王素娟

（武警江蘇省總隊醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚州225000）

·護理·

一例體外碎石術后并發(fā)尿膿毒血癥的護理

王素娟

（武警江蘇省總隊醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚州225000）

目的：探討體外碎石術后并發(fā)尿膿毒血癥的護理方法.方法：總結1例體外碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的護理，主要護理內容為：嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征、液體復蘇過程中的監(jiān)護、抗生素的應用、尿量的監(jiān)測、高熱護理、管道護理、心理護理.結果：患者住院16 d，治愈出院.結論：護理人員全面細致的觀察、分析及護理能夠有效預防疾病的進展，防止病情惡化.

體外震波碎石；尿源性膿毒血癥；護理

0 引言

體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是將體外震波聚焦于體內，將結石擊碎，使之隨尿液排出體外，從而達到排石的治療目的.此種治療方法具有安全、效果佳、治療迅速、患者痛苦小、恢復快等特點.但在治療中因其沖擊波能造成腎及其周圍組織的損傷，排石不暢會造成尿路梗阻和感染，患者會出現一些并發(fā)癥，尿膿毒血癥是最嚴重的并發(fā)癥.我科于2014-05收治了一位“雙腎結石、左輸尿管結石伴左腎積水”患者，因行體外震波碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理成功救治，患者住院16 d出院.

1 病例介紹

患者，女，36歲，2014-5-20主訴“左側腰背部脹痛不適2 d”來我院就診，B超提示“左輸尿管上段見1.2×1.2 cm結石，似有數枚結石組成，左腎積水1.2 cm，左腎中盞見0.3×0.3 cm結石，右腎下盞見1.0×0.9 cm結石”，診斷“雙腎結石、左輸尿管結石伴左腎積水”，5月21日于我院行“左輸尿管結石體外震波碎石”治療，疼痛稍緩解，5月23日主訴左側腰背部疼痛加重，伴畏寒、發(fā)熱，自測體溫38.1℃，在當地醫(yī)院予以“抗感染（具體不詳）”治療，癥狀無明顯緩解，5月24日10時50分于我科住院治療.入科查體：T：39.6℃，P：100次/min，R：20次/min，BP：130/70 mmHg，左側腎區(qū)叩擊痛（+）.12時20分患者出現寒戰(zhàn)、煩躁不安，伴惡心、嘔吐，BP突然下降至79/43 mmHg，T：38.5℃，P：121次/min，R：29次/min，神志清楚，尿量減少.實驗室檢查：血常規(guī)示WBC：8.28×109/L，N：97.3％；尿常規(guī)示WBC：++/HP；降鈣素原（procalcitonin，PCT）：4.79 ng/mL，診斷為尿膿毒血癥，立即建立3條靜脈通道，給予擴容、提高組織灌注、白蛋白提高膠體滲透壓、糖皮質激素抑制炎癥反應，并預防應激性潰瘍，維持水電解質平衡、糾正酸堿平衡紊亂，在補足血容量的前提下應用多巴胺以維持血流動力學穩(wěn)定.予以廣譜抗生素亞胺培南西司他丁1 g抗感染，每8 h一次，應用抗生素前留取血及中段尿培養(yǎng)加藥敏試驗，待藥敏結果出來時再進一步調整抗生素.根據中心靜脈壓、生命體征、尿量等監(jiān)測以調整補液量.4時20分患者BP升至100/63 mmHg、P：108次/min、SPO2：97％.5月25日PCT升至9.68 ng/mL，5月26日PCT降至3.03 ng/mL，中段尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)結果示均生長奇異變形菌，根據培養(yǎng)及藥敏試驗結果改用頭孢他啶2 g，q 12 h抗感染治療，5月27日PCT降至1.47 ng/mL，患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，腰背部脹痛明顯緩解，減少多巴胺用量，5月29日停用多巴胺.5月30日復查中段尿培養(yǎng)，6月1日報告結果示生長細菌數＜1000 cfu/mL.6月3日血常規(guī)與尿常規(guī)均正常，PCT＜0.5 ng/mL，患者生命體征平穩(wěn)，無畏寒發(fā)熱，無腰背部疼痛，醫(yī)囑予以繼續(xù)抗感染鞏固治療.

2 護理

2.1生命體征監(jiān)測 由于尿路結石造成梗阻易發(fā)生感染，同時結石作為異物促進感染的發(fā)生，感染可以加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴重破壞，可并發(fā)膿毒血癥，甚至危及生命［1］.患者一旦出現寒戰(zhàn)、高熱、脈搏有力、心跳加快、呼吸深快、尿量減少、血壓降低應高度懷疑膿毒血癥，立即匯報醫(yī)生，評估患者意識，早期意識清楚，醫(yī)護人員應抓緊有效的時間實施救治，予以床邊心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化，維持氣道暢通，迅速建立靜脈通道.

2.2液體復蘇過程中的監(jiān)護 尿膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥休克是一個連續(xù)的病變過程，尿膿毒血癥休克隱蔽性強，起病急，發(fā)展迅速，病死率高，根據國外流行病學調查顯示，膿毒血癥的病死率已經超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護病房內非心臟病死亡的主要原因［2］.ESWL治療結石時可引起局部組織損傷，促使結石內部細菌大量釋放進入尿液，誘發(fā)尿路感染及尿路梗阻，細菌經損傷組織間隙進入血液引起尿源性膿毒血癥和敗血癥.因此，ESWL術后患者也應視為感染的高危人群，早期和規(guī)范化的液體復蘇是搶救的有力保證，對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關鍵的作用［3］.在快速補液的同時嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓及CVP的變化，若患者突然心率上升、呼吸增快、CVP＞2 kp時，應立即減慢輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫甚至急性心衰.在補足血容量的前提下應用血管活性藥物多巴胺，以維持血流動力學穩(wěn)定.血管活性藥物應用的目的是增加心臟收縮力和增加循環(huán)阻力的作用而用于升高血壓，改善腎臟和腸道等內臟的器官灌注，糾正組織缺氧，防止多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction sydrome，MODS）.為了確保藥物輸入的劑量準確，用微量泵進行勻速、持續(xù)的給藥，使患者的血壓維持在正常水平，并遵循從小劑量、低濃度開始的用藥原則.因患者低血壓、血容量不足時可使末梢循環(huán)出現血液瘀滯、缺氧、血流減慢，血液成分易通過血管壁外溢至周圍組織中，那么靜脈注入的多巴胺也會隨血液成分溢至血管外，造成毛細血管收縮，導致局部組織缺血或壞死，所以護理人員在穿刺時要選擇留置針，柔韌性好，對血管刺激小，選擇較粗的上肢靜脈，因其阻力小，藥液能夠達到快速輸送和稀釋的目的，以減少對局部組織的刺激，從而降低了外滲性損傷和壞死性損傷的發(fā)生率.加強輸液巡視的同時嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，以防下降與心律失常.遵醫(yī)囑予以洛賽克40 mg，1/12 h靜脈注射，預防應激性胃潰瘍的發(fā)生，同時給予心理疏導以緩解緊張情緒的刺激.予以地塞米松10mg靜脈注射抑制炎癥反應.在靜脈注射藥液時速度要緩慢，以防藥液外滲.

2.3抗生素的應用 應用抗菌藥前積極配合醫(yī)生留取中段尿及血液標本及時送檢，根據全身炎癥反應綜合征及實驗室急查結果診斷為尿膿毒血癥.檢驗結果中PCT值：4.79 ng/mL，在感染早期即可鑒別診斷，為臨床醫(yī)師及時作出判斷是否應用抗生素提供有力支持，同時也相應避免了臨床濫用抗生素治療，還可以作為重癥患者病情評估和預后的重要指標［4］.亞胺培南西司他丁用藥后的第一天PCT值升至9.68 ng/mL，第二天PCT值降至3.03 ng/mL，中段尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)結果均生長奇異變形菌，根據藥敏試驗結果改用頭孢他啶2 g抗感染治療，每12 h一次.嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，使用時間、劑量、藥液滴速準確，以達到最佳的血藥濃度，防止病情惡化，注意觀察用藥后的反應，防止皮疹與過敏，有無胃腸道反應及神經系統方面的癥狀，如頭暈、眩暈、肌肉痙攣、精神障礙等，靜脈滴注時間應不少于40～60 min，以防發(fā)生血栓性靜脈炎.改用頭孢他啶藥后的第一天血清PCT值降至1.47 ng/mL，體溫正常，用藥后的第九天復查中段尿培養(yǎng)：＜1000 cfu/mL，血常規(guī)與尿常規(guī)均正常，血清PCT＜0.5 ng/mL，生命體征平穩(wěn).

2.4高熱護理 患者主訴畏寒，出現發(fā)冷時應及時處理，避免加重寒顫對機體的危害.寒顫時予以保暖，尤其是四肢等末梢部位，調節(jié)室溫，監(jiān)測體溫，寒顫后出現的高熱多為感染所致，高熱時適當減少蓋被，遵醫(yī)囑予以氫化考的松200mg+生理鹽水100mL靜滴，隨時觀察病情變化，以防發(fā)生驚厥，注意脈搏及肢端循環(huán)的變化，2 h監(jiān)測體溫1次，遵醫(yī)囑通過靜脈輸液來補充液體，防止虛脫，保持床單元整潔，病室通風，及時擦汗予以更換衣褲及床單，增加舒適度，注意保暖，保持口腔清潔.

2.5管道護理 患者管道較多，做好管道護理是保證生命的基礎.輸液通道護理：保持各路管道的在位通暢，實施有效的液體復蘇，避免管道移位、脫出、受壓或自行拔出.加強右鎖骨下深靜脈置管的護理，定時換藥，注意觀察周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等癥狀，避免局部感染，選擇透氣性好的3M透明敷貼，具有粘貼力、防水性、透明性好，易于皮膚觀察的優(yōu)點，其框形的設計對局部組織起到了支架作用，增加了受力面積，也減輕了局部組織的壓力；尿管護理：ESWL術后小結石引流不徹底會堵塞尿路，使引流不暢而導致腎盂內壓力增高，從而引起大量細菌、毒素進入血，加重感染，因此要妥善固定好尿管，保持通暢，注意觀察尿液的顏色、量、性質及有無膀胱刺激征，鼓勵患者多飲水，以達到自然沖洗尿路及排出細小結石的目的.尿量是反映機體循環(huán)有效灌注的客觀量化指標，尿量的監(jiān)測為腎功能狀況及血流灌注情況提供評價信息，便于對腎功能損傷作出及時的評判及治療.為準確監(jiān)測每小時尿量的變化，接精密尿袋，可調定時鬧鐘進行放尿，有條件可用尿量監(jiān)測儀，使尿液劑量精確到每毫升，保持引流在位通暢.用0.02％的碘伏溶液予以會陰部擦洗2次/d，保持會陰部清潔、干燥.

2.6心理護理 尿膿毒血癥起病急、病情重，患者對疾病缺乏了解，對治療及預后過分擔憂，加之寒顫，高熱，腰部疼痛不適，易出現痛苦、煩躁、焦慮等情緒，家屬的驚慌又加重患者的心理負擔，護士要用親切的語言及嫻熟的技術取得患者及家屬的信任與配合.在進行緊張的搶救、操作時要評估患者的心理狀態(tài)，將心理護理貫穿于整個治療護理中，鼓勵家屬陪伴，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心.3 結語

尿膿毒血癥進展迅速，因微生態(tài)失衡，菌群紊亂，可出現多重細菌感染，若不及時救治，甚至可出現二重感染，病死率極高，應引起醫(yī)護人員高度重視.尿膿毒血癥患者在早期易出現血容量降低，組織器官出現低灌注狀態(tài)，早期診斷，及時進行有效的液體復蘇、積極控制感染成為治療的關鍵措施.在護理中我們積極配合醫(yī)生搶救，做好早期液體復蘇的護理，合理正確使用抗菌藥，嚴密監(jiān)測病情變化，用精湛的技術及良好的心理干預消除患者與家屬的緊張、恐懼心理，使其積極配合治療，恢復健康.護理人員全面細致的觀察、分析及護理能夠有效預防疾病的進展，防止病情惡化.

［1］高 旭，許傳亮，陳 策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術后重癥感染診治體會（附專家點評）［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33-35.

［2］錢衛(wèi)紅，張德珍.經皮腎鏡碎石術后并發(fā)尿膿毒血癥的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2013，30（24）：43-44.

［3］陳蓓敏，尹小兵，張鳳華，等.對嚴重膿毒癥患者應用早期目標導向性六部法護理的研究［J］.中華現代護理雜志，2010，16（8）：889-892.

［4］袁 園，周 新.血清降鈣素原在肺部感染中的臨床應用［J］.臨床肺科雜志，2009，14（5）：650-651.

R691.4

A

2095-6894（2015）12-62-03

2015-10-19；接受日期：2015-11-05

王素娟.本科，護師.研究方向：泌尿外科.Tel：0514-82781670 E-mail：2782612810@qq.com