·綜述·

結(jié)直腸早癌的內(nèi)鏡診斷進(jìn)展

姜泊

作者單位：510515南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科(583437126@qq.com)

結(jié)直腸癌是目前常見(jiàn)消化道惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全球常見(jiàn)的癌癥中居第3位，在癌癥相關(guān)死因中居第5位，每年因結(jié)直腸癌死亡者約為60萬(wàn)[1]。近年來(lái)，由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率明顯增加。對(duì)早期結(jié)直腸癌及時(shí)進(jìn)行治療可有效提高患者的生存率與生活質(zhì)量，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸腫瘤的重要方法，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡成像技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌的早期診斷率不斷提高。本文將對(duì)近年來(lái)出現(xiàn)的診斷早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)做一介紹。

一、早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡下診斷技術(shù)

1.放大內(nèi)鏡：放大內(nèi)鏡除有普通內(nèi)鏡觀察及取活檢的功能外，在鏡身前端置有一個(gè)放大裝置，可將病灶放大100～150倍，從而能細(xì)致觀察結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口，即隱窩的形態(tài)。不同結(jié)直腸病變具有不同的隱窩形態(tài)，日本學(xué)者Kudo等將結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型：I型為圓形隱窩，細(xì)胞排列比較整齊，無(wú)異型性，一般為正常腺管開(kāi)口而非病變；II型呈星芒狀或乳頭狀，細(xì)胞排列尚整齊，無(wú)異型性，腺管開(kāi)口大小均勻，多為炎性或增生性病變而非腺瘤性；III型分兩個(gè)亞型，IIIL稱(chēng)為大腺管型，隱窩形態(tài)比正常大，細(xì)胞排列規(guī)則，無(wú)結(jié)構(gòu)異型性，為隆起性腺瘤的基本形態(tài)，其中約86.7%為腺瘤，其余為黏膜癌；IIIS稱(chēng)為小腺管型，是比正常小的隱窩集聚而成，隱窩沒(méi)有分支，為凹陷型腫瘤的基本形態(tài)，此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高，也可見(jiàn)于黏膜癌(28.3%)；IV型為分支及腦回樣，其中類(lèi)似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見(jiàn)，黏膜內(nèi)癌可占37.2%。V型包括VA(不規(guī)則型)或VN(無(wú)結(jié)構(gòu)型)，此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)于62.5%黏膜下癌[2]。放大內(nèi)鏡多與染色內(nèi)鏡或與窄帶顯像內(nèi)鏡相結(jié)合用于診斷結(jié)直腸粘膜病變。

2.染色內(nèi)鏡：由于大腸黏膜色澤單一，大腸病變顏色與正常黏膜顏色差異亦不大，因此，常規(guī)內(nèi)鏡下觀察大腸黏膜無(wú)法呈現(xiàn)良好的對(duì)比，對(duì)微小病變及病變邊緣，表面微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示均不理想，因此，利用與黏膜顏色有良好對(duì)比的染色劑如0.4%的靛胭脂溶液(Indigo Carmine)進(jìn)行黏膜染色后，可呈現(xiàn)良好的對(duì)比，有助于觀察病變表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)及平坦型病變的邊界[3]。結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察，可明顯提高微小病變的識(shí)別率及觀察腫瘤表面的腺管開(kāi)口類(lèi)型。Tamura等研究發(fā)現(xiàn)，按隱窩形態(tài)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)直腸黏膜病變進(jìn)行診斷，放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%[4]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，染色放大內(nèi)鏡鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的敏感性為98%，特異性為92%[5]。故可認(rèn)為放大染色內(nèi)鏡可與組織病理學(xué)相媲美。

3.窄帶顯像技術(shù)(narrow binding imaging，NBI)：NBI是一種利用窄帶光波的成像技術(shù)。其原理是使用窄帶光(415nm的藍(lán)光，540nm的綠光)進(jìn)行成像觀察，只有窄帶波段的藍(lán)光(415nm)和綠光(540nm)可通過(guò)NBI濾片，生成NBI影像。由于消化管黏膜中血管內(nèi)的血色素對(duì)415m藍(lán)光及540nm綠光有很強(qiáng)的吸收，因而能顯著顯示血管，黏膜表面血管顯示為褐色，黏膜下層的血管顯示為青色。在NBI成像中的415nm藍(lán)光可在黏膜表面產(chǎn)生強(qiáng)反射使黏膜表面的形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰鮮明，因而可顯著分辨黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)及病變的邊界。因此，NBI成像特點(diǎn)可更好的顯示黏膜血管及黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于微小病變的發(fā)現(xiàn)及對(duì)腫瘤性質(zhì)的判斷[6]。

多項(xiàng)研究顯示NBI放大內(nèi)鏡與染色放大內(nèi)鏡區(qū)分大腸腫瘤性和非腫瘤性病變的準(zhǔn)確率相似[7-9]。Su等分別使用NBI放大內(nèi)鏡和色素放大內(nèi)鏡對(duì)78位患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性大腸息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相似[7]。但與染色內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡檢查僅需在兩種光源間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，無(wú)需噴灑色素，更方便與省時(shí)，并避免了色素對(duì)人體潛在的危害[10]。

4.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：共聚焦顯微內(nèi)鏡是由實(shí)驗(yàn)室光學(xué)顯微鏡的衍生來(lái)的一種新型的內(nèi)鏡檢查方法。主要特點(diǎn)是將激光掃描顯微鏡結(jié)合于內(nèi)鏡上，在內(nèi)鏡檢查時(shí)可獲得病變的組織學(xué)診斷。這種技術(shù)不僅可將鏡下的圖像放大1000倍，還可對(duì)黏膜進(jìn)行一定深度的斷層掃描成像，實(shí)時(shí)顯示組織細(xì)胞的顯微結(jié)構(gòu)。Sakashita等在2003年首次提出了結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和結(jié)直腸癌的共聚焦診斷標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測(cè)結(jié)直腸瘤變的敏感性為60%[11]。隨后Kiesslich等研究發(fā)現(xiàn)：與病理診斷相比，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷大腸腫瘤的敏感度97.4%，特異度為99.4%，準(zhǔn)確度為99.2%[12]。目前該技術(shù)還未大規(guī)模應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)醫(yī)院將其應(yīng)用與臨床，其有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡具有普通內(nèi)鏡及超聲顯像的功能，既可直接觀察黏膜形態(tài)進(jìn)行組織活檢，又可超聲掃描觀察胃壁全層及鄰近臟器的超聲影像，對(duì)于癌變的浸潤(rùn)深度、鄰近臟器的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，這對(duì)結(jié)直腸癌的術(shù)前診斷、分期、選擇治療方案、術(shù)后監(jiān)測(cè)、判斷預(yù)后均有重大意義。Harewood等對(duì)80例直腸癌患者運(yùn)用手術(shù)前后對(duì)照進(jìn)行前瞻性的評(píng)估，提示超聲內(nèi)鏡對(duì)T分期和N分期的準(zhǔn)確性分別為91%和82%[13]。

二、大腸平坦型腫瘤的內(nèi)鏡診斷

大腸平坦型腫瘤目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義，一般指病變的基底部直徑接近于病變最大直徑的寬基表淺隆起型腫瘤，其中病變直徑超過(guò)10 mm者稱(chēng)為側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)[14]。LST極少向腸壁深層垂直侵犯而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，其與大腸癌關(guān)系密切并易癌變。隨著上述內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，這一類(lèi)病變的檢出率逐年升高。色素染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡或NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡是診斷LST的重要手段[15]。最近10年的研究表明，這一類(lèi)病變較有蒂的隆起型病變更易于癌變，日本一組研究指出LST的癌變率為8.4%～52.5%[16]，國(guó)內(nèi)南方醫(yī)院報(bào)道一組602個(gè)平坦型病變癌變率隨病變大小不同存在顯著差異，病變大小30 mm以內(nèi)者癌變率為6.4%，病變大小超過(guò)30 mm者癌變率為29.8%，均顯著高于有蒂腺瘤[17]，因此，此類(lèi)病變應(yīng)盡早行干預(yù)治療。

三、提高內(nèi)鏡醫(yī)師早期結(jié)直腸癌檢出率的策略

新型的內(nèi)鏡診斷技術(shù)，如染色放大內(nèi)鏡，NBI放大內(nèi)鏡的開(kāi)展為內(nèi)鏡醫(yī)師識(shí)別微小病變和平坦型病變提供了新視野，尤其能加強(qiáng)對(duì)早期大腸癌和癌前病變的識(shí)別能力。所以對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)顯得尤為重要，其對(duì)策有：(1)通過(guò)行業(yè)學(xué)會(huì)或組織進(jìn)行學(xué)術(shù)活動(dòng)及講座，加深內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)早期結(jié)直腸癌病變，尤其是平坦型病變的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)這些病變的內(nèi)鏡下直接征象和間接征象的識(shí)別能力。(2)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡，并進(jìn)行普及。(3)在綜合醫(yī)院建立內(nèi)鏡培訓(xùn)中心，系統(tǒng)培訓(xùn)腸鏡醫(yī)師，并通過(guò)讀片制度提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)大腸平坦型病變的識(shí)別能力。(4)建議相關(guān)專(zhuān)業(yè)雜志多刊登規(guī)范化診斷治療平坦型病變的個(gè)案報(bào)告。這類(lèi)報(bào)告實(shí)質(zhì)上比高例數(shù)回顧研究報(bào)告對(duì)醫(yī)師更有益，其可直接指導(dǎo)和規(guī)范平坦型病變的診治工作，增加內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)這類(lèi)病變的重視程度。

四、展望

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，更多更先進(jìn)器械的應(yīng)用，與內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)行，結(jié)直腸癌的早期診斷率將會(huì)得到大大的提高。并且隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)，如內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)與內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)等在臨床上的廣泛開(kāi)展與應(yīng)用，越來(lái)越多的早期結(jié)直腸腫瘤將會(huì)被診斷與治療，從而降低結(jié)直腸癌引起的病死率，使無(wú)數(shù)患者從中受益。

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(本文編輯：馬天翼)

姜泊.結(jié)直腸早癌的內(nèi)鏡診斷進(jìn)展[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：65-66.

(收稿日期：2014-11-12)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.15