陳春強(qiáng)，毛新峰，黃小燕，徐萬里

（1.湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院，浙江湖州313012；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000）

肺原發(fā)性類癌的多層螺旋CT表現(xiàn)

陳春強(qiáng)1，毛新峰2，黃小燕2，徐萬里2

（1.湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院，浙江湖州313012；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000）

目的探討肺原發(fā)性類癌的螺旋CT表現(xiàn)，以提高本病的診斷正確率。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例肺原發(fā)性類癌的臨床資料。結(jié)果本組5例中央型類癌位于肺門區(qū)，密度較均勻，3例見淺分葉，3例出現(xiàn)典型“冰山”征，2例合并遠(yuǎn)側(cè)阻塞性肺炎，2例伴同側(cè)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，1例伴同側(cè)少量胸腔積液。3例周圍型類癌多靠近胸膜下或葉間裂附近，2例密度較均勻，1例見沙礫樣鈣化，2例見“葫蘆”征或“桑葚”征，1例呈梨形伴淺分葉，出現(xiàn)“冰山”征1例，鄰近胸膜牽拉2例。增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，多呈遞增型強(qiáng)化模式。結(jié)論肺原發(fā)性類癌的CT表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：腫瘤邊緣光整，多見分葉無毛刺，“桑葚”征、“冰山”征等具有一定的特異性，鈣化發(fā)生率高于肺癌，呈遞增型明顯強(qiáng)化等。

肺原發(fā)性類癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

類癌來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可發(fā)生于全身多個(gè)部位，90%以上好發(fā)于消化道，尤其多見于闌尾。原發(fā)于肺部較罕見，其起源于支氣管肺黏膜及黏膜下腺體的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，約占肺內(nèi)腫瘤的1%~ 2%[1]，病理上屬于低度惡性腫瘤。由于肺類癌早期癥狀隱匿且缺乏特異性，影像表現(xiàn)易與其他肺內(nèi)良惡性病變混淆，臨床上常誤漏診。作者收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例肺原發(fā)性類癌的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)資料對(duì)其多層螺旋CT表現(xiàn)加以分析，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年8月~2014年4月8例肺原發(fā)性類癌患者（湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院3例，湖州市中心醫(yī)院5例），所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。其中男5例，女3例；年齡38~65歲，平均（48.3±1.6）歲。病程3周~3.5年，平均（10.3±3.2）個(gè)月。臨床癥狀包括：咳嗽4例，胸痛3例，胸悶氣促2例，咯血3例，其中2例為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描儀掃描，先常規(guī)軸位平掃，層厚及層距均為4.5mm，矩陣512×512，掃描條件為120kV，210mA，增強(qiáng)用對(duì)比劑為碘海醇（300mgI/mL）80~100mL，采用高壓注射器以3~3.5mL/s流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后掃描，延遲時(shí)間為25~50秒，圖像后處理采用多平面重組（MPR）技術(shù)。由兩位高年資CT診斷醫(yī)師對(duì)8例肺原發(fā)性類癌患者的CT資料進(jìn)行觀察，共同分析病灶的CT表現(xiàn)，包括病變部位、形態(tài)、大小、邊界等，病灶內(nèi)有無壞死、鈣化，間接征象如遠(yuǎn)側(cè)阻塞性改變、胸腔積液、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大等，以及病變?cè)鰪?qiáng)后的特點(diǎn)，并達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

本組8例肺原發(fā)性類癌中央型（累及段及以上支氣管）為5例，周圍型（累及段以下支氣管）為3例。所有病例均為單發(fā)，腫塊輪廓均較光整，未見明顯毛刺。5例中央型類癌中位于右側(cè)肺門區(qū)3例，其中1例沿右上葉支氣管向肺內(nèi)延伸浸潤，病灶長徑1.0 cm×1.2cm~3.4cm×4.2cm，左側(cè)肺門區(qū)2例。腫塊密度較均勻，內(nèi)未見明顯鈣化、出血及壞死，3例見淺分葉，2例呈類圓形，出現(xiàn)典型“冰山”征（圖1）3例，合并遠(yuǎn)側(cè)阻塞性肺炎（圖2）2例，同側(cè)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大2例，同側(cè)少量胸腔積液1例。3例周圍型類癌靠近胸膜下或葉間裂附近，位于右肺上葉1例，左肺下葉2例，腫塊長徑2.3cm×3.2cm~ 4.5cm×5.8cm，2例密度較均勻，1例病灶內(nèi)見散在沙礫樣鈣化。鄰近胸膜牽拉（圖3）2例，2例見多結(jié)節(jié)融合樣改變呈“葫蘆”征或“桑葚”征，1例呈梨形

伴淺分葉，出現(xiàn)1例“冰山”征（圖4）。3例周圍型類癌未見明顯阻塞性炎癥、胸腔積液及縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。本組所有病例均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描7例呈明顯強(qiáng)化，或呈遞增型強(qiáng)化模式（圖5），6例強(qiáng)化峰值均出現(xiàn)在增強(qiáng)50秒之后，較平掃CT值升高40HU以上，1例僅輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值約20HU。

3 討論

3.1一般特點(diǎn) 肺類癌是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的低度惡性腫瘤，組織學(xué)上可分為典型類癌（TC）和非典型類癌（AC），其中約80%~90%是典型類癌，后者有相對(duì)更高的惡性組織學(xué)表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道肺類癌好發(fā)年齡為40~50歲[2]，略早于肺癌，且男性多見，典型類癌的平均年齡比非典型類癌稍年輕?；颊咭话銦o特異性臨床表現(xiàn)，早期僅有輕咳、胸悶不適，逐漸出現(xiàn)胸痛、氣促、痰中帶血甚至咯血，少數(shù)患者無明顯癥狀而在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)患者可伴發(fā)類癌綜合征、Cushing綜合征及異位ACTH綜合征等[3]，本組未發(fā)現(xiàn)此類癥狀。不典型類癌相對(duì)典型類癌更容易發(fā)生肝、腦或骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔積液多位于同側(cè)。

3.2MSCT特點(diǎn) 肺原發(fā)性類癌在影像學(xué)上按發(fā)生部位可分為中央型和周圍型[4]，絕大多數(shù)為單發(fā)病灶，兩型依各自病理特點(diǎn)在CT表現(xiàn)有所不同。中央型TC多位于肺門區(qū)，局部支氣管壁增厚，腫瘤相對(duì)較小，平均長徑在3cm以下，大部分結(jié)節(jié)邊緣光整無毛刺，呈類圓形伴淺分葉，少數(shù)瘤體形態(tài)不規(guī)則，為腫瘤浸潤周圍支氣管血管束及相鄰支氣管黏液潴留所致。發(fā)生于較大支氣管壁的類癌由于癌腫在腔內(nèi)黏膜下主要沿縱軸及腔外浸潤生長，故CT上顯示腫塊騎跨管壁，腔外腫塊明顯大于腔內(nèi)部分（即“冰山”征）。早期腫瘤遠(yuǎn)端肺組織可見阻塞性肺氣腫及阻塞性炎癥，部分可見遠(yuǎn)端支氣管局限性擴(kuò)張伴

黏液栓形成（即“手套”征）。由于癌瘤組織傾向于腔外、縱向生長，加上其進(jìn)展速度較緩慢，完全阻塞后形成肺不張少見。周圍型類癌起源于段以下支氣管壁，組織學(xué)分類多為AC，CT上表現(xiàn)為孤立軟組織密度腫塊，約4%的腫瘤可發(fā)現(xiàn)鈣化[5]，典型者呈多結(jié)節(jié)融合樣改變伴明顯分葉，即呈“葫蘆”征或“桑葚”征，有較高特異性，瘤體平均長徑均超過3cm，多靠近胸膜下或葉間裂附近，可見胸膜牽拉改變。周圍型類癌分化程度較低，腫塊早期即堵塞遠(yuǎn)端較小支氣管腔并不斷膨脹生長，鄰近肺組織受壓形成假包膜樣結(jié)構(gòu)，故CT上顯示瘤肺界面較清楚。由于瘤塊質(zhì)地偏軟，沿細(xì)支氣管黏膜下浸潤生長，加上部分瘤細(xì)胞伴空泡改變，腫瘤張力偏低形態(tài)可塑，呈“鴨梨”征或形成與支氣管長軸一致的紡錘形腫塊，如鄰近胸膜面則常出現(xiàn)“直邊”征。個(gè)別病例由于腫瘤破壞瘤周新生毛細(xì)血管，周圍出血而見“暈”征。兩種類型腫瘤在增強(qiáng)后表現(xiàn)相似，早期即明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間較肺癌長，強(qiáng)化峰值平均在40HU以上。多數(shù)類癌由支氣管動(dòng)脈供血，血供很豐富，瘤細(xì)胞間間質(zhì)成分多，故表現(xiàn)為遞增型強(qiáng)化模式，與肺癌明顯不同。中央型伴同側(cè)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大及同側(cè)胸腔少量積液多見，而周圍型因組織學(xué)惡性程度相對(duì)偏高，更容易通過血行途徑引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.3鑒別診斷 肺原發(fā)性類癌臨床癥狀、體征不具有特異性，易與其他肺部疾病相混淆。中央型肺類癌主要與中央型肺癌相鑒別，后者年齡較大進(jìn)展更快，在影像學(xué)上多見支氣管截?cái)嗖⑴c附近淋巴結(jié)融合成較大腫塊，形態(tài)不規(guī)則，無“冰山”征。周圍型類癌則需與以下肺部疾病相鑒別：（1）周圍型肺癌：可見深分葉、短毛刺、“血管集束”征、“胸膜凹陷”征，鈣化更罕見，較大腫塊密度不均或形成空洞，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，一般無遞增性強(qiáng)化，多伴淋巴結(jié)腫大和胸水；（2）硬化性血管瘤：類圓形，多無分葉，邊緣光滑，強(qiáng)化較明顯，有“血管貼邊”征、“肺動(dòng)脈為主”征及“尾”征；（3）錯(cuò)構(gòu)瘤：中年女性多見，多呈類圓形，典型的病灶內(nèi)可見脂肪成分及爆玉米花樣鈣化，無“冰山”征表現(xiàn)，增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯，無淋巴結(jié)腫大，無痰血；（4）炎性假瘤：可有“刀削”征、“桃尖”征及“向心性弓形凹陷”征，多無分葉，周圍可見粗長毛刺，無“冰山”征表現(xiàn)；（5）結(jié)核球：有結(jié)核病史，周圍可見衛(wèi)星灶，平掃密度較高，鈣化多見，無明顯強(qiáng)化或呈典型的包膜樣強(qiáng)化。

總之，支氣管肺類癌為少見的肺低度惡性腫瘤，MSCT不僅可以直接顯示與支氣管關(guān)系密切的腫塊，還可以了解淋巴結(jié)及胸膜、其他臟器轉(zhuǎn)移情況，通過CT引導(dǎo)下的穿刺活檢可以獲取組織學(xué)依據(jù)。通過對(duì)本組病例的復(fù)習(xí)以及參考文獻(xiàn)綜合分析，認(rèn)為本病具有以下臨床及影像學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病年齡稍輕，進(jìn)展慢，腫瘤邊緣光整，多見分葉無毛刺，“桑葚”征、“冰山”征等具有一定的特異性，鈣化發(fā)生率高于肺癌，呈遞增型明顯強(qiáng)化等，這些特征有別于其他肺部良惡性腫瘤，但最終診斷仍須依賴組織學(xué)確診。

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