張玉

足壞疽創(chuàng)面處理的臨床體會

張玉

糖尿病足；創(chuàng)面；外治療法；穴位

糖尿病足已成為糖尿病患者致殘和能力喪失的主要原因。其發(fā)展快、程度高、花費大、后果嚴重，我國糖尿病足的截肢率高達30%左右[1]。我院2009年9月—2011年9月收治36例，采用中西醫(yī)結合治療方法，取得滿意效果，報道如下。

1　資料方法

1.1臨床資料本組36例，男24例，女12例；年齡38～74歲，平均51歲。Wagner分級Ⅱ級11例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。病程3 d～2.5年，平均1.5月?？崭寡瞧骄?2.6±3.5）mmol/L，糖化血紅蛋白平均（8.3±1.6）%，ABI平均（0.60±0.13）。誘因：燙傷2例，自發(fā)性足大皰破損4例，創(chuàng)傷（磨損、擠壓、碰撞、搔抓、修腳等）22例，胼胝4例，皮膚皸裂，腳癬感染2例，無明顯原因2例。

1.2治療方法口服降糖藥和或皮下胰島素聯(lián)合，血糖大于20 mmol/L應用胰島素泵強化降糖，其中胰島素泵治療5例。合并酮癥3例，糾酮治療后均給予合理降糖治療。伴有創(chuàng)面周圍紅腫熱痛及有膿性分泌物者，應用廣譜抗生素，通常先選用一代或三代頭孢菌素類。伴有大量膿性分泌物及惡臭者，聯(lián)合替硝唑。后根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)改為藥敏感之抗生素。應用中藥制劑如疏血通、血栓通、丹紅注射液等活血化瘀或凱時、丁咯地爾等，抗凝、解聚、改善下肢循環(huán)。小牛血去蛋白提取物或甲鈷胺等營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療。以上兩組液分別靜脈滴注，1次/d，14 d為1個療程。間隔7 d進行下1個療程，共治療2個療程。配合雙下肢穴位注射甲鈷胺或山莨菪堿，取足三里、三陰交、陽凌泉、承山、解溪、委中、太沖，交替行穴位注射，14 d為1個療程，共治療2個療程。其他治療包括降脂、降壓、擴冠等。

感染部位較深、合并骨髓炎且伴高熱者，及時打開創(chuàng)面至膿腔，充分引流。待炎癥局限，紅腫熱痛減輕，局麻或神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)。創(chuàng)面大而深、壞死肌腱筋膜裸露、死骨及壞死組織難以脫落，或膿腔引流不暢者，采用祛腐清創(chuàng)術。按照先遠端后近端、由外向內(nèi)先清除疏松的，后清除牢固的壞死組織[2]，至正常組織邊緣時為止。合并骨髓炎者，剔除壞死骨及周圍骨膜筋膜。如有壞死肌腱，沿肌腱走行方向切開，剔除壞死肌腱，或在壞死肌腱近端距正常肌腱約l cm處剪斷，切勿過度牽拉，以免肌腱回縮再引發(fā)感染。足底筋膜壞死盡量清除干凈，防止其蔓延。創(chuàng)面大、壞死組織軟化但難以脫落者，采用蠶食法，每次根據(jù)壞死組織多少，分批逐步清除，以不出血或略出血、無明顯疼痛為度，并盡量保護筋膜和肌腱組織。如壞死組織面積較大或難以脫落，或部位較深，應用糜蛋白酶粉針劑外用，一次換藥1～2支。炎癥局限、創(chuàng)面可見壞死組織大部分脫落肉芽生長時，應用中藥生肌橡皮膏換藥外敷以祛腐生肌。周圍組織紅腫但未破潰處，采用箍圍療法外敷如意金黃膏。肉芽組織生長過盛，超出創(chuàng)面邊緣平面，用高滲鹽水紗布外敷或直接剪除。常規(guī)換藥1次/d。

1.3療效標準痊愈：肢端皮膚破潰、紅腫消退，創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；無滲出或趾端壞疽潰瘍經(jīng)換藥、清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合。顯效：疼痛消失或減輕，壞疽瘡面漸行縮小，壞死組織大部分脫落，滲液減少，新生肉芽新鮮覆蓋創(chuàng)面；生長良好。無效：肢端創(chuàng)面情況改善不理想，創(chuàng)面無明顯變化或擴大，滲出液無減少或增多，臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，壞疽無好轉(zhuǎn)或逐漸加重。

2　結果

經(jīng)2療程治療，本組36例中，治愈28例（77.8%），顯效6例（16.7%），無效2例（5.5%）。截趾1例，截趾率2.8%。總有效率94.4%。

3　討論

糖尿病足壞疽與糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管病變、感染因素密切相關，需要全身綜合治療與積極的局部處理相結合?？刂蒲?，調(diào)整糖代謝是本病治療的基礎，因為機體的長期高糖狀態(tài)，使膠原蛋白與葡萄糖進行非酶促的結合，從而形成糖基化終末產(chǎn)物，其釋放出腫瘤壞死因子、膠原酶、白介素Ⅰ等，導致富含膠原蛋白的肌腱變性壞死。并激活組織內(nèi)的醛糖還原酶，使山梨醇含量增多，引起肌腱水腫、變性。血管病變是糖尿病壞疽發(fā)生的病理基礎，血小板聚集性增高、血黏度增高、血流緩慢，易發(fā)生微血栓，最終造成局部組織缺血、缺氧甚至壞死[3]。

本組應用多種方法抗凝解聚，改善下肢循環(huán)。山莨菪堿穴位注射，促進下肢血流。感覺神經(jīng)病變是糖尿病足的重要致病因素，研究表明，大約60%～70%的糖尿病人有神經(jīng)病變[4]。甲鈷胺可刺激神經(jīng)細胞內(nèi)軸漿蛋白質(zhì)合成，使軸突受損區(qū)域再生，修復損傷的髓鞘，從而改善糖尿病病人的神經(jīng)傳導速度。穴位注射發(fā)揮了針刺和藥液對經(jīng)絡的雙重刺激作用，諸穴合用，達到舒經(jīng)通絡、調(diào)氣行血、調(diào)理陰陽平衡之效[5]。研究表明，足壞疽常以2～3種需氧、厭氧菌的混合感染為主[6]。廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物聯(lián)合應用，起到了良好的抗炎效果。局部傷口應用中西醫(yī)結合方法，清創(chuàng)換藥相結合。及時切開引流特別是有膿腔和蜂窩組織炎者，以防止炎癥擴散。切開后注意患肢的體位，有利于膿液自然排出。清除創(chuàng)面壞死組織需要特別注意，李競教授研究發(fā)現(xiàn)，凡是覆蓋壞死組織的創(chuàng)面在其脫凈前不能生長肉芽組織。即“腐祛肌生，肌生皮長”[7]。《醫(yī)宗金鑒》所提：“腐者，壞肉也……腐不去則新不生，蓋以腐能浸淫好肉也……”。所謂“蠶食療法”即創(chuàng)面壞死組織不要一次性清除，而采取逐步清除的方法。因為糖尿病足創(chuàng)面由于缺血的原因，肉芽上皮不能生長的很快，我們采取“祛腐生肌”的方法，隨著創(chuàng)面血循環(huán)的改善，壞死組織逐漸脫落，新生肉芽上皮隨之生長。

肉芽生長期，應用中藥生肌象皮膏換藥。其抗感染作用不是直接抑菌，而是提高機體的免疫功能。即祖國醫(yī)學說的“偎膿長肉”。其“膿液”與西醫(yī)所指的膿有本質(zhì)區(qū)別，是一種來自于局部微血管的營養(yǎng)液，富含免疫活性細胞和免疫活性因子，可以有效地調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織細胞的功能，促進白細胞的吞噬作用，刺激創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長[8]。生肌象皮膏功效為祛腐生肌，拔毒長肉。促進局部的氣血通暢，增強了防御能力，使創(chuàng)面膿液滲出增多，載邪外出，達到促進創(chuàng)面生長目的[9]。金黃膏（天津市中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生產(chǎn)）外用傷口周圍，起到活血散瘀，清熱解毒消腫止痛作用[10]?？傊形麽t(yī)結合方法治療足壞疽，標本兼治，明顯提高了治愈率，降低了截肢率。

[1]陸再英，鐘南山．內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：387-395.

[2]何力剛，周濤．缺血性肢體疼痛與鎮(zhèn)痛[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：323-325.

[3]Criqui MH.Peripheral arterial disease-epidemiological aspects [J].Vase Med 2001，6[Suppl-1]：3-7.

[4]胡冬云,王慧云.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2012,10(1):74-75.

[5]徐波.穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變 [J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32(1)：71.

[6]王軍，賈建東，鮑家偉，等.糖尿病足壞疽的細菌學調(diào)查[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2000,6（4）:244-246.

[7]曹津晶，魏振東，李競.“祛腐生肌法”辨證治療與不辨證治療實驗性皮膚潰瘍的對比觀察[J].天津中醫(yī)，1991，1（2）：38-41.

[8]郭悅，張楊，孫曉雷，等.生肌象皮膏對糖尿病大鼠伴肌腱損傷潰瘍創(chuàng)面的修復作用[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011,17（6）：590-592.

[9]張影.王文武.小議中醫(yī)外治法[J].中國醫(yī)藥指南，2011,9(8)：8-10.

[10]付華松.消散箍圍治療外科瘡瘍40例[J].四川中醫(yī)，2001，19（2）：61.

（收稿：2014-12-10修回：2015-04-26）

（責任編輯李蘭青）

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1007-6948(2015)03-0318-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.036

天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科（天津 300141）