石松山 趙先誠 于杰 田闖 陳泰安

輸尿管鏡氣壓彈道聯合經皮腎鏡鈥激光治療雙J管全程附壁結石療效觀察

石松山 趙先誠 于杰 田闖 陳泰安

目的 探討雙J管全程附壁結石的治療方法。方法 回顧性分析雙J管全程附壁結石患者1例的臨床資料，并結合文獻復習予以討論。結果 應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術聯合經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療，患者雙J管附壁結石全部粉碎，雙J管成功取出。結論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術聯合經皮腎鏡碎石取石術治療雙J管全程附壁結石，具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點，是治療雙J管附壁結石的首選方法。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術 經皮腎鏡碎石術 鈥激光 雙J管 全程附壁結石

雙J管自1978年Finney初次應用以來，經過不斷完善，依靠其良好的內引流及支架功能，已廣泛用于泌尿外科［1］。由于國產雙J管制作工藝問題，其表面光整度較差，長時間留置可引起尿路炎癥反應，使壞死細胞脫落，粘附于雙J管表面成為結石核心［2］。本院收治雙J管全程附壁結石1例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 患者女性，29歲，因“右側放置雙J管術后3年”于2012年12月31日入院?；颊哂?009年因“右側泌尿系結石”在本院行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術，術后放置雙J管，術后康復出院，囑其一個月后來院拔除雙J管，患者出院后無特殊不適，遂將拔管事宜遺忘。入院前因“右側泌尿系結石”于多家醫(yī)院就診，并多次行“體外沖擊波碎石術”治療（具體不詳），未見明顯好轉來本院門診檢查時發(fā)現右輸尿管內雙J管在位，全程附壁結石形成，予以收治入院，體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常，右腎區(qū)無壓痛，右腎區(qū)叩擊痛可疑陽性，KUB檢查示右輸尿管內雙J管兩端位于腎盂及膀胱內，全程有大量結石附著，以腎盂與膀胱處結石明顯。

1.2治療方法 患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪單，F8～9.8輸尿管鏡自尿道外口進入膀胱，見膀胱內有一結石大小約3cm×4cm，附著在左輸尿管開口處，予以行氣壓彈道碎石術，見結石呈＜3mm結石殘片，并見雙J管一端，拔除雙J管困難，順著雙J管自輸尿管開口處向上行輸尿管氣壓彈道碎石，見輸尿管內雙J管全程均結石附著，節(jié)斷性用鈥激光切斷雙J管，分別取出部分的雙J管及輸尿管內結石，向上碎石至近腎門處，于輸尿管內逆行插管放置F5輸尿管導管，并接9號針頭以備注入造影劑用，留置導尿。改俯臥位，右側腎區(qū)墊一小枕使腰背成一平面，再次消毒鋪單，取腋后線肋弓下1cm左右處為穿刺點，先向腎盂內注入稀釋的碘伏醇，在C型臂X線機引導下用腎臟穿刺針穿刺腎臟，確認穿刺成功后，置入斑馬導絲，分別置入F8、F12、F16筋膜擴張器，擴張至F16后置入F16 Peel-away鞘，建立經皮腎碎石取石通道，取F8～9.8輸尿管鏡經Peel-away鞘進入腎臟集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的作用下，沖洗腎盂及出血，視野清晰后，見結石包裹殘余雙J管，采用鈥激光碎石，見結石＜3mm結石殘片，邊碎石邊將結石殘片引出腎臟，檢查各盞未見明顯殘石，取出殘余的雙J管，在拔除輸尿管導管后向輸尿管內放置斑馬導絲達膀胱，放置F6雙J管及F14腎臟造瘺管，術畢。術后第2天拔除導尿管，5d后拔除腎造瘺管。

2　結果

該患者雙J管附壁結石均予以擊碎并絕大部分取出，雙J管予以分段取出，術中再次放置雙J管，1個月后取出，隨訪至今無不良反應。

3　討論

雙J管可有效解除和預防上尿路梗阻的發(fā)生，利于腎功能的恢復［3］，可明顯減少輸尿管狹窄的形成及減輕術后輸尿管水腫引起的疼痛。但雙J管具有治療作用的同時亦存在一些并發(fā)癥，如血尿，泌尿系感染，尿液反流及附壁結石形成等［4］。雙J管附壁結石形成的時間長短不一，臨床上放置4～6周出現少量附壁結石不少見，亦有雙J管放置＞6個月無附壁結石形成。雙J管全程附壁結石成因復雜，主要因雙J管的質量及患者本身體質引起，臨床報道相對較少。

雙J管附壁結石的治療方法不一，有學者報道［5～8］采用多次體外沖擊波碎石術（ESWL）擊碎雙J管附壁結石，取得良好效果。但針對雙J管全程附壁結石尤其是雙J管兩端結石較大時，ESWL術治療效果不理想，不能處理所有結石，且治療時間較長，患者的思想負擔重。馬海［9］報道1例雙J管留置體內致腎輸尿管（右側）全程結石并膀胱巨大結石，其采用右腎盂切開、輸尿管切開取石+膀胱切開取石+雙J管拔除術。陳雁威等［10］報道類似處理方法，但其先開放取出膀胱內的雙J管及結石，再行ESWL治療腎盂及輸尿管結石。以上兩種方法均為傳統(tǒng)的手術方法，對于此類患者開放手術，手術創(chuàng)傷極大，單一的手術切口無法滿足要求，如僅取腰部切口膀胱內雙J管及結石無法處理，如取恥骨上切口且無法顧及腎臟內的雙J管及結石，且位于輸尿管內的雙J管及結石亦處理困難，創(chuàng)傷較大，且需要二次手術完成，患者痛苦明顯增加，目前微創(chuàng)技術已普及，不提倡采用。胡衛(wèi)列等［11～13］報道應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療長期留置的雙J管及附壁結石，療效良好，但單獨應用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石只能處理輸尿管及膀胱區(qū)的雙J管及結石，對于腎盂內部及輸尿管上段的雙J管及結石因上鏡困難而較難處理，一般需要結合ESWL。多位學者［14～16］報道應用經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療雙J管附壁結石，取得良好效果。微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術是近年來得到迅速推廣的治療泌尿系結石的技術，尤其是腎結石經ESWL治療無效或效果欠佳的患者，該技術應為首選治療方法，輸尿管鏡亦為泌尿系結石常用的手術器械。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯合經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療雙J管全程附壁結石具有創(chuàng)傷小，恢復快，患者痛苦小的特點，可作為治療雙J管全程附壁結石的“金標準”，值得臨床推廣應用。

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10 陳雁威，劉文通，黃志明.雙J管全程結石并膀胱巨大結石1例報告.現代泌尿外科雜志，2007，12（1）：6.

11 胡衛(wèi)列，曹啟友，張利朝，等.雙J管長期滯留的輸尿管鏡下處理.中華泌尿外科雜志，2008，29（1）：66.

12 江軍，朱方強，姜慶，等.應用輸尿管鏡腔內碎石取出長期存留輸尿管支架管.臨床泌尿外科雜志，2004，19（1）：42～43.

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14 陸明，魯軍，潘彬，等.輸尿管鏡聯合經皮腎鏡治療滯留雙J管啞鈴狀附壁結石6例報告.臨床泌尿外科雜志，2011，26（4）：315～317.

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16 王建平，王海坤，肖耀軍，等.斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療雙J管滯留12例觀察.現代泌尿外科雜志，2003，18，（5）：509～511.

223900江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科