多信息。胰腺是腹膜后器官,且遠離體表,位置深。使得普通影像學(xué)檢查存在一定局限性。超聲內(nèi)鏡能夠插入胃十二指腸腔內(nèi)到達臨近胰腺組織處進行超聲檢查，從而使圖像質(zhì)量更高，提供更高檢查靈敏度。特別對于直徑＜2 cm的小PPC，超聲內(nèi)鏡檢查具有更多優(yōu)勢，優(yōu)于CT等檢查[10]。超聲內(nèi)鏡不僅能夠?qū)σ认偌傩阅夷[進行定位，并了解其與胃腸壁及周圍臟器的位置關(guān)系，還可引導(dǎo)進行細針穿刺既可抽取囊液進行化驗檢查，也可進行穿刺病理活檢，是鑒別胰腺囊性病變良惡性的一種重要手段。另外，超聲內(nèi)鏡還可在PPC的內(nèi)鏡下穿刺置管治療中幫助選擇最佳進針路線，并實時監(jiān)測進針，避開血管等重要結(jié)構(gòu)，大大提高操作安全性及成功率[11]。

4　治療

PPC的治療包括非手術(shù)治療及外科治療兩類。通常在PPC無顯著臨床癥狀、無嚴重并發(fā)癥、無明顯增大情況下，可采取非手術(shù)治療，隨診觀察等待其自行消散吸收。急性胰腺炎導(dǎo)致的PPC，至少有一半可自然消退。慢性胰腺炎所致PPC，自然消退率則通常要低的多。因此，急性胰腺炎所致PPC具備條件時，更應(yīng)先采取非手術(shù)治療，期待其自然消散。研究表明，約四分之一的PPC患者會出現(xiàn)壓迫癥狀，并繼發(fā)各種并發(fā)癥[9]，這時外科治療就變得必要。一般認為，當囊腫出現(xiàn)持續(xù)增大產(chǎn)生癥狀、出現(xiàn)并發(fā)癥及不能排除惡性病變情況時，就應(yīng)積極采取外科治療。PPC的絕對干預(yù)指征有囊腫壓迫周圍重要器官產(chǎn)生癥狀、囊腫感染或出血、消化道出血和胰胸膜瘺[9，12]。傳統(tǒng)的外科治療包括經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)和開腹手術(shù)，近年來腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡下引流技術(shù)的出現(xiàn)，使PPC的外科治療手段變得豐富。

4.1經(jīng)皮穿刺置管引流經(jīng)皮穿刺置管引流可以說是一種PPC微創(chuàng)治療手段，開展較早，大多采用超聲或CT導(dǎo)向下進行，優(yōu)點為經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、操作簡單，更重要的是其無需等待囊壁完全成熟，出現(xiàn)外科治療指征即使在囊腫形成早期也可行穿刺引流[13]。多項研究也表明，該方法治療成功率偏低、復(fù)發(fā)率高、且延長住院時間等[14-15]。在實際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，其穿刺后引流管難于護理，容易堵塞，引流不暢，需反復(fù)沖管，有時還需重新穿刺，或置入多根引流管。另外，部分病人穿刺后引流液持續(xù)存在，長期帶管引流，最終仍需手術(shù)或內(nèi)鏡治療。結(jié)合自身經(jīng)驗及相關(guān)文獻報道，目前認為，PCD只適用于胰管無梗阻病變存在、且胰管與囊腫不相通的PPC患者的治療，或作為PPC早期尚不具備手術(shù)內(nèi)鏡治療條件及病情重、手術(shù)風(fēng)險高、一般狀況差的高?；颊叩闹委?，為病情穩(wěn)定后的進一步治療贏得機會。

4.2傳統(tǒng)開腹手術(shù)手術(shù)治療的目的主要是緩解臨床癥狀，清除囊腫的內(nèi)容物，確定病變性質(zhì)和預(yù)防嚴重并發(fā)癥。外科手術(shù)須在PPC囊壁充分成熟后才能進行。一般認為，急性胰腺炎及胰腺損傷形成的PPC需至少6周后并結(jié)合影像檢查確定囊壁成熟才能手術(shù)。慢性胰腺炎所致PPC本身囊壁多較厚，一般確診后即可手術(shù)，無需延后。目前，開腹手術(shù)的方式主要有外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)和囊腫切除術(shù)。(1)外引流術(shù)。傳統(tǒng)的外引流術(shù)與經(jīng)皮穿刺置管引流相比創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥且囊腫復(fù)發(fā)率也較高，并沒有明顯優(yōu)勢。因此，目前單純的擇期外引流術(shù)已較少應(yīng)用，僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫壁不夠成熟、吻合困難或假性囊腫自發(fā)破裂急癥手術(shù)等少數(shù)情況下偶有采用。(2)內(nèi)引流術(shù)。開腹內(nèi)引流術(shù)主要有囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、囊腫胃吻合術(shù)和囊腫十二指腸吻合術(shù)，理想的內(nèi)引流是要在囊腫最低點和消化道建立吻合以達到充分引流的目的。多項研究均表明，開腹內(nèi)引流術(shù)成功率高，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均較低，遠期效果良好[4,9]。盡管如此，內(nèi)引流術(shù)畢竟操作相對較復(fù)雜、創(chuàng)傷大且需要全身麻醉支持，臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴格掌握使用。囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前最常用且也被認為是最理想的內(nèi)引流術(shù)式。在做內(nèi)引流手術(shù)時，要特別注意，必須待囊腫成熟，囊腫壁有足夠厚度才能進行手術(shù)。吻合口應(yīng)足夠大且盡可能位于囊腫最低點，便于充分引流。要取囊腫壁組織病理檢查，排除腫瘤病變。如合并膽胰管梗阻，需行膽腸及胰腸吻合處理。(3)囊腫切除手術(shù)。單純囊腫切除術(shù)多只限于胰尾部小的囊腫才能采用，這種情況臨床實際工作中較少出現(xiàn)。實際上，大部分囊腫切除手術(shù)為包括囊腫在內(nèi)的胰腺部分切除術(shù)。

由于PPC病因及病變部位各不相同，手術(shù)術(shù)式繁多，包括了胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰尾部切除胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)及胰頭局部切除胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)等。這些手術(shù)操作十分復(fù)雜，手術(shù)難度高，病人創(chuàng)傷也大，因此不能作為PPC治療的常規(guī)方式，僅應(yīng)用于因各種原因不適合于其他治療方式的病人，及PPC與囊性腫瘤難以鑒別的情況。

4.3腹腔鏡手術(shù)術(shù)式多與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似，但具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的明顯優(yōu)勢，與內(nèi)鏡下治療相比則具有更高的成功率及更低的囊腫復(fù)發(fā)率[16]。腹腔鏡手術(shù)也存在一些不足，如易發(fā)生腹腔污染、消化道穿孔及吻合不充分。且腹腔鏡器械價格昂貴、手術(shù)技術(shù)難度要求也高，基層醫(yī)院往往難以開展，在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用。

4.4內(nèi)鏡治療即在內(nèi)鏡條件下建立囊腫與消化道之間的通道，以達到引流囊液的目的。內(nèi)鏡引流相對外科手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免胰液外漏，且有較高的長期治愈率，已成為治療PPC的重要方法[17-18]。目前用以引流胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療方法主要有:(1)內(nèi)鏡下透壁引流(transmural endoscopic drainage，TED)。TED是在PPC和胃或十二指腸腸腔間建立吻合形成一個引流通道，即在粘連的囊腫和胃十二指腸間通過穿刺插入雙腔的豬尾管，以達到建立吻合引流囊液的目的。具有創(chuàng)傷小、治療成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低的優(yōu)點，目前已得到廣泛開展[18-19]。TED的主要并發(fā)癥是出血、穿孔、感染、導(dǎo)管移位和堵塞[1]。為減少并發(fā)癥，應(yīng)注意治療指征選擇，包括囊腫壁需成熟、囊腫壁與胃十二指腸需粘連緊密，距離不超過1 cm、穿刺路徑應(yīng)避開大血管，胰管應(yīng)與囊腫不相通等。一些專家建議，可同時放置多個豬尾管進行引流，可減少導(dǎo)管堵塞、移位發(fā)生減少并發(fā)癥。近十年來隨著超聲內(nèi)鏡這一新技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，特別是近年來大孔道治療型超聲內(nèi)鏡及直視鏡系統(tǒng)等的出現(xiàn)和應(yīng)用，使超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行經(jīng)胃腸道胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)成功率明顯提高，操作更加方便，更有利于避開大血管、減少并發(fā)癥、提高安全性。目前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)引流術(shù)及外科手術(shù)，成為治療胰腺假性囊腫的首選方法。(2)內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流(transpapillary drainage，TPD)。TPD可以說是創(chuàng)傷最小的PPC干預(yù)手段之一，它通過在胰管內(nèi)置入支架恢復(fù)導(dǎo)管的連續(xù)性，適合囊腫與胰管相通、囊內(nèi)無分隔的患者采用。目前多主張適應(yīng)癥為最大徑≤6 cm的PPC，一般不主張對巨大的PPC行TPD治療，認為有明顯增加感染風(fēng)險可能。有報道顯示[20]，鼻胰管引流治療巨大PPC更適合，成功率高且感染風(fēng)險小。胰管支架要留置足夠時間，一般至少4個月，中途必要時需更換支架，直至囊腫消失。TPD最常見的并發(fā)癥是誘發(fā)急性胰腺炎，其次是誘發(fā)感染。其他如胰管狹窄及膽瘺等則十分少見。

5　結(jié)語

胰腺假性囊腫是最常見的胰腺囊性病變，多發(fā)生在胰腺炎或胰腺損傷后。隨著新技術(shù)的不斷出現(xiàn),特別是超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用,目前PPC的治療有了更多的選擇,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道穿刺置管內(nèi)引流術(shù)不僅成功率高，且并發(fā)癥發(fā)生率大幅減少，創(chuàng)傷小，是目前較理想的治療選擇。但由于PPC病因、病程階段不同，且每種治療方法各有其優(yōu)缺點,治療仍宜采取個性化原則，確定最適宜的診療方案。具體治療方法的確定還需結(jié)合醫(yī)院人員技術(shù)能力，設(shè)備情況及患者具體情況，同時需多學(xué)科間的密切合作，制定更加合理的治療方案。

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（收稿：2015-02-26修回：2015-08-18）

（責(zé)任編輯張靜喆）

R657.5+2

A

1007-6948(2015)05-0537-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.032

天津市南開醫(yī)院腫瘤外科（天津 300100）

丁衛(wèi)鋒，E-mail：dwf202@sina.com