陳官明 張巖

脾竇岸細胞血管瘤診治進展

陳官明 張巖

脾竇岸細胞血管瘤（LCA）由Falk在1991年報道并命名［1］，是一種起源于脾臟紅髓竇岸細胞（littoral cell）的血管性腫瘤，該病十分罕見，作者統(tǒng)計目前國內外報道不足150例，對于該病的綜述少有報道。因此臨床醫(yī)生缺乏對該病的足夠認識，容易造成誤診從而導致對患者過度損傷性治療，作者曾誤診為脾淋巴瘤1例，現就脾竇岸細胞血管瘤臨床資料、影像學及病理特征、鑒別診斷等進行綜述，加強對該疾病認識。

1　臨床特點

脾竇岸細胞血管瘤發(fā)病年齡廣泛，根據國內外報道，年齡分布1～84歲，以中年患者多見，49歲為高發(fā)年齡，男女比例無差別，且臨床癥狀不典型。國內盛勤松等［2］報道臨床以影像學發(fā)現脾大及以脾臟功能異常同時伴有乏力、上腹脹滿不適、腹痛等消化道癥狀相對多見，國外Ercin［3，4］等報道單純脾功能亢進表現血小板減少，而無肝硬化、門脈高壓疾病患者，同時出現脾臟腫瘤需考慮本病，健康體檢時發(fā)現該病亦有報道。

LCA發(fā)病原因尚不明確，目前大多數學者認為LCA為良性病變，但Falk［1］報道的17例中有1例發(fā)現累及遠處器官，3 例LCA在脾切除術后8年復發(fā)，形成腹部腫塊、肝多發(fā)轉移。近年來發(fā)現LCA與腫瘤關系密切，綜合臨床報道約有1/3的LCA合并有其他腫瘤，國內陳大志［2］等統(tǒng)計121例LCA患者的合并疾病情況，惡性腫瘤包括淋巴瘤、腎癌、結直腸癌、胰腺癌、宮頸癌、肝細胞癌等，另外有些患者可伴有平滑肌瘤、甲狀腺腺瘤等良性腫瘤，同時臨床報道免疫相關性疾病包括自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等常與其并發(fā)，因此出現上述相關情況同時伴有脾臟影像學異常時需進一步與LCA鑒別。

2　影像學特征

LCA無特異性臨床表現及體征，且目前實驗室檢查結果均不具特異性，因此該病均通過影像學發(fā)現而進一步診治。超聲檢查無特異性，一般為脾大、病變區(qū)域可表現為均勻或非均勻的等回聲、低回聲、高回聲［5］，Bhatt首次利用彩色多普勒血流成像技術顯示LCA病變區(qū)域的中央及周邊的多血管性，認為其具有一定的特異性，可用于鑒別其他類型的脾血管瘤［6］。文獻報道LCA的CT影像表現比較一致。大多數表現為脾臟多發(fā)結節(jié)，CT平掃病灶密度稍低或與正常脾臟等密度，動脈期及門靜脈期正常脾臟強化明顯，而病灶強化不明顯，表現為邊緣清晰的、大小不等的圓形或類圓形低密度結節(jié)，延遲掃描，增強掃描仍為低密度影，且呈逐漸強化的趨勢較緩慢，并始終低于或等于脾臟密度［7］，這種表現與LCA由不規(guī)則血管腔吻合構成有關，但目前尚無病灶鈣化的報道。

MRI臨床報道有所差異，目前普遍認為T.WI病灶表現為低信號或混雜高低信號［8，9］，顯示病灶多為腫塊低信號，邊緣清晰，動態(tài)增強掃描腫塊相對于正常的脾臟低信號，有低信號包膜，偶能減低腫塊周邊部位稍強化，中間部分無強化，結合LCA的病理表現，病灶細胞有噬紅細胞作用，可吞噬含鐵血黃素，病灶內因有鐵質沉著，出現了順磁性效應，使T2WI信號降低可成為LCA特征。因此DWI和ADC圖可用于對脾臟膿腫、真菌感染以及脾臟的多種實體腫瘤鑒別，這些腫瘤均不會出現明顯的ADC值增高［10］

3　病理學特征

LCA患者肉眼可見脾臟體積增大，切面見多個大小不等的結節(jié)，且結節(jié)間為正常脾組織，結節(jié)切面呈海綿狀，充滿血液，局部可呈囊性擴張。 光鏡下結節(jié)位于脾紅髓由大小不等、相互吻合呈網的竇狀腔隙組成，部分擴張成囊，囊內可見具有纖維血管軸的乳頭狀突起，部分上皮脫落游離，腫瘤細胞有兩種形態(tài)［8］： 一種與脾竇的內襯細胞相似，核小體位于細胞底部， 染色質深，襯覆于細小竇隙的內表面 ；另一種為柱狀細胞，呈鞋釘狀、 核大 、染色質呈空泡狀，類似于組織細胞，胞漿中有時可見少量含鐵血黃素顆粒， 兩種細胞均無異型性 。超微結構檢查可見瘤細胞質嗜酸小體的局部聚集，小體內有大量溶酶體及其殘體組成，可能來源于被吞噬的細胞，胞質內微管小體少見［11］

免疫組化染色顯示腫瘤細胞對內皮細胞標記物（如CD31）和組織細胞標記物（如CD68）均呈陽性表達，反映出網狀內皮細胞的雙重分化特性。正常的竇岸細胞其內皮細胞標記物陽性，組織細胞標記物呈陰性，但當竇岸細胞在炎癥等刺激下表現出吞噬細胞的活性時，也可對組織細胞抗原標記物呈弱陽性表達。LCA腫瘤細胞內皮細胞標記物CD31、CD34、F8及組織細胞標記物CD68、Lysozyme均陽性表達，顯示腫瘤的雙重分化，另外傳統(tǒng)認為CD8陰性是脾竇岸細胞的標志，但Arber認為由于一些病例竇岸細胞血管瘤CD8表達明顯，因此認為該腫瘤來源另有可能［12］。

4　鑒別診斷

LCA因缺乏特異臨床癥狀及體征，故其鑒別診斷需影像學及病理檢查相結合，尤其是同樣來源于脾竇岸細胞存在惡性可能的相關疾病。（1）血管瘤：為脾臟最為常見的良性腫瘤，多為海綿狀血管瘤， CT平掃時腫瘤表現為低密度灶，邊緣清楚，增強后病灶為等密度或高密度，類似于肝臟血管瘤的CT表現，結合B超表現較容易鑒別，且病理免疫學檢查僅有內皮細胞特征，一般不表達組織細胞抗原［13，14］。（2）脾錯構瘤：臨床上多無特殊表現，其主要成分為血竇樣腔隙，與LCA相似。但此瘤主要為單發(fā)性，體積一般較小，鏡下結構與正常脾組織相似，而且竇樣管腔內含較多血液，竇間可見脾索結構，伴不同程度纖維化，淋巴細胞灶狀聚集或豐富，免疫組化CD68、CD21陰性，CD8陽性［15～17］。（3）脾血管肉瘤：臨床比較少見，好發(fā)于＞50歲的中老年人，惡性程度高，病情進展快，常伴發(fā)肝、肺、淋巴結的早期轉移，臨床表現左上腹痛 、乏力、 體重減輕和發(fā)熱等癥狀明顯。兩者腫瘤組織的基本構像和免疫組化特征相似，主要區(qū)別在于血管肉瘤中有明顯的核異型，有絲分裂和壞死比較常見［18～21］。（4）彌漫性竇樣血管瘤病：是新近認識的一種脾血管性腫瘤，同樣起源于竇岸細胞，但不表達組織細胞抗原，且是一種彌漫性病變，而非LCA多結節(jié)性病變［22］。（5）脾竇岸細胞血管內皮瘤： 脾竇岸細胞血管內皮瘤是來源于竇岸細胞并具有低度惡性的脾血管內皮瘤。國外報道認為該腫瘤的病理學鏡下表現和免疫表型與LCA相似，其共同的形態(tài)學特征是在瘤組織中出現透明細胞區(qū)，并認為LCA患者如在瘤組織中出現透明細胞區(qū)，提示腫瘤有低度惡性的可能，建議密切隨訪腫瘤有無肝臟和腹腔的復發(fā)、轉移等情況［23］。

5　治療

LCA屬于良性腫瘤，手術切除是治療首選方法，患者臨床癥狀可以得到良好改善［24］，鑒于患者伴有其他臟器惡性腫瘤可能，術前應做全面檢查，以排除存在其他惡性病變，對于術前或術中冷凍病理檢查已經明確LCA或良性血管瘤病變的患者，能否行脾部分切除術目前尚未見報道，術后病理亦能進一步評估脾竇岸細胞增生情況，為監(jiān)測患者病情演變提供依據，對于體質較弱不能耐受手術患者可行部分脾切除，定期隨訪［25］。

6　小結

脾竇岸細胞血管瘤原發(fā)脾臟，臨床較少見，且無特異性臨床表現及影像學表現。因此臨床報道多為術后病理診斷，且術前誤診率高，同時少數病例存在惡性病變，應對患者進行全面檢查， 如影像學提示脾臟多發(fā)低密度灶，增強CT檢查提示強化不明顯，同時伴有腹痛、乏力等臨床癥狀。血液檢查提示除血小板及血紅蛋白異常外其它均在正常范圍內時，需MRI等檢查進一步明確診斷，如仍不能明確診斷或傾向者可考慮脾切除，同時做長期嚴密隨訪。

1 Falk S，Stutte HJ，Frizzera G.I，ittoral cell angioma.A novelsplenic vascular lesion.demonstrating histiocytic differentia-tion.Am J Surg Patbo J，199l，15：1023～1033.

2 盛勤松，陳大志.脾竇岸細胞血管瘤的研究進展.中華肝膽外科雜志，2009，12（5）：948～950.

3 Periego P，Gloria RV，P Sahle G，et al.Littoral cell angioma of the spleen. Clin Transl Oncol，2008，10（1）：61～63.

4 Ercin C，Gurbuz Y，Hacihanefioglu A，et al.Mutiple littoral cell angioma of the spleen in a case of muelodysplastic syndrome.Hematology，2005，10（2）：141～144.

5 袁曉東，張靜.脾竇岸細胞血管瘤一例.中華臨床醫(yī)學雜志，電子版，2010，（4）：2054～2055.

6 Bhatt S，Simon R，Dogra VS.Littoral cell angioma：sonographic and color Doppler features .J Ultrasound Med，2007，2（4）：539～542.

7 Jhnson C， Goyal M， Kim B， et al. Littoral cell. J angioma Clin Imaging，2007，31（1）：27～31

8 Oliver-Goldaraeena JM，Blaneo A，Miralles M，et al.Littoralcellangioma of the spleen：US and MR imaging findings.AbdomImagin，1998，23：636～639. 9 Abbott RM，Levy AD，Aguilera NS，et al.From the archives ofthe AFIP primary vascular neoplasms of the spleen：radiologic-pathologic correlation.Radiographies，2004，24：1137～l163.

10 毛怡，李學明，郭應坤.脾竇岸細胞血管瘤的CT和MRI表現.中華放射性雜志，2013（1）：60～63.

11 Michal M，Slalova A，Fakan Fet F，et al.Littoral cell angionaof spleen：a case report with ultra struatural and immunohistochemicalobservations. Zentralbl Pathol，1993，39（5）：469～475.

12 Arber DA，Strickler JG，Chen YY，et al，Splenic vascular tumour：Ahistologic，immunohenotypic and virologic study.Am J Surg Pathol，1997，21：827～835.

13 畢成峰，蔣莉莉，李征，等.脾臟竇岸細胞血管瘤臨床病理觀察.中華病理學雜志，2007，（36）：239～243.

14 Suvajdzic N，Cemerikic-Mrainovie V，Saranovic D，et al，Littoral cell angioma as a rare cause of splenomegaly.Cli Lsb Haematol， 2009，28（5）：317～320.

15 FiinsPJ， EttierH， Amann J， et al. Soft-tissueimages spieniciittoraiceiiangioma. Can JSurg，2012，（46）： 204～205.

16 Rana N，Ming Z，Hui MS，et al .Case repor：Littoral cell angiomaofspleen，IndianRadiolImaging，2009，19（3）：210～212.

17 Lin CH，Yu JC，Shih Ml，et al ，Littoral cell angioma of the spleen in a patien with hepatocellular carcinoma J Formosan Med Assoc， 2005，104（4）： 282～285.

18 Hansen etai.littoraiceiiangiomaofthespieen.Association with coion and hepatoceiiuiarcarcinoma.Pathoioge，2011，（31）：290～292.

19 陳建月.脾竇岸細胞血管瘤3例病理分析.浙江實用醫(yī)學，2007，12：177.

20 Nguyen TT， Schwartz EJ，West RB.et al.Expression of emoglobin scavenger receptor） in normal tissues. lymphomas，carcinomas. and sarcomas is largely restricted tothe monocytemacrophage lineage.Am J Surg Pathol， 2009，29：617～624.

21 Ben-Izhako， Bejar J， Ben-Eliezer S， et al. Splenic littoral cellhaemangioendothelioma： a new low grade variant of malignantlittoral cell tumour. Iistopathology，2010，39：469～475.

22 lansfield JA，oldhahn RT，Josloff RK.I.ittoraI cell angioma of the spleen treated by laparoscopic splenectomy.J sls，2005，9：222 ～224.

23 Fernandez S，Cook GW，Arber DA.Metastasizing splenic littora cell hemangioendothelioma.Am J Surg PathoI，2006，30：1036～1040.

24 Huang J， Lu DP， Liu KY， et al. Haploidenfieal hematopoietie stemcell transp lantation without in vitro T2eeU dep letion for th treatmentofhematological malignancies.BMT，2011，38：291～29.

25 陳官明，張巖，劉勇鋼.脾竇岸細胞血管瘤誤診為淋巴瘤一例.中國醫(yī)師進修雜志，2012， 35（30）：76～77.

300192 天津市第二人民醫(yī)院外科