·綜述·

癌性疼痛的治療

金英虎王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的《2014年世界癌癥報(bào)告》顯示，2012年，全球新增癌癥病例達(dá)到1400多萬例，并預(yù)計(jì)在未來20年達(dá)到每年2200萬的水平。報(bào)告顯示，中國新診斷癌癥病例為307萬，占全球總數(shù)的21.8%。其中約50%以上的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，晚期癌癥中-重度疼痛發(fā)生率更是高達(dá)80%[1]。癌性疼痛(簡稱癌痛)可以從生理、心理、社會(huì)和精神等多個(gè)方面破壞患者的生活質(zhì)量，癌痛得不到有效治療，是個(gè)非常嚴(yán)重、且被忽視的全球性公共健康問題。WHO因而把控制癌痛作為癌癥綜合防治規(guī)劃的四項(xiàng)工作重點(diǎn)之一，并組織國際知名的神經(jīng)學(xué)、麻醉學(xué)和腫瘤學(xué)專家討論制定了“WHO三階梯癌癥疼痛治療方案”。

一、疼痛的定義

2001年國際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義是：疼痛是實(shí)際存在的和潛在的組織損傷相關(guān)的一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受[2]，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征[3]，并提出慢性疼痛是一種疾病。

二、疼痛的評(píng)估

疼痛評(píng)估是進(jìn)行有效、合理疼痛治療的前提。通過評(píng)估，醫(yī)生可以了解疼痛對(duì)日常生活的影響、疼痛的原因、形式、經(jīng)過、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度以及減輕或加重因素。還可以了解疼痛對(duì)現(xiàn)行治療的反應(yīng)、對(duì)解救治療的效果和副作用等方面。同時(shí)還要了解患者遭受的痛苦中是否有心理、社會(huì)和精神因素。需要特別指出的是在進(jìn)行疼痛評(píng)估過程中，醫(yī)生必須記住“疼痛是一種主觀的感受”，一定要相信患者的主訴。

疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法有數(shù)字分級(jí)法(NRS)、視覺模擬法(VAS)、根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS)等。其中VAS相較于其他兩種使用難度較大，且需要專用工具，而VRS可能受文化水平、社會(huì)背景等影響，所以一般推薦使用NRS。對(duì)于兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者可選擇面部表情疼痛評(píng)分量表。

三、癌痛的治療

(一)治療原則

癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則。根據(jù)患者的具體情況，合理的、有計(jì)劃的應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，從而最大限度地提高患者得生活質(zhì)量。

(二)治療的目標(biāo)

第一，睡眠不受疼痛影響；第二，白天無靜息痛；最終目標(biāo)是站立或活動(dòng)時(shí)無疼痛。但是對(duì)于伴有骨轉(zhuǎn)移或有神經(jīng)病理性疼痛的患者難以達(dá)到完全緩解，對(duì)這類患者應(yīng)詳細(xì)說明情況并的到患者的支持。

(三)治療方法

1.病因治療：針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。疼痛主要由腫瘤本身或并發(fā)癥引起。病因治療療效最為確切，但腫瘤晚期的癌痛很難做到病因治療。

2.藥物治療：按WHO三階梯指南的基本原則，根據(jù)疼痛的評(píng)估結(jié)果選擇合適的藥物治療。輕度疼痛選擇第一階梯藥物。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)已取代阿司匹林，成為第一階梯的代表藥物。常用的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。長期使用NSAIDs時(shí)應(yīng)預(yù)防性用藥，以保護(hù)胃腸道粘膜，高?；颊邞?yīng)監(jiān)測腎功能和出血傾向。中度疼痛選擇第二階梯藥物。近年涌現(xiàn)的阿片類藥物新劑型使中度疼痛的治療更便利，如嗎啡、羥考酮、曲馬多、可待因的控緩釋劑型等，它們克服了傳統(tǒng)復(fù)合劑型中對(duì)NSAIDs的天花板效應(yīng)，更便于調(diào)整劑量。重度癌痛選擇第三階梯藥物。嗎啡仍是最常用的強(qiáng)阿片藥物[4-5]，口服途徑仍是首選給藥途徑；口服羥考酮、氫嗎啡酮的即釋和控緩釋劑型可作為嗎啡之外的選擇；通常情況下，芬太尼透皮貼劑和丁丙諾啡貼劑僅用于不能口服止痛藥或不能耐受口服止痛劑的患者，而且應(yīng)在患者的疼痛得以有效控制、阿片劑量穩(wěn)定后使用。

在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物戒抗驚厥類藥物等。

阿片類藥物的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。應(yīng)按時(shí)給予阿片止痛劑控制基礎(chǔ)性疼痛，按需給藥治療爆發(fā)痛。阿片類藥物的副作用主要有便秘、惡心嘔吐、瘙癢、譫妄、呼吸抑制、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙以及過度鎮(zhèn)靜，多藥聯(lián)合使用時(shí)更為常見。便秘是阿片類藥物最常見的副作用，需長期服用阿片類藥物的患者，可預(yù)防性應(yīng)用緩瀉劑。除便秘以外的大多數(shù)副作用常出現(xiàn)在用藥初期，數(shù)日后可自行緩解。

3.其他治療：包括物理方式、認(rèn)知訓(xùn)練、介入治療等。物理方式包括指導(dǎo)患者調(diào)整體位、物理治療、按摩、冷熱敷、針灸等。認(rèn)知訓(xùn)練包括催眠、分散注意力訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、精神關(guān)懷等。介入治療包括鎮(zhèn)痛藥的局部輸注、神經(jīng)損毀術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)、神經(jīng)刺激操作(用于外周神經(jīng)痛)、骨病灶的射頻消融等。

四、影響癌痛治療的因素

1.醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)務(wù)人員尚缺乏癌痛治療知識(shí)，對(duì)癌痛完全控制缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)癌痛評(píng)估不足。上海市2007年的調(diào)查結(jié)果[6]顯示，表示非常了解WHO三階梯止痛治療方案的占52.3%，對(duì)鎮(zhèn)痛治療劑量滴定回答完全正確的醫(yī)師只占16.8%，應(yīng)用嗎啡治療癌痛無極量限制，回答的正確率為66.4%，疼痛評(píng)估采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)為31.7%。上海市醫(yī)師對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)尚有待提高，而其他偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)，可能遠(yuǎn)未達(dá)到上述水平。

2.患者因素：患者不愿如實(shí)報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛是不可避免的、是治不好的，害怕疼痛意味著病情惡化。且患者依從性差，不愿服用止痛藥，害怕成癮或被人看作“癮君子”，擔(dān)心出現(xiàn)不能控制的副作用，擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性等。四川省癌癥患者癌痛認(rèn)知調(diào)查結(jié)果顯示，有65.86%的患者不知道大多數(shù)癌痛可以通過藥物得到控制，75.66%的患者不知道鎮(zhèn)痛藥物需要按時(shí)服用，51.57%的患者擔(dān)心藥物成癮性，大多數(shù)患者不知道嗎啡在疼痛治療中罕見有成癮現(xiàn)象，66.67%的患者有自行減藥或停藥的現(xiàn)象。

3.醫(yī)療衛(wèi)生部門因素：對(duì)癌痛治療重視不夠，對(duì)控制藥品管理過嚴(yán)。

五、展望

進(jìn)行對(duì)癌痛規(guī)范化治療的培訓(xùn)，包括癌痛評(píng)估、癌痛治療以及癌痛宣教等。尤其是加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)生以及非腫瘤科醫(yī)生的培訓(xùn)。

加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的疼痛教育。告知疼痛治療的必要性，讓患者知道大多數(shù)疼痛可以通過鎮(zhèn)痛藥物得到很好的控制，對(duì)于持續(xù)存在的疼痛，按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥物有助于控制疼痛。如果這些藥物無效，還有很多其他選擇，以增加患者的治療信心。告知患者要按醫(yī)囑按時(shí)、按量服用鎮(zhèn)痛藥，不能自行增減量或停藥，阿片類藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見有成癮現(xiàn)象，不用擔(dān)心成癮性。

孫銀香等[7]人通過監(jiān)測-培訓(xùn)-計(jì)劃(MTP)策略對(duì)癌癥疼痛藥物治療進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示干預(yù)后，進(jìn)行規(guī)范性WHO三階梯止痛治療率明顯提高，患者的依從性增加，效果顯著。從結(jié)果我們可以看到通過培訓(xùn)能有效的提高醫(yī)生對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)、增加患者的依從性，從而使癌痛患者得到更有效的治療。

WHO早在1982年就提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥患者不痛”的目標(biāo)。但到目前為止還遠(yuǎn)未達(dá)到這一目標(biāo)，在我國更是如此。所以要加強(qiáng)培訓(xùn)使更多的醫(yī)生可以做到規(guī)范化的治療癌痛、通過疼痛教育增加患者的依從性，最終使癌癥患者擺脫疼痛的困擾，盡可能維持舒適而有意義的生命。

參考文獻(xiàn)

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[6]彭鵬，王杰軍，黃哲宙，等.上海市醫(yī)師對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)及治療狀況-2007年調(diào)查結(jié)果.腫瘤，2009，29(12)：1158-1162.

[7]孫銀香，陳衛(wèi)果，蔡越秀，等.監(jiān)測-培訓(xùn)-計(jì)劃策略對(duì)癌癥疼痛三階梯治療干預(yù)的影響.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2010，17(3)：286-288.

(本文編輯：馬天翼)

金英虎，王錫山.癌性疼痛的治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：71-72.

(收稿日期：2014-11-27)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.17