劉忠玉，辛景義

創(chuàng)傷性靜脈血栓栓塞的評估及預(yù)防

劉忠玉，辛景義

創(chuàng)傷是形成靜脈血栓栓塞（VTE）的危險因素，創(chuàng)傷性VTE是臨床上創(chuàng)傷后患者常見且嚴重的并發(fā)癥。提高對創(chuàng)傷性VTE的正確認識、評估及預(yù)防血栓的發(fā)生尤其重要。本文闡述了創(chuàng)傷性VTE的發(fā)病率、發(fā)病機制、危險因素、診斷及預(yù)防特點，提高臨床醫(yī)師對創(chuàng)傷性VTE的認識，為臨床預(yù)防及治療創(chuàng)傷性VTE提供理論支持。

靜脈血栓栓塞；創(chuàng)傷；評估；預(yù)防

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是創(chuàng)傷后的一個嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[1]。VTE包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）。創(chuàng)傷是形成VTE的危險因素，若不能及時診斷和處理，血栓形成后遺癥將長時期影響患者的生活和工作質(zhì)量，少數(shù)并發(fā)肺栓塞。

1 發(fā)病率

文獻報道VTE發(fā)病率差異很大，但是否采取預(yù)防措施對VTE發(fā)病率有顯著的影響。創(chuàng)傷患者如果未采取有效的預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率高達80%[2]。Gritsiouk等[3]報道創(chuàng)傷后給予抗凝藥物治療，DVT的發(fā)生率降至11.1%。國內(nèi)也進行了創(chuàng)傷后VTE的統(tǒng)計，陸蕓等[4]報告，骨科手術(shù)后VTE發(fā)生率12.4%。

VTE可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢靜脈最常見。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)VTE是PE栓子的主要來源。不同的部位VTE的發(fā)病率也不同。國外文獻[5-6]報道，近端VTE發(fā)生率為23%～30%；PE發(fā)生率為3.O%～11.O%，致死性PE發(fā)生率為0.3%～7.5%。SooHoo等[7]報告，膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折、髖臼及骨盆骨折是VTE的高危因素，發(fā)生率高達20%～60%。

由于VTE的形成因素復(fù)雜，不單純與患者特點及創(chuàng)傷類型相關(guān)，雖然創(chuàng)傷性患者采取預(yù)防措施后VTE的形成明顯降低，但仍沒有一種絕對有效的方法能夠降低VTE和PE。

2 發(fā)病機制

VTE的發(fā)病機制尚不完全清楚。1956年Virchow提出的VTE形成理論一直沿用至今，他認為血管內(nèi)膜損傷、血流滯緩、高凝狀態(tài)是形成VTE的三大因素。創(chuàng)傷包含了這三種危險因素。創(chuàng)傷引起組織的擠壓可直接損傷到靜脈血管壁的內(nèi)膜，同時可能激活內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)，促進血小板的凝聚，纖維蛋白原水平升高。制動或出現(xiàn)休克，均可致血流緩慢。手術(shù)及創(chuàng)傷可造成凝血酶原的釋放，明顯降低纖容系統(tǒng)的活性，增加血小板的黏附性。高凝狀態(tài)也可以在受傷后迅速發(fā)生。嚴重創(chuàng)傷后，血小板的激活和功能都會增強，釋放二磷酸腺苷、血栓烷A2等活性物質(zhì)。雖然功能可在24 h恢復(fù)至正常，但全身血小板的激活狀態(tài)則一直持續(xù)至傷后72 h。Park等[8]研究證實，創(chuàng)傷患者體內(nèi)凝血酶大量增加，原因并非僅僅是局部的損傷，更主要是由于創(chuàng)傷誘發(fā)的全身性凝血系統(tǒng)的激活及抗凝系統(tǒng)的抑制。

3 危險因素

對創(chuàng)傷并發(fā)VTE的危險因素的研究，有助于VTE的防治。近年來，有關(guān)VTE發(fā)生的危險因素分析受到人們的廣泛重視。Walenga等[9]對349例嚴重創(chuàng)傷患者的前瞻性隨機研究表明，VTE的發(fā)生率為57.6%，認為年齡、下肢骨折、脊髓損傷、入院24 h內(nèi)輸血治療、手術(shù)等因素，顯著增加了VTE的發(fā)生率。通過Logistic回歸分析認為，年齡、輸血、手術(shù)、下肢骨折及脊髓損傷是獨立危險因素。Meissner等[10]認為，肥胖、年齡＞40歲、制動＞3d是血栓形成的獨立危險因素。Caprini[11]在VTE危險因素評價中列舉了40個危險因素，其中高危因素包括1個月內(nèi)出現(xiàn)的休克、1個月內(nèi)發(fā)生的多發(fā)創(chuàng)傷、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)、1個月內(nèi)髖部、骨盆或小腿骨折、1個月內(nèi)因急性脊髓損傷造成的癱瘓。有研究表明，患者的一般情況包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史是VTE的獨立危險因素[12]。隨著年齡的增加，血管發(fā)生硬化或擴張，血管壁彈性降低，導(dǎo)致血流緩慢。吸煙者VTE的發(fā)生率是不吸煙者的3.275倍，可能是由于吸煙導(dǎo)致血小板聚集性增強，有利于微血栓的形成。BMI增高使血液處于高凝狀態(tài)，亦是VTE的獨立危險因素。唐穎等[13]調(diào)查顯示男性VTE的發(fā)生率高于女性，但是經(jīng)過多因素分析，男性與VTE的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組資料男女例數(shù)相差太大有關(guān)。陸蕓等[4]認為，糖尿病、冠心病、高血脂是VTE的高發(fā)因素。

4 診斷

多普勒超聲診斷下肢VTE具有很高的敏感性，是超聲診斷技術(shù)的重要發(fā)展，提高了下肢VTE的診斷水平。超聲是一種無創(chuàng)檢查，操作簡單，可重復(fù)，便于臨床推廣應(yīng)用，是目前診斷下肢VTE的首選方法[14]。超聲對下肢靜脈血栓可做到定位、定范圍診斷，通過觀察血流束和頻譜可確定管腔阻塞程度，觀察側(cè)支循環(huán)及有無交通支開放[15]。

靜脈造影1923年被用于臨床，是目前診斷的VTE金標準[16]。但為有創(chuàng)檢查，費用較高，且不能用于造影劑過敏、腎功能不全和使用某些降糖藥的患者。目前，肺動脈造影仍是診斷PE的金標準。通氣/灌注掃描被認為是首選的篩選方法，然而在臨床實際診斷和排除工作中，CT掃描更為常用。螺旋CT靜脈造影可用于CDS結(jié)果不確定和下肢近側(cè)血管超聲檢查困難的患者。

D-二聚體是膠原纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志之一，是篩選下肢VTE的首選指標[17]。D-二聚體在創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、手術(shù)和妊娠等情況下均可增高，導(dǎo)致其對下肢VTE診斷效率并不高，主要用于對下肢VTE的排除。目前臨床上多采用500 mg/L作為診斷的臨界值，低于臨界值即排除血栓形成。Wahl等[18]報道，對于早期創(chuàng)傷后患者，正常的D二聚體濃度并不能準確排除下肢VTE形成，D二聚體對下肢VTE診斷的準確性與血栓形成部位有關(guān)。D二聚體檢測對遠心端下肢VTE的敏感性僅為65%，對近心端下肢VTE的敏感性為96%。創(chuàng)傷后急性期靜脈血栓形成部位多為遠心端靜脈，導(dǎo)致了D二聚體檢測敏感性及特異性的降低。

5 預(yù)防

預(yù)防措施主要包括三個方面，即基本預(yù)防、機械性預(yù)防和藥物預(yù)防。對VTE高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。

5.1 基本預(yù)防措施 ⑴術(shù)前。創(chuàng)傷骨科患者入院后24小時、術(shù)前常規(guī)進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。盡量縮短受傷至手術(shù)時間，減少患者的制動及臥床時間。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。⑵術(shù)中。四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細，避免血管內(nèi)膜損傷。規(guī)范使用止血帶，減少止血帶使用時間。⑶術(shù)后注意補液，多飲水，鼓勵患者盡早開始足踝部主動活動，盡可能離床活動。在患者存在危險因素的情況下，以及有下肢VTE癥狀時，建議出院前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。

5.2 機械性預(yù)防措施 臨床上使用的機械性預(yù)防裝置主要有，足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵及梯度壓力彈力襪。機械性預(yù)防價格低廉，使用簡單方便，無出血并發(fā)癥，尤其適用于抗凝治療有禁忌證的患者。該措施是利用機械原理，促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢VTE的發(fā)生率。

間歇充氣加壓裝置與低分子肝素具有同樣的預(yù)防效果，有更低的出血傾向[19]。但使用不當會損傷患肢皮膚及血管內(nèi)皮細胞，減少靜脈血流而增加危險因素。創(chuàng)傷患者遭受創(chuàng)傷后，全身處于高凝狀態(tài)，入院后才給予預(yù)防，單獨應(yīng)用機械性預(yù)防VTE是不安全的，在臨床上常常與藥物性預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。

5.3 藥物預(yù)防 對于骨創(chuàng)傷患者，藥物預(yù)防是VTE預(yù)防的主要措施。低分子量肝素及Xa因子抑制劑是臨床常用的預(yù)防藥物。

⑴低分子量肝素。是普通肝素的短鏈劑，相對于普通肝素,對凝血因子Xa的抑制作用更強。由于分子量較小，低分子量肝素對血小板的抑制作用較弱，引起出血風險也更低,無需連續(xù)實驗室監(jiān)測。有研究[20]證明，低分子量肝素能更有效地預(yù)防高危創(chuàng)傷患者血栓的形成，已成為外科使用最廣泛的預(yù)防血栓藥物。低分子量肝素應(yīng)用常見禁忌證是重要器官活動性出血。對于伴有重要器官活動性出血的創(chuàng)傷患者，可先行物理方法預(yù)防血栓，待出血停止后再更換或增加藥物抗凝。需關(guān)注的是，該指南提到無明顯出血的頭顱外傷、內(nèi)臟器官的挫裂傷、骨盆骨折引起的腹膜后血腫、伴完全性的脊柱創(chuàng)傷，均不是低分子量肝素應(yīng)用的禁忌證。低分子量肝素應(yīng)用的另一個禁忌證是肝素相關(guān)的血小板減低癥，此類患者血栓形成的風險高。因此應(yīng)盡早給予物理方法預(yù)防血栓形成。⑵Xa因子抑制劑。擇性的Xa因子抑制劑直接作用于Xa因子。根據(jù)文獻報道，利伐沙班能明顯減少癥狀性VTE的發(fā)生，其療效和安全性均與低分子量肝素相當[21]。利伐沙班為口服給藥、無需監(jiān)測、患者依從性高。且以雙通道排泄，多次給藥后無蓄積，尤其適合由于各種原因不愿接受或不適宜注射及有肝腎功能損害患者。目前臨床上用于髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE，在創(chuàng)傷性患者預(yù)防血栓應(yīng)用利伐沙班的臨床報道較少。唐佩福等[22]利伐沙班預(yù)防下肢創(chuàng)傷患者術(shù)后靜脈血栓栓塞的多中心研究，472例創(chuàng)傷患者口服利伐沙班預(yù)防靜脈血栓，僅1.9%患者發(fā)生深靜脈血栓，無1例患者出現(xiàn)出血事件。利伐沙班能夠有效預(yù)防創(chuàng)傷性靜脈血栓，出現(xiàn)風險低，安全有效。

總之，創(chuàng)傷患者VTE發(fā)生率高，后果嚴重。面對大量的創(chuàng)傷性患者，預(yù)防靜脈血栓仍是創(chuàng)傷醫(yī)生面臨的重要難題。創(chuàng)傷醫(yī)師需要熟悉VTE發(fā)生機制及危險因素，有效監(jiān)測和準確評估創(chuàng)傷患者VTE發(fā)生風險。在血栓預(yù)防方面，應(yīng)藥物預(yù)防與機械性預(yù)防相結(jié)合，創(chuàng)傷醫(yī)師向患者做好宣教，加強基本預(yù)防措施。

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（收稿：2014-10-20 修回：2015-03-10）

（責任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2015)02-0211-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.038

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