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腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏防治策略

李宗林夏冬劉慶

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；直腸腫瘤；吻合口漏

Prevention strategies for anastomotic leakage of laparoscopic rectal cancer operation

LIZong-lin,XIADong,LIUQing

.Departmentofgastrointestinalsurgery,theaffiliatedhospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China

【Key words】Laparoscopes；Rectal neoplasms；Anastomotic leakage

作者單位：646000瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科

腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、保肛率高、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點[1]，因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在國內(nèi)外逐漸得到應(yīng)用和普及。但腹腔鏡直腸癌手術(shù)難度相對較大、達(dá)到熟練掌握的時間長，在腹腔鏡下追求直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)術(shù)、低位保肛手術(shù)常常會增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。吻合口漏可進一步導(dǎo)致腹膜炎、盆腔膿腫、膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，大大增加了患者住院時間和費用，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量和生存時間。據(jù)統(tǒng)計，直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為2.0%～12.0%[2-3]，而直腸癌發(fā)生吻合口漏的患者平均住院日延長8～27天，5年總體生存率降低約20%[4-5]。因此，明確直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生原因，掌握吻合口漏的防治策略具有重要臨床價值。筆者在實踐腹腔鏡直腸癌手術(shù)的基礎(chǔ)上，總結(jié)腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的原因和防治策略，以期降低腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。

一、腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的原因

一般認(rèn)為，直腸癌腫瘤位置越低，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的可能性越大，但低位直腸癌保肛手術(shù)常常是臨床醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)。腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的主要原因如下：(1)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分或存在腸梗阻等并發(fā)癥。(2)全身情況較差，存在貧血、低蛋白血癥，合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病。(3)術(shù)前行新輔助放化療導(dǎo)致術(shù)后腸壁組織愈合能力減退。(4)TME手術(shù)要求沿肛提肌表面將所有遠(yuǎn)端直腸后方的系膜及直腸周圍脂肪組織全部切除，如果吻合口斷端腸管系膜緣游離過長，吻合口血供變差[6]。(5)直腸癌TME術(shù)后在骶前有一個較大的腔隙，術(shù)后骶前積液，影響血供重建并對吻合口產(chǎn)生壓力而導(dǎo)致吻合口漏。(6)腹腔鏡下術(shù)中未能使用切割縫合器一次性完整切斷直腸。(7)術(shù)中吻合器吻合不滿意而未行手工縫合加固或預(yù)防性近端回腸或結(jié)腸造瘺。(8)術(shù)中未放置腹腔、骶前引流管或肛管。(9)術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染等并發(fā)癥而未得到及時控制。

二、腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防措施

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

1.充分的腸道準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分或存在腸梗阻等并發(fā)癥，手術(shù)切除直腸腫瘤后直接將腸道吻合重建容易導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏。因此，直腸癌術(shù)前應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備，主要包括無渣飲食、清洗腸道、腸道抗菌藥物準(zhǔn)備等。而對于術(shù)前存在腸梗阻的患者，一般建議先行近端回結(jié)腸造瘺術(shù)，3月后再行造瘺還納、腸道重建術(shù)。

2.改善營養(yǎng)狀況，治療基礎(chǔ)疾病與合并病：良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以加快組織的生長，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)積極糾正貧血、低蛋白血癥，必要時給予靜脈營養(yǎng)；積極治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病與合并病。有學(xué)者研究指出：貧血患者紅血蛋白應(yīng)達(dá)到90g/L以上；低蛋白血癥患者應(yīng)將白蛋白提高到30g/L以上；糖尿病患者血糖應(yīng)控制在9mmol/L以下[6]。

3.合理進行新輔助放化療：新輔助放化療可以使直腸癌降期、降級，提高根治性切除率、減少局部復(fù)發(fā)、增加保肛機會。但新輔助治療，尤其是局部放射治療后，手術(shù)難度大大提高，組織愈合能力變差，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率上升。Lee等[7]發(fā)現(xiàn)：術(shù)前輔助放化療將患者發(fā)生吻合口漏幾率從2.7%增高至5.0%，指出術(shù)前輔助放化療是吻合口瘺的獨立危險因素。相關(guān)研究也證實術(shù)前放化療的患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險明顯升高[8-9]。因此，術(shù)前放化療應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)療程、劑量，既達(dá)到腫瘤降期、降級的治療目的，又實現(xiàn)不增加術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生的目標(biāo)。

(二)術(shù)中操作

1.充分裸化腫瘤遠(yuǎn)端直腸，使用切割縫合器一次性完整離斷直腸：腹腔鏡下離斷直腸較開腹手術(shù)難度大，常常不能一次性完整離斷直腸，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生幾率增大，這與多次切割往往不在一個切面造成直腸殘端形成多個“狗耳朵”有關(guān)。研究指出：切割器使用次數(shù)越多，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率越高[10]。因此，腹腔鏡下離斷直腸時，應(yīng)充分裸化腸管，盡量減少直線切割縫合器的使用次數(shù)，爭取一次性完整離斷直腸。若確需二次離斷直腸，應(yīng)盡量使切割線在同一平面上，第二個釘需要壓住第一個釘?shù)那芯墶?/p>

2.保證吻合口血供良好：TME手術(shù)要求沿肛提肌表面將所有遠(yuǎn)端直腸后方的系膜及直腸周圍脂肪組織全部切除，如果吻合口斷端腸管系膜緣游離過長，吻合口血供變差。良好的血供有助于吻合口局部組織的修復(fù)生長，降低吻合口漏的發(fā)生幾率。故手術(shù)時應(yīng)注意保證吻合口的血供，尤其應(yīng)注意分離結(jié)腸系膜時勿損傷邊緣動脈。

3.保證吻合口無張力：低位吻合和肥胖者，吻合口張力較大會使吻合口周圍血管產(chǎn)生痙攣或撕裂而導(dǎo)致吻合口漏。因此，吻合時應(yīng)保證近端結(jié)腸有足夠的距離，必要時可游離左半結(jié)腸至結(jié)腸脾曲。吻合完畢后，腸管及系膜應(yīng)松弛無張力，并松弛地躺附在骶骨前，避免出現(xiàn)腸管懸空或“琴弦”現(xiàn)象。關(guān)閉盆底腹膜時可將腸管適度向下牽拉，與腹膜縫合固定，從而減少吻合口的張力。

4.手工加固縫合吻合口：經(jīng)切割縫合器離斷的遠(yuǎn)端直腸的兩個“狗耳朵”無法參與有效吻合，而且局部血運較差，是吻合口漏的易發(fā)部位，因此在吻合完成后，應(yīng)縫合包埋兩個“狗耳朵”外角并加固縫合吻合口外周。

5.放置腹腔或骶前引流管：通暢的引流可以迅速去除盆腔積液，避免吻合口感染，減少吻合口漏的發(fā)生。Peeters等[11]報道放置引流管可預(yù)防約60%的吻合口漏，而且有效的引流對吻合口漏的診斷和治療均有重要臨床價值。雙套引流管還可及時地將引流管改裝成沖洗吸引裝置。但應(yīng)注意準(zhǔn)確放置腹腔或骶前引流管，盡量放在吻合口附近，并勿使其上挑壓迫吻合口，便于發(fā)生吻合口漏時迅速有效引流。

6.留置肛管，保持吻合口通暢：通過術(shù)后留置肛管，既能減輕腸管內(nèi)壓力，又能充分引流，減輕腸內(nèi)容物對吻合口的物理、化學(xué)刺激，是一種值得推廣的方法。該作用表現(xiàn)在：(1)留置肛管可充分引流腸內(nèi)容物，減輕腸腔內(nèi)壓力，清除感染源。(2)肛管對吻合口及肛門具有支撐作用，確保了“上空下通”，為吻合口順利愈合提供了有利條件。閔澤等[12]研究顯示：47例留置肛管的患者術(shù)后無一例發(fā)生吻合口漏，而對照組74例未留置肛管的患者術(shù)后有3例發(fā)生吻合口漏。肛管在腸內(nèi)放置3～5天，腸蠕動恢復(fù)后即可拔除。

7.術(shù)中腸鏡或充氣試驗確認(rèn)吻合口完好：腸道吻合重建后應(yīng)檢查吻合口是否完整，可選用術(shù)中腸鏡或充氣試驗確認(rèn)。充氣試驗是指盆腔注水后自肛門注氣觀察盆腔有無氣泡冒出。若腸鏡或充氣試驗證實吻合口不完整，應(yīng)及時手工加固縫合吻合口，必要時可選擇做預(yù)防性造瘺術(shù)。

8.預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺：預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)能夠有效避免吻合口漏的發(fā)生[13]。但預(yù)防性造瘺術(shù)需要再次行造瘺還納術(shù)，不僅仍然存在吻合口漏的風(fēng)險，而且還會增加腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，故并不常規(guī)推薦使用預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)。筆者建議，對于手術(shù)中吻合不滿意、高齡、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、低位吻合的患者可考慮行預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)。

(三)術(shù)后處理

術(shù)后處理對防治吻合口漏的作用不可忽視，主要包括：(1)注意妥善固定引流管，防止引流管堵塞、扭曲，保持通暢，引流管不宜過早拔除。(2)有效胃腸減壓及抑制消化液的分泌，減輕腹脹，降低胃腸內(nèi)壓力。(3)足量、敏感的抗生素治療，一般連續(xù)使用3～5天，防止吻合口感染。(4)重視患者全身營養(yǎng)狀態(tài)的改善及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的治療。

三、腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的診斷與治療

吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后5~12天，診斷依據(jù)如下：(1)腹腔或骶前引流管引流出腸內(nèi)容物，有時糞汁樣物質(zhì)可直接自切口滲出；(2)口服或經(jīng)肛門注入亞甲藍(lán)等染色劑可從引流管或腹部切口流出；(3)下消化道造影檢查可見造影劑從漏口外漏；(4)CT檢查可見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)。(5)漏口較大時可通過直腸指檢捫及直接確診，但操作時務(wù)必動作輕柔。

吻合口漏的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括禁食、通暢引流、抗感染、營養(yǎng)支持等。若經(jīng)積極非手術(shù)治療3月吻合口漏仍未痊愈，應(yīng)考慮手術(shù)治療，多先經(jīng)腹行橫結(jié)腸造瘺，術(shù)后3個月左右視病情行造瘺還納、結(jié)腸重建術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌術(shù)后吻合口漏是由多種因素引起的。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作與積極的術(shù)后處理可有效降低吻合口漏的發(fā)生幾率，改善直腸癌患者的預(yù)后。

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(本文編輯：馬天翼)

李宗林，夏冬，劉慶.腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏防治策略[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：73-75.

(收稿日期：2014-12-13)

通訊作者：夏冬，Email：lizonglin85@163.com

基金項目：瀘州醫(yī)學(xué)院科學(xué)研究項目(2013ZRQN015)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.18