提高上消化道早期癌檢出率的方法探討

王進(jìn)武1，郝長青2

(1.林州市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 林州 456550；2.林州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，河南 林州 456550)

[關(guān)鍵詞]檢出率；早期癌；上消化道；醫(yī)患溝通

作者簡介：王進(jìn)武(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤病理診斷工作。E-mail:wangjw855@sohu.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.02.024

[中圖分類號]R735；R730.4

收稿日期：(2014-11-07)

胃鏡檢查和組織病理學(xué)檢查是確診上消化道癌的可靠方法，尤其對早期癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)非常重要。2004年林州市被衛(wèi)生部確定為我國首批食管癌早診早治示范基地。至2014年6月，我們在林州食管癌早診早治示范基地用胃鏡共篩查27 388人，檢出重度不典型增生、早期癌857例，中晚期癌90例，陽性檢出率3.46%(947/27 388)，早診率為90.50%(857/947)?，F(xiàn)將在早期篩查過程中提高上消化道早期癌檢出率的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下。

1逐步提高對癌癥的正確認(rèn)識

在篩查中相當(dāng)一部分人不愿或不主動(dòng)參加免費(fèi)胃鏡檢查。分析其原因主要是人們認(rèn)為癌癥是不治之癥，檢出自己罹患癌癥之后只能使自己更早背上死亡包袱，這說明村民對癌癥的認(rèn)識非常片面，他們所認(rèn)為的癌癥其實(shí)是中晚期癌癥。殊不知早期癌治療后5 a存活率可達(dá)95%以上，且癌前病變可行內(nèi)鏡下根治切除，阻止其癌變。因此，我們工作人員篩查時(shí)提前下鄉(xiāng)積極宣傳早期癌和癌前病變的知識，讓人們認(rèn)識到篩查的積極意義，并請從篩查中受益的患者現(xiàn)身說法，使其健康意識水平較以前明顯提高，由不敢或不愿參加變?yōu)橹鲃?dòng)參加篩查，為我們發(fā)現(xiàn)更多的早期癌和癌前病變打下了基礎(chǔ)。

2努力提高內(nèi)鏡醫(yī)生的鏡下病變辨別水平和咬檢水平

2.1提高內(nèi)鏡醫(yī)生的鏡下病變辨別水平胃鏡下黏膜病變(炎癥、不典型增生或早期癌)僅為紅區(qū)、白區(qū)、糜爛、粗糙、不規(guī)則等，特別是癌前病變與早期癌較難區(qū)分。胃鏡醫(yī)生進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)首先把黏膜表面的黏液、分泌物沖洗干凈，清晰暴露黏膜皺襞，仔細(xì)觀察皺襞的細(xì)微改變，同時(shí)對食管黏膜常規(guī)碘染，結(jié)合內(nèi)鏡的放大作用，對陽性區(qū)域(不同程度的深淺黃色區(qū)域)指示性活檢，對癌前病變和早期癌的發(fā)現(xiàn)發(fā)揮了重大作用。胃部賁門脊根部是賁門癌的高發(fā)位點(diǎn)[1]，需重點(diǎn)觀察，以免漏診。我們在篩查中賁門脊根部活檢率要求不低于50%，顯示了良好的早診效果。

2.2提高咬檢水平對小病灶咬檢時(shí)第一鉗最重要，應(yīng)垂直于病灶面深度取檢，以保證活檢組織塊夠大、夠深，活檢組織一般不應(yīng)小于2 mm,這樣有利于病理準(zhǔn)確診斷[2]。我們要求咬檢后再次照像，以便復(fù)查確認(rèn)咬檢的位點(diǎn)是否精準(zhǔn)。必要時(shí)多次咬檢。但由于病灶小并出血等原因，第二鉗咬取組織多不理想。故我們又開展了無痛胃鏡，消除了患者的緊張情緒和較重的嘔吐反應(yīng)，有利于醫(yī)生的平穩(wěn)操作。對于較大病灶采取內(nèi)鏡下多點(diǎn)取材、深挖取材，必要時(shí)大塊活檢，這樣能大幅提高確診率。條件允許時(shí)活檢塊數(shù)越多、標(biāo)本越大，陽性率就越高。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，7塊活檢診斷的準(zhǔn)確率為98%，而10塊活檢可使準(zhǔn)確率升至99%[3]。賁門和胃竇由于腔道狹窄的限制，取檢很難垂直于病灶，只能切線咬取，所以內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)取材技能的學(xué)習(xí)。

3規(guī)范病理切片制片程序

優(yōu)良的石蠟切片是病理診斷的關(guān)鍵。固定一定要及時(shí)，并且要求固定時(shí)間為6～<24 h。我們是由專業(yè)病理技術(shù)人員收取標(biāo)本，具體操作是：胃鏡咬檢后，用小鑷子將活檢鉗內(nèi)鉗取的標(biāo)本撥到食指上攤平，動(dòng)作要輕，用小濾膜貼附上面，拇指輕壓,迅速置于已裝好固定液的標(biāo)本瓶中。此過程平鋪展開的目的是便于包埋過程中的定位。包埋時(shí)一定要立埋，防止埋面不當(dāng)造成組織平切。以上三點(diǎn)是制片的重點(diǎn)注意事項(xiàng)。

4病理診斷要確切并密切聯(lián)系臨床

4.1明確病理診斷注重病理基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，同時(shí)要增強(qiáng)早診意識，加強(qiáng)對重度異型增生和早期癌的病理形態(tài)學(xué)的認(rèn)識。診斷中發(fā)現(xiàn)的中、重度異型增生，要再次連續(xù)切片，以發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的形態(tài)學(xué)演變。

4.2密切聯(lián)系臨床如胃鏡與病理診斷不一致，則需病理和胃鏡醫(yī)生共同查看患者的胃鏡資料，確認(rèn)活檢咬取部位是否為病變最嚴(yán)重的位點(diǎn)，必要時(shí)再次取活檢，同時(shí)復(fù)習(xí)病理切片，以免漏診可疑病變或微小病變，必要時(shí)應(yīng)連續(xù)切片。對于病灶較小，特別是長徑小于0.5 cm的病灶，病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或局灶早期浸潤的患者，我們應(yīng)積極與患者交流，讓其真正了解自己的病情。這種情況最易出現(xiàn)活檢時(shí)把最重的位點(diǎn)已取完，所以去外院再做內(nèi)鏡重取活檢時(shí)可能變?yōu)榈图墑e上皮內(nèi)瘤變或內(nèi)鏡下根本沒看到病變，這是我們早診早治工作中不可避免的問題，以至患者懷疑我們的診斷。這種情況的結(jié)論有2種：一是復(fù)查醫(yī)院的醫(yī)生非常負(fù)責(zé)并要求患者借篩查的病理切片會(huì)診，結(jié)論是一致的，隨即患者會(huì)順利完成早治工作；二是患者到外院復(fù)查內(nèi)鏡病理，結(jié)果不一致則患者相信沒問題，是篩查不準(zhǔn)確，1～2 a后再檢查則又發(fā)現(xiàn)病變，而且有的必需行外科手術(shù)，失去內(nèi)鏡下治療的機(jī)會(huì)。曾有一例早期賁門低分化腺癌患者，我們確診4 a后才去治療，被迫行外科手術(shù)。究其原因主要是：1)患者和家屬思想上不愿接受現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為自己不會(huì)患病；2)在外地復(fù)查胃鏡病理未明確診斷，患者就認(rèn)為自己沒患??；3)患者經(jīng)濟(jì)情況不好，存有僥幸心理；4)患者不愿或不懂得拿我們的病理切片去會(huì)診。

5加強(qiáng)醫(yī)患溝通

對檢出增生和癌癥的患者，醫(yī)生要主動(dòng)與之溝通，對低級別上皮內(nèi)瘤變，我們要督促患者定期復(fù)查；對高級別上皮內(nèi)瘤變患者需醫(yī)生耐心解釋，消除其恐懼心理，并積極配合醫(yī)生行內(nèi)鏡下治療。部分患者就是因?yàn)楫?dāng)時(shí)去外院復(fù)查未明確診斷，于是不信任我們的篩查結(jié)果。當(dāng)我們主動(dòng)提出讓她去我們的技術(shù)指導(dǎo)單位醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院會(huì)診時(shí)，患者不愿意去。我們病理科去會(huì)診并把診斷結(jié)果一致的結(jié)論通知患者，但患者仍不愿相信。4 a后患者主動(dòng)來院檢查，病理檢查再次確診為癌癥才去做外科手術(shù)。癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療是篩查工作的重點(diǎn)，我們用真心和誠意服務(wù)患者，并利用患者效應(yīng)帶動(dòng)周邊更多的人積極參加篩查，這樣提高了順應(yīng)性，降低了漏檢率。

總之,要提高上消化道早期癌的檢出率，首先應(yīng)做好宣教工作，切實(shí)從患者利益出發(fā)，得到患者和家屬的充分理解和信任，從而提高順應(yīng)性；其次是盡力提高病理和臨床診斷的符合率，即內(nèi)鏡醫(yī)生不但要發(fā)現(xiàn)病變，并且要精確咬檢。病理科要通力協(xié)作，制出優(yōu)良的切片和得出明確診斷結(jié)果。保證篩查的準(zhǔn)確性必須減少2種差異，即病理差異和臨床差異。如同一張切片，2位病理科醫(yī)生診斷不一致，這是真正的差異(稱之為病理差異)，如果是同一患者的2次檢查內(nèi)鏡取出的活檢病理診斷不一致，這種情況稱之為假差異或臨床差異。在病理診斷中最大的問題是重度不典型增生和原位癌區(qū)分不明確。臨床上前幾年對重度不典型增生隨訪即可，而原位癌是要外科治療。而今臨床研究認(rèn)識到重度不典型增生和原位癌是等同的，同樣需要內(nèi)鏡下切除。臨床差異方面，在癌前病變和早期癌范疇內(nèi)，有報(bào)道[4]對195例患者進(jìn)行分析，術(shù)前活檢與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后病理診斷完全一致率僅為50.8%，有33.8%的患者術(shù)后病理加重，有9.2%的患者術(shù)后病理減輕，還有6.2%的患者術(shù)后病理為炎性組織。依據(jù)病理診斷就重避輕的原則，本組總符合率為66.2%(50.8%+9.2%+6.2%)。國外有研究[5-6]分別對468例和397例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，總符合率分別是56%和71.3%。目前，臨床上要降低這種差異，需要臨床醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、病理科醫(yī)生和患者共同合作，發(fā)現(xiàn)患者真正的病情并準(zhǔn)確診斷出來。而把臨床差異和病理差異降到最低，早期癌和癌前病變的檢出率就能大大提升。

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