中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動脈根部，替代原有主動脈瓣，在功能上完成主動脈瓣的置換，故也稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置 換 術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)。近年來，國際上已趨向于把該技術(shù)稱為TAVR。

自2002 年Cribier 等［1］實施首例人體TAVR 以來，TAVR 在歐美國家迅速發(fā)展，并相繼發(fā)布了TAVR 的專家共識和指南［2-4］。在國內(nèi)，自2010 年10 月3 日葛均波等［5］實施首例人體TAVR 以來，該技術(shù)逐步在國內(nèi)推廣應(yīng)用［6］。目前，北京、上海、浙江、江蘇、四川、福建、貴州等省市的多家醫(yī)院相繼開展TAVR，積累了初步經(jīng)驗。國產(chǎn)Venus-A 瓣膜注冊研究已經(jīng)完成，初步證實其安全性及有效性，有望近期上市。為推動TAVR 在我國規(guī)范、安全地開展，特編寫此專家共識。

1 我國主動脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點

主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis，AS)是一種進展性心血管疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后很差。若不及時干預(yù)，患者中位生存期為2 ～3 年［7］。AS 也是一種常見心血管疾病。在西方國家，AS 發(fā)病率在年齡≥65 歲人群中約2.0%，在年齡≥85 歲人群中約4.0%，是發(fā)病率僅次于高血壓病和冠心病的心血管疾?。?-10］。我國尚無大規(guī)模AS 流行病學(xué)數(shù)據(jù)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院單中心超聲心動圖數(shù)據(jù)庫(納入近30 萬例患者)分析提示，國內(nèi)AS 發(fā)病率可能明 顯 低 于 國 外［11］，而 主 動 脈 瓣 反 流(aortic regurgitation，AR)比AS 常見［12］。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院20 年數(shù)據(jù)回顧分析顯示，在接受外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)者中AR 比例明顯高于AS 者［13-14］。國內(nèi)學(xué)者在篩選TAVR 患者時，發(fā)現(xiàn)二葉式主動脈瓣(bicuspid aortic valve，BAV)狹窄比例較高。但是，單中心研究顯示，我國重度AS 患者中BAV 的比例(60 ～80 歲約為50%，≥80 歲約為20%)可能與國外接近［15］。

2 適應(yīng)證和禁忌證

歐美兩個指南相類似［3-4］。Ⅰ類適應(yīng)證:外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過1 年、癥狀性鈣化性重度AS。ⅡA 類適應(yīng)證:外科手術(shù)高危、預(yù)期壽命超過1 年、癥狀性鈣化性重度AS。外科手術(shù)禁忌是指預(yù)期術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風險＞50%，或存在手術(shù)禁忌的合并癥，如胸部放射治療后、肝衰竭、主動脈彌漫性嚴重鈣化、極度虛弱等。外科手術(shù)高危主要是指美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(society of thoracic surgeons，STS)評分≥8 分的患者。

我國不同地域醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，對于外科手術(shù)高危、禁忌的認識與國外有別。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院的20 年數(shù)據(jù)回顧研究顯示，在6300例行左心系統(tǒng)瓣膜置換手術(shù)的患者中，年齡≥70 歲者只占2.0%，最大年齡為79 歲［13］。該中心的另一項研究連續(xù)納入521 例SAVR 患者，其中術(shù)前被評估為風險最高的53 例(10%)患者的平均STS 評分只有3.25 分［14］。國家心血管病中心阜外醫(yī)院2006—2007 年行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者為1559 例，其中術(shù)前評估風險最高的155 例(10%)患者的平均STS評分只有3.4 分［16］。故現(xiàn)階段，對于外科手術(shù)高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定，STS 評分作為參考。

2.1 絕對適應(yīng)證

(1)老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動脈瓣壓力差≥40 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，或主動脈瓣口面積＜0.8 cm，或有效主動脈瓣口面積指數(shù)＜0.5 cm2/m2。(2)患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，紐約心臟病協(xié)會(new york heart association，NYHA)心功能分級Ⅱ級以上(該癥狀為AS 所致)。(3)外科手術(shù)高?；蚪?。(4)解剖上適合TAVR。不同瓣膜系統(tǒng)對TAVR 的解剖有不同要求，包括瓣膜鈣化程度、主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇內(nèi)徑及高度、冠狀動脈開口高度、入路血管內(nèi)徑等。(5)三葉式主動脈瓣。(6)糾正AS 后的預(yù)期壽命超過1 年。

同時符合以上所有條件者為TAVR 的絕對適應(yīng)證。外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR 的絕對適應(yīng)證［17-18］。

2.2 相對適應(yīng)證

BAV 伴重度鈣化性狹窄，外科手術(shù)禁忌、存在AS 相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1 年、解剖上適合TAVR，可在有經(jīng)驗的中心嘗試TAVR。目前，國內(nèi)、外有經(jīng)驗的中心正在嘗試對BAV 鈣化性狹窄進行TAVR，取得了初步經(jīng)驗［19-20］，但尚無大規(guī)模的臨床試驗支持。外科手術(shù)高危、禁忌的單純性AR 未來也可能是TAVR 的適應(yīng)證，目前國內(nèi)、外也有部分中心使用自膨脹瓣膜嘗試對該類患者進行TAVR 治療［21-23］，但缺少臨床證據(jù)。

2.3 禁忌證

TAVR 的禁忌證包括:左心室內(nèi)血栓，左心室流出道梗阻，30 d 內(nèi)心肌梗死，左心室射血分數(shù)＜20%，嚴重右心室功能不全，主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR。

3 術(shù)前篩選

TAVR 術(shù)前篩選包括臨床評估及影像學(xué)評估。臨床評估包括:(1)是否需要瓣膜置換術(shù);(2)是否為外科手術(shù)禁忌或高危;(3)有無TAVR 手術(shù)禁忌證。

影像學(xué)評估是TAVR 術(shù)前評估的重點，包括主動脈瓣膜、主動脈瓣環(huán)、升主動脈及外周動脈解剖情況，以判斷是否適合TAVR 及選擇瓣膜的型號。評估手段包括:(1)經(jīng)胸超聲心動圖(tranthoracic echocardiography，TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)?？稍u估心臟形態(tài)、功能，瓣膜功能及解剖，主動脈根部的解剖。部分患者瓣環(huán)的形態(tài)為橢圓形，使用常規(guī)二維超聲心動圖從單一切面測量瓣環(huán)不夠準確，三維超聲心動圖可彌補該缺陷。(2)多排螺旋計算機斷層顯像(multislice spiral computed tomography，MSCT)。通過三維重建，可以多切面測量瓣環(huán)內(nèi)徑，觀察瓣環(huán)的形狀，并可在瓣環(huán)平面測量瓣環(huán)的周長，繼而計算瓣環(huán)內(nèi)徑。對于形態(tài)非圓形的瓣環(huán)，這種方法更為準確。此外，MSCT 在評估是否合并冠狀動脈疾病、瓣膜鈣化程度、外周血管通路以及測量冠狀動脈開口高度等方面也極具價值。(3)動脈造影。主動脈造影測量主動脈瓣環(huán)、主動脈內(nèi)徑以及冠狀動脈開口高度等方面均不夠準確，目前主要用來評估血管入路的情況。冠狀動脈造影可用來準確評估是否合并冠心病。

目前，國內(nèi)TAVR 多使用自膨脹式主動脈瓣膜，其一般解剖要求為:入路血管最窄內(nèi)徑≥6 mm、無嚴重扭曲，預(yù)計輸送鞘管能通過;主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內(nèi)徑符合瓣膜要求;瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行選擇)合適;冠狀動脈開口高度＞10 mm;主動脈瓣鈣化程度適中;無嚴重的冠狀動脈狹窄。其中，主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號的最主要依據(jù)。

4 硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求

4.1 硬件設(shè)施

建議TAVR 在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進行［24］。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲心動圖、體外循環(huán)等機器設(shè)備的要求，并且應(yīng)該盡量符合外科無菌手術(shù)的標準。雜交手術(shù)室是一種新型手術(shù)室，滿足外科手術(shù)要求，并應(yīng)同時配有數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)，可以滿足內(nèi)、外科團隊同時上臺手術(shù)。

4.2 人員配備

建議建立多學(xué)科心臟團隊(multiple disciplinary heart team，MDHT)，由心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、超聲心動圖醫(yī)師、放射科醫(yī)師、麻醉師、護士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成［23］。(1)心臟外科醫(yī)師:在開展TAVR 之前的1 年內(nèi)，要求實施100 例以上SAVR術(shù)。(2)心臟內(nèi)科醫(yī)師:行TAVR 主刀醫(yī)師，具有豐富的心臟介入手術(shù)經(jīng)驗，年介入手術(shù)量在200 例以上，且接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)。開展TAVR 的前20 例應(yīng)在有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成，完成20 例手術(shù)以后方可獨立進行TAVR。開展TAVR 的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師。

5 操作要點

建議TAVR 在靜脈麻醉下、超聲心動圖及DSA引導(dǎo)下完成。下文以經(jīng)股動脈置入自膨脹瓣膜為例，闡述TAVR 的操作要點。

5.1 血管入路的建立

在瓣膜入路血管的對側(cè)穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動脈根部，供測壓與造影。經(jīng)靜脈途徑放置臨時起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部。從對側(cè)股動脈放置造影導(dǎo)管至入路股動脈進行血管造影，在DSA 引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進入點應(yīng)在股動脈前壁的中間。血管穿刺成功后，可預(yù)先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管。入路動脈也可以采用切開分離、再行穿刺的方法。入路血管需放置18 F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，緩慢將18 F引導(dǎo)鞘管推進至腹主動脈以上。

5.2 導(dǎo)絲進入左心室

最常用的指引導(dǎo)管為6 F Amplatz-L 左冠狀動脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L 導(dǎo)管進入左心室后，將Amplatzer-L 導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。

5.3 裝載瓣膜

瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗，整個瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由護士或?qū)ｉT技術(shù)人員裝配。

5.4 球囊擴張

球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(catheter delivering system，CDS)能通過主動脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16 ～20 mm 的球囊。球囊擴張應(yīng)在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率應(yīng)以動脈收縮壓＜60 mmHg 為宜［25］。當起搏后血壓達到目標血壓值時，快速充分地擴張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時間應(yīng)小于15 s，以免長時間低灌注造成嚴重的并發(fā)癥。目前也有學(xué)者主張不進行球囊預(yù)擴張而直接置入瓣膜［26-27］。

5.5 釋放瓣膜

瓣膜釋放前，應(yīng)將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點，行主動脈根部造影。參考術(shù)前MSCT 測量的角度，調(diào)整DSA 投照角度，使得3 個竇下方在同一平面。整個瓣膜釋放過程都是在此角度下完成。在瓣膜釋放過程中，CDS 系統(tǒng)應(yīng)貼近主動脈弓的外壁，以減少CDS 彎曲所產(chǎn)生的張力，加強其穩(wěn)固性。以豬尾導(dǎo)管最低點作為瓣環(huán)的參考線。自膨脹瓣膜釋放前最佳置入深度為4 ～6 mm，釋放后最佳深度為4 ～6 mm。將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜。當瓣膜打開約一半面積時，復(fù)查主動脈根部造影。適當調(diào)整并確認瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜。在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動脈根部造影。此時，若瓣膜位置過低，可以后拉輸送鞘，以調(diào)整瓣膜的位置。此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜。瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動脈根部造影。

5.6 退出CDS 及縫合血管

瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS。在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從對側(cè)股動脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合、ProStar 或ProGlide 縫合等方法。

球囊擴張瓣膜(Edward 瓣膜)的TAVR 操作要點除了瓣膜釋放過程不同外，其余操作與自膨脹瓣膜的TAVR 相似。球囊膨脹瓣膜由于支架更短，所以對瓣膜支架定位精確度要求更高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導(dǎo)管造影或者TEE 引導(dǎo)下完成。一旦精確定位后，Edward 瓣膜釋放過程較為簡單，在10 ～20 s 內(nèi)完成。先快速心室起搏，使得收縮壓降到60 mmHg 以下，然后迅速擴張、抽癟球囊以擴張、釋放瓣膜。

6 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

為了統(tǒng)一各并發(fā)癥的定義，方便各研究之間的對比，瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(valve academic research consortium，VARC)發(fā)表了TAVR 臨床研究終點標準定義［28］。以下為常見并發(fā)癥。

6.1 傳導(dǎo)阻滯

TAVR 可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯。需植入永久起搏器的傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率:CoreValve 自膨脹瓣膜為20% ～40%，Edwards 瓣膜＜10%。90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1 周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后1 ～6 個月［29-30］。避免將瓣膜支架置入太深(＞6 mm)，避免選擇直徑過大的瓣膜，對已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的患者選用Edwards 瓣膜，選擇適當?shù)摹?nèi)徑較小的擴張球囊等措施，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］。

6.2 瓣周漏

大多數(shù)的患者瓣周漏為輕微至輕度，且隨著時間延長可能減輕。使用球囊后擴張可以減少瓣周漏。若此方法無效，嚴重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù))。避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準確定位，可以預(yù)防瓣周漏發(fā)生［32］。

6.3 腦卒中

TAVR 術(shù)后30 d 腦卒中發(fā)生率為(3.3 ±1.8)%，1 年內(nèi)發(fā)生率為(5.2 ±3.4)%［33］。TAVR相關(guān)的腦卒中可能是輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈時導(dǎo)致主動脈粥樣斑塊脫落引起，也可能是球囊擴張使得主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成。術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)，這樣可能減少卒中的發(fā)生。高?；颊呖煽紤]使用腦保護裝置。目前相關(guān)的研究正在進行中［34］。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR 術(shù)后3 個月內(nèi)應(yīng)進行雙聯(lián)抗血小板治療。

6.4 局部血管并發(fā)癥

隨著18 F 及14 F CDS 的應(yīng)用，局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，但仍可達到10%［35］。避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時進行血管外科手術(shù)處理。

6.5 冠狀動脈阻塞及心肌梗死

冠狀動脈阻塞及心肌梗死是TAVR 最嚴重的并發(fā)癥之一。TAVR 冠狀動脈阻塞的主要機制是鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口。此外，瓣膜支架放置過高，可使得裙邊擋住冠狀動脈開口，也可引起冠狀動脈阻塞及心肌梗死。術(shù)前應(yīng)評估瓦氏竇寬度、高度以及冠狀動脈開口高度(應(yīng)＞10 mm)，對于解剖結(jié)構(gòu)不合適的患者應(yīng)避免行TAVR［36］。術(shù)中應(yīng)避免將瓣膜放置過高，并行主動脈造影，確認冠狀動脈開口不受阻擋。

6.6 其他并發(fā)癥

(1)心包積液發(fā)生率15% ～20%，心臟壓塞發(fā)生率2%左右［37］。為了減少該并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)將加硬導(dǎo)絲頭端塑形成圓圈狀，進輸送鞘管時應(yīng)固定好加硬導(dǎo)絲。直頭導(dǎo)絲進左心室時，應(yīng)避免用力過猛，引起主動脈竇部或者左心室穿孔。(2)主動脈夾層、撕裂是TAVR 的致命并發(fā)癥。準確地測量主動脈瓣瓣環(huán)大小、勿使用過大的擴張球囊，可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)瓣膜的脫落及移位目前已少見。避免選擇過小的瓣膜可防止該并發(fā)癥的發(fā)生。(4)急性腎功能損害也是TAVR 常見的并發(fā)癥，且與患者預(yù)后相關(guān)［38］。

7 特殊情況的TAVR

7.1 BAV

目前歐美尚未將BAV 鈣化性狹窄列入TAVR適應(yīng)證，僅有一些有經(jīng)驗的中心在嘗試進行TAVR［19-20］，特別是對外科手術(shù)禁忌的患者，目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗支持。與經(jīng)典的三葉式主動脈瓣相比較，BAV 重度狹窄的典型病理改變有:瓣環(huán)呈橢圓形、瓣葉大小不對稱、瓣葉的鈣化嚴重而不均勻、常合并有升主動脈疾病等，其特殊的解剖學(xué)特點可干擾術(shù)前對患者瓣膜、瓣環(huán)等的評估，可致置入的瓣膜難以充分擴展、貼壁，增加瓣膜置入后移位、瓣周漏、冠狀動脈堵塞、瓣環(huán)破裂、主動脈夾層等的發(fā)生，瓣膜功能的持久性以及TAVR 的長期療效有待于進一步臨床研究證實。

7.2 瓣中瓣

外科手術(shù)主動脈瓣換瓣的生物瓣使用年限一般為8 ～15 年，當其蛻變、功能逐漸喪失時，二次外科手術(shù)換瓣往往為高危或手術(shù)禁忌，使許多高齡、合并癥多的患者失去了手術(shù)機會。TAVR 的瓣中瓣技術(shù)為此類患者提供了一種新的選擇［21-23］。操作技巧和手術(shù)要點:(1)完善術(shù)前準備，明確生物瓣的類型、尺寸以及病變類型(如狹窄、反流或合并存在)，了解病變瓣膜的X 線影像，確定瓣膜置入深度的參照;(2)減少預(yù)擴張的次數(shù)，以反流為主的病變可不做球囊預(yù)擴張，以降低卒中的發(fā)生率;(3)避免瓣膜置入過深，以CoreValve 為例，最佳的置入深度為2 ～4 mm。

7.3 水平型主動脈(Horizontal aorta)

水平型主動脈與瓣環(huán)平面角度大，瓣膜通過和瓣膜釋放前的定位(Alignment)困難，導(dǎo)致完全釋放后瓣膜移位、瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯需植入起搏器、二尖瓣功能受影響等的發(fā)生率大大增加。操作技巧和注意事項如下:(1)瓣膜通過困難時，可用抓捕器(snare)輔助，尤其是在因為瓣周漏嚴重需要置入第二個瓣膜時;(2)在選擇的血管入路上，經(jīng)鎖骨下和升主動脈途徑能夠明顯降低瓣膜釋放過程中的張力，增加瓣膜釋放的可控性。選擇升主動脈途徑同時有助于同軸，對瓣膜的成功置入有很好的幫助。

7.4 瓷化主動脈

瓷化主動脈患者主動脈壁有廣泛的環(huán)形或近似環(huán)形鈣化。此類患者在建立體外循環(huán)、阻斷升主動脈、切口縫合等方面存在不利之處，圍術(shù)期腦卒中和主動脈損傷的發(fā)生率明顯增加，因此瓷化主動脈是外科主動脈瓣置換術(shù)的相對禁忌證。TAVR 為這些患者提供了新的治療手段。但是，瓷化主動脈患者動脈硬化嚴重，常伴有其他血管路徑如股動脈的狹窄，如操作不慎可引起嚴重并發(fā)癥。因此，(1)TAVR 術(shù)前需進行仔細評估，制定詳細的手術(shù)方案;(2)術(shù)中熟練操作，減少操作的次數(shù)，尤其是避免瓣膜脫入升主動脈或?qū)昴だ鲶w外而需要再次置入，減少已部分釋放的瓣膜觸碰到鈣化的主動脈而引起腦卒中和主動脈夾層的發(fā)生。

7.5 血管入路不良

當股動脈不適合作為血管入路時，可根據(jù)患者的實際情況選擇鎖骨下動脈、升主動脈、髂動脈、腋動脈、頸內(nèi)動脈、心尖等其他途徑，臨床實際中以鎖骨下、升主動脈和心尖途徑最為常用。應(yīng)用鎖骨下動脈入路，從穿刺點到瓣環(huán)的距離比較短，輸送系統(tǒng)的整體張力低，對瓣膜釋放的控制反而比經(jīng)股動脈途徑有利，但需要外科醫(yī)師幫助分離左鎖骨下動脈、縫置荷包。當股動脈途徑和鎖骨下動脈不合適時，升主動脈途徑可作為備選。

7.6 冠狀動脈開口位置低

在瓣膜置入過程中，若發(fā)生冠狀動脈口堵塞，將導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)心原性休克，需要緊急血運重建［CABG 或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)］，死亡率高。手術(shù)操作技巧及注意事項:(1)術(shù)前通過CT 和造影仔細評估主動脈根部的解剖結(jié)構(gòu)，冠狀動脈開口高度至少大于10 mm，主動脈竇需滿足瓣膜類型要求的最低寬度，部分瓣葉大小和鈣化不對稱的患者需要進行特別分析;(2)在瓣膜類型的選擇上，選擇自膨脹式瓣膜的冠狀動脈堵塞的風險較低;(3)對于冠狀動脈堵塞風險高的患者，在允許的情況下將瓣膜選小一號、置入適度深一些，可降低冠狀動脈堵塞的風險，但瓣周漏的發(fā)生率可能會增多;(4)采用Balloon Sizing 技術(shù)，即在球囊擴張、主動脈根部注射對比劑時，觀察冠狀動脈的血流情況，有助于判斷瓣膜置入后是否會影響冠狀動脈血流;(5)支架預(yù)埋技術(shù)，即置入瓣膜前，在可能堵塞的冠狀動脈預(yù)埋支架，若發(fā)生冠狀動脈閉塞，可及時將支架拉到冠狀動脈口并釋放，從而保護冠狀動脈。

7.7 瓣膜極度鈣化的AS

這類患者瓣膜極度鈣化、鈣化團塊巨大，容易導(dǎo)致CDS 難以跨瓣、瓣膜支架無法充分展開、嚴重瓣周漏、需要球囊后擴張等不利情況，對這類患者進行TAVR 應(yīng)謹慎。寫作組成員:周達新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，潘文志(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，王建安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，劉先寶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)核心專家組成員:葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，王建安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，周達新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，吳永健(北京阜外醫(yī)院)，孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，曾智(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，秦永文(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，朱鮮陽(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，宋治遠(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)，張智偉(廣東省人民醫(yī)院)，王廣義(解放軍總醫(yī)院)，陳茂(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，趙仙先(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，張偉華(昆明市延安醫(yī)院)，伍偉峰(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)專家組成員(按姓氏漢語拼音排序):陳關(guān)良(海南省人民醫(yī)院)，甘繼宏(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院)，高偉(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，顧虹(北京安貞醫(yī)院)，洪浪(江西省人民醫(yī)院)，華益民(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)，黃連軍(北京安貞醫(yī)院)，蔣世良(北京阜外醫(yī)院)，金梅(北京安貞醫(yī)院)，金元哲(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，李奮(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，李貴雙(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，李新明(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院)，李元十(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，劉惠亮(武警總醫(yī)院)，劉曉橋(貴州省人民醫(yī)院)，劉煜昊(河南省人民醫(yī)院)，滿榮海(赤峰市醫(yī)院)，潘欣(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)，蒲曉群(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，錢明陽(廣東省人民醫(yī)院)，屈百鳴(浙江省人民醫(yī)院)，沈向前(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，盛國太(江西省人民醫(yī)院)，孫勇(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，覃軍(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)，王廣義(解放軍總醫(yī)院)，王慧琛(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王琦光(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，王勝強(解放軍第148 中心醫(yī)院)，王瑋(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王玉林(山東省立醫(yī)院)，王震(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，吳炳祥(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，吳淳(北京大學(xué)深圳醫(yī)院)，徐巖(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，徐仲英(北京阜外醫(yī)院)，楊瑞豐(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，張剛成(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)，張毅剛(徐州市中心醫(yī)院)，張玉順(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

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