·綜述·

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)相關(guān)問題的臨床研究進(jìn)展

衛(wèi)江鵬劉剛

作者單位：300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科

痔是一種常見的疾病，可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。目前認(rèn)為內(nèi)痔主要是由肛墊的支持結(jié)構(gòu)，血管叢和動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變及移位造成[1]。外科治療常用于頑固性或常規(guī)治療無效的痔疾病[2]。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhaoihs，PPH)通過切除粘膜提拉肛墊治療痔疾病取得了良好的治療效果，自1998年Longo[3]首次報(bào)道以來，經(jīng)過多年的發(fā)展和改進(jìn)，現(xiàn)已被國際公認(rèn)為手術(shù)治療痔疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但隨著臨床應(yīng)用的增加，該術(shù)式也暴露出一些問題，越來越引起人們的重視。

一、PPH遠(yuǎn)期效果

PPH的手術(shù)原理主要是通過特制吻合器環(huán)形切除齒狀線上方非神經(jīng)敏感粘膜及粘膜下層組織，切除和吻合同時(shí)進(jìn)行，在保留肛墊的同時(shí)提拉脫垂的組織使其恢復(fù)原來的生理位置，同時(shí)由于切斷痔核的血供，使痔核萎縮，最終達(dá)到根治目的[4]。PPH相比于傳統(tǒng)術(shù)式具有符合肛門解剖生理、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-9]。目前有大量的對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)用于評估PPH的臨床療效，并肯定了該術(shù)式在短、中期的效果，但對于PPH的遠(yuǎn)期效果特別是復(fù)發(fā)與再手術(shù)方面的評價(jià)仍存在爭議[10-12]。

近年來對PPH遠(yuǎn)期效果的相關(guān)研究表明該術(shù)式有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和再手術(shù)率[10，13-15]。Gerjy等[10]對145名患者術(shù)后3年的隨訪研究認(rèn)為PPH手術(shù)雖然通過恢復(fù)肛門生理解剖結(jié)構(gòu)能明顯改善痔癥狀，但約13%的患者存在持續(xù)脫垂，近1/3患者長期效果不佳。一項(xiàng)對12個(gè)PPH臨床試驗(yàn)長期結(jié)果的分析表明，與傳統(tǒng)切除術(shù)相比，PPH有更高的復(fù)發(fā)再手術(shù)率[16]。有觀點(diǎn)認(rèn)為PPH術(shù)后持續(xù)出血和脫垂復(fù)發(fā)是再手術(shù)率明顯較高的一個(gè)重要原因[17]。一項(xiàng)對臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明PPH術(shù)后兩年脫垂復(fù)發(fā)比值比明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式(OR=5.529，P=0.016)[9]。

相反的，亦有觀點(diǎn)認(rèn)為PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。Ommer等[18]對257名患者的長達(dá)6年的隨訪中僅有8人(3.6%)需要再手術(shù)切除復(fù)發(fā)脫垂，最后得出結(jié)論認(rèn)為PPH的復(fù)發(fā)和再手術(shù)率較低。

不同于上述兩種結(jié)論，Tjandra等[19]對25個(gè)臨床試驗(yàn)1918例PPH手術(shù)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，大約10%~25%患者有不同程度的癥狀復(fù)發(fā)，其中大約50%需要再次手術(shù)，認(rèn)為復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)遠(yuǎn)期效果相似。同樣的，Ganio等[12]一項(xiàng)對包含Ⅲ度和Ⅳ度內(nèi)痔的100名患者術(shù)后平均約87個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PPH手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長期效果值得肯定。

造成這種不同結(jié)論的原因可能是試驗(yàn)患者選擇不當(dāng)，因而對照效果不佳[5，20]。一項(xiàng)長期隨訪研究表明，PPH術(shù)后整體復(fù)發(fā)率約為25%，但由于患者特征、手術(shù)器械、外科技術(shù)、結(jié)果評價(jià)不同，以及目前尚無規(guī)范的PPH手術(shù)指南等原因，造成各種臨床試驗(yàn)的可比性較差[21]。

基于上述觀點(diǎn)，有研究對相同內(nèi)痔分級的患者行了臨床試驗(yàn)。Pramateftakis等[22]對全部為Ⅳ度內(nèi)痔患者的PPH術(shù)后平均19個(gè)月的跟蹤調(diào)查顯示58.9%(33/56)的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，復(fù)發(fā)率明顯升高。類似的，Kim等[20]對130名全部是Ⅲ度內(nèi)痔患者的試驗(yàn)組術(shù)后3年跟蹤隨訪后認(rèn)為PPH長期結(jié)果與常規(guī)手術(shù)復(fù)發(fā)率無差異。Laughlan等[23]對29個(gè)臨床試驗(yàn)的分析表明PPH脫垂復(fù)發(fā)率較高。結(jié)果表明，患者病情的同質(zhì)性影響PPH遠(yuǎn)期效果的評價(jià)。

總的來看，由于PPH手術(shù)Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔效果的差異，以及試驗(yàn)的患者組成異質(zhì)性較大，同時(shí)試驗(yàn)時(shí)間長短及終點(diǎn)判定不一致，手術(shù)操作差異等原因造成目前長期數(shù)據(jù)之間可比性不強(qiáng)，再加上目前可獲得的長期數(shù)據(jù)仍然相對有限，因而關(guān)于PPH遠(yuǎn)期效果尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，所以未來需要更多同質(zhì)性的長期數(shù)據(jù)驗(yàn)證PPH的遠(yuǎn)期效果[16，24-26]。

二、PPH并發(fā)癥

近年來，隨著PPH的廣泛應(yīng)用，一些發(fā)生率較低但可能對患者影響較大的并發(fā)癥引起了人們的重視，但尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識。

1.遲發(fā)型出血：文獻(xiàn)報(bào)道出血發(fā)生率是6%到67%[27]?？煞譃樵缙谛g(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)型出血。術(shù)中出血常難以避免，與荷包縫合不當(dāng)及手術(shù)操作粗暴關(guān)系密切。術(shù)后遲發(fā)型出血雖然不常見，但卻不容忽視。因?yàn)檫t發(fā)型出血常發(fā)生在患者出院后，出血不易自止，出血量大，甚至可導(dǎo)致失血性休克。Rodrigues等[28]報(bào)道了3例因PPH荷包縫合過深導(dǎo)致直腸粘膜全層切除引起遠(yuǎn)端直腸動脈缺血導(dǎo)致的出血。此外，Arroyo等[21]認(rèn)為吻合部位組織肉芽腫形成和痔塊殘留是患者術(shù)后出血的主要原因。吻合口周圍組織水腫消退、吻合器釘松動脫落，干硬糞塊摩擦創(chuàng)面，吻合器釘撕脫，吻合口開裂也易造成搏動性出血。因而術(shù)中擊發(fā)并取出吻合器后，吻合創(chuàng)緣應(yīng)仔細(xì)止血，并根據(jù)情況對痔動脈分布區(qū)用可吸收縫線行8字縫合預(yù)止血[8]。

2.肛門狹窄：文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.8%~6%[29]，一般在術(shù)后120至130天出現(xiàn)[30]。可能的原因是術(shù)中荷包縫合過深，不僅損傷直腸壁肌層，同時(shí)由于切除過多粘膜導(dǎo)致粘膜間連接明顯減少，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)造成慢性狹窄[29，31]。吻合口水腫及慢性炎癥亦會導(dǎo)致愈合過程中疤痕組織過度增生造成吻合口狹窄[31]。

3.直腸陰道瘺：是PPH術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床罕見，但常需包括局部修復(fù)、肌肉移位修補(bǔ)和開腹手術(shù)等外科處理[32]。荷包縫合過深導(dǎo)致直腸全層被切除以及閉和吻合器前，部分陰道后壁被牽拉到吻合器內(nèi)使陰道壁損傷是該并發(fā)癥的重要原因[33]。女性患者牽拉應(yīng)避開直腸前壁，同時(shí)在關(guān)閉吻合器前應(yīng)行陰道內(nèi)診，防止陰道壁全層進(jìn)入釘倉。

4.慢性疼痛：這種情況很少有報(bào)道，發(fā)生率在1.6%到31%之間，Khubchandani等[34]的調(diào)查顯示近半數(shù)的PPH研究認(rèn)為存在PPH術(shù)后綜合癥，而其中最主要的是持續(xù)存在的疼痛，病因尚未明確，但可能與環(huán)形縫合過深損傷平滑肌有關(guān)[35-36]，也有可能與疾病復(fù)發(fā)，括約肌痙攣，直腸痙攣，肛門靜息壓過高，縫線開裂，肛門直腸感染等有關(guān)[35，37-38]。手術(shù)時(shí)縫線應(yīng)盡量遠(yuǎn)離齒狀線以避免術(shù)后疼痛的發(fā)生[27]。

5.殘留皮贅：一種原因是PPH本身技術(shù)原因，PPH吻合器切除組織容量有限，導(dǎo)致未切除部分在后期脫垂[39]，由于PPH手術(shù)未切除伴隨的肛門皮贅，會給患者造成一種再脫垂的假象[40]。有觀點(diǎn)認(rèn)為雖然切除后會在肛周皮膚造成損傷，但并不會明顯增加患者術(shù)后的疼痛不適，因而建議予以切除[35，41-42]。

6.大便急迫感和里急后重：該并發(fā)癥報(bào)道較多，但具體機(jī)理尚未明確，有研究認(rèn)為PPH術(shù)后導(dǎo)致的直腸對膨脹性和容量閾值敏感度增高[31]。Cheetham等[43]人認(rèn)為可能是由于術(shù)中損傷了直腸括約肌造成的。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為PPH術(shù)后大便急迫感，肛門異物感和排便未盡感，肛門不適，與損傷內(nèi)括約肌等無關(guān)，可能是鈦合金的刺激和粘膜切除本身相關(guān)[35，44]。但也有報(bào)道稱PPH未對精細(xì)排便產(chǎn)生消極影響反而有改善作用[45]。通過前瞻性的研究，Hong等[46]認(rèn)為切除粘膜肌層的量會直接影響肛門直腸壓力，因此外科醫(yī)師在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減小對內(nèi)括約肌的損傷，從而減少術(shù)后大便失禁等并發(fā)癥。

7.嚴(yán)重感染：近年來相繼報(bào)道了一些PPH術(shù)后包括感染在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但是由于許多高水平的期刊并不愿意發(fā)表關(guān)于PPH術(shù)后嚴(yán)重感染方面的案例報(bào)道，并且許多薈萃分析經(jīng)常將病例數(shù)少和非英文的文獻(xiàn)排除在外，導(dǎo)致這方面的臨床研究偏倚性較大，預(yù)防及治療措施研究進(jìn)展緩慢[47]。Faucheron等[47]認(rèn)為將嚴(yán)重感染的原因分為4類，分別為直腸全層切除，吻合線延時(shí)裂開，吻合口出血和荷包縫合位置不當(dāng)造成的直腸閉塞，并主張使用抗生素來預(yù)防。Andrew[48]則認(rèn)為不能因?yàn)闉閿?shù)不多的感染案例報(bào)道就給眾多的患者使用抗生素。

8.完全性直腸梗阻：PPH術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)描述較少，與荷包縫合位置不當(dāng)密切相關(guān)，特別是當(dāng)患者存在無癥狀腸套疊時(shí)可能因吻合器會完全錯(cuò)誤的放置于直腸腔內(nèi)增加梗阻風(fēng)險(xiǎn)[49]。

其它嚴(yán)重并發(fā)癥如氣性壞疽、縱隔氣腫、直腸穿孔、直腸壁內(nèi)血腫等[50]嚴(yán)重的或者致命性并發(fā)癥均已有報(bào)道。

三、PPH的改進(jìn)

針對PPH術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生及治療Ⅳ度內(nèi)痔效果不佳等不足，臨床上對PPH做了許多改良并取得了較滿意的效果。

1.針對肛門手術(shù)術(shù)野狹小不易操作的特點(diǎn)，一種稱為HEEA的吻合器(EEA hemorrhoid and prolapse stapler set with DST series technology，HEEA)受到人們的關(guān)注[51]，其主要原理是在原有器械結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上將吻合器與鐵砧分離，使得放置吻合器前可以先放置鐵砧，明顯擴(kuò)大視野，使術(shù)者在激發(fā)吻合器前能詳細(xì)檢查荷包縫合情況及評估縫線與鐵砧之間的固定情況，可以直觀準(zhǔn)確的估計(jì)將要切除的粘膜體積，從而更好的避免因縫合過深而導(dǎo)致切除過多組織。Giuratrabocchetta等[52]通過對比HEEA與PPH后認(rèn)為HEEA可切除較大的脫垂區(qū)粘膜從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。荷包縫合與齒狀線的距離及縫合深度與PPH手術(shù)效果密切相關(guān)，因而Bozdag等[53]針對術(shù)中縫合時(shí)視野不佳的情況，提出采用特殊視頻在肛門鏡下行環(huán)形縫合腸粘膜，從而更好的進(jìn)行手術(shù)操作。

2.針對大部分脫垂痔并非完全是環(huán)形的特點(diǎn)，Lin等[54]報(bào)道了選擇性痔上粘膜切除術(shù)(tissue-selecting technique，TST)治療部分脫垂內(nèi)痔，其核心是通過旋轉(zhuǎn)特制的帶窗孔肛門鏡將脫垂區(qū)粘膜分別置入對應(yīng)孔中，窗孔間塑料橋則保護(hù)正常區(qū)粘膜，最終選擇性切除脫垂區(qū)粘膜。相比于傳統(tǒng)PPH環(huán)形切除，改進(jìn)后的TST避免了切除過多正常區(qū)直腸粘膜，極大的減少了肛門狹窄和直腸陰道瘺等并發(fā)癥[55]。對于體積較大的內(nèi)痔，Caviglia等[56]報(bào)道了單吻合器降落傘吻合技術(shù)(single stapler parachute technique，SSPT)，這種手術(shù)與PPH的主要區(qū)別是將以往PPH 6個(gè)不同方位的荷包縫合分別對稱牽拉至兩側(cè)，最后實(shí)現(xiàn)對體積較大的痔進(jìn)行不對稱定點(diǎn)切除。針對常規(guī)PPH環(huán)形荷包縫合后會導(dǎo)致過多正常粘膜組織切除，Chen等[57]介紹了四點(diǎn)牽引法切除脫垂粘膜，從而保留正常粘膜的完整性，特別適用于體積較大的不對稱內(nèi)痔，臨床試驗(yàn)取得了較滿意的效果。

3.術(shù)后釘合處出血是PPH手術(shù)一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能帶來危險(xiǎn)后果。尤其是隨著一日手術(shù)的發(fā)展和推廣，如何更好的預(yù)防該并發(fā)癥越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。Mari等[58]提出吻合器擊發(fā)后，應(yīng)使用可吸收縫線環(huán)形縫合加固釘合切口，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，增加PPH手術(shù)安全性。

PPH作為一項(xiàng)新的技術(shù)治療痔疾病，在國內(nèi)外都取得了令人鼓舞的成績，尤其是術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，及早返回工作，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)使它現(xiàn)在成為治療痔的一種安全有效的選擇。但因?yàn)檫h(yuǎn)期效果的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不足和一些嚴(yán)重并發(fā)癥如骨盆膿腫[59]，直腸穿孔，縱膈心包積氣，直腸周圍膿腫，直腸穿孔和腹膜炎等制約其進(jìn)一步發(fā)展。隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，對PPH的不斷改進(jìn)取得了良好的效果，相信以后隨著時(shí)間的延長，PPH定能日趨完善，造福更多的患者。

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(本文編輯：馬天翼)

衛(wèi)江鵬，劉剛.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)相關(guān)問題的臨床研究進(jìn)展[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：67-70.

(收稿日期：2015-02-03)

通訊作者：劉剛，Email:landmark1503@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.16