?

·護理園地·

西南地區(qū)首例支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘的圍手術(shù)期護理

王霞王蘋楊永靜楊麗

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】難治性哮喘；支氣管熱成形術(shù)；圍手術(shù)期護理

哮喘的發(fā)病率為1%~18%，全球約有3億患者，中國約有1千萬以上的哮喘患者，難治性哮喘約占哮喘人群的5%～10%[1-2]，針對該類患者，支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty, BT)是新近出現(xiàn)的一項非藥物治療方法[3]。它的原理是通過熱能減少支氣管平滑肌的數(shù)量，以減輕氣道痙攣，這種方法從根本上改變了我們每天重復給藥的治療模式，使導致支氣管痙攣的平滑肌得到真正長期或有可能永久性減弱。BT能夠改善患者癥狀，減少了急性發(fā)作的次數(shù)，減少了患者住院次數(shù)，提高生活質(zhì)量，是一種獨特的治療哮喘的新方法。2015年3月，我院收治1例難治性哮喘患者，采用BT治療并通過我們精心的護理，患者康復出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

一、一般資料

患者男性，41歲，既往無特殊病史，無藥物及食物過敏史，戒煙1年，因“發(fā)作性咳嗽、喘息5年”于2015年3月27日入院。入院前10 d，患者行肺功能檢查示：FEV1/FVC 67%，F(xiàn)EV162%，中度阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能降低，胸部CT檢查未明顯異常。診斷為難治性哮喘，擬行BT收入我科。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、喘息，呈發(fā)作性，多于清晨及晚間6～7點多發(fā)，伴咳白色泡沫痰，與冷空氣、花粉、油煙、運動、皮毛、房屋裝修等過敏因素無明顯關(guān)系。入院2 d后患者咳嗽進行性加重，并出現(xiàn)氣促；氣促與活動無明顯關(guān)系，仍可上5層樓，活動耐量較前降低。經(jīng)行肺功能檢查，過敏原測定，診斷為“支氣管哮喘”，醫(yī)囑給予“舒利迭50/500 μg 1吸每日2次，規(guī)律吸入治療，患者咳嗽、喘息仍有發(fā)作，明顯氣促時患者連續(xù)3 d，每日2次口服強的松20 mg治療，但仍每隔5～10 d左右癥狀再發(fā)。

患者入選條件：①年齡>18歲的哮喘患者，近1年或更長時間內(nèi)無吸煙史，使用支氣管擴張劑前第1秒用力呼氣量(FEV1)>60%預(yù)計值，無內(nèi)置起搏器和其他植入裝置；②使用常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)和長效β2-受體激動劑(LABA)治療后控制仍不理想；③無現(xiàn)行呼吸道感染，近4周內(nèi)無嚴重的哮喘加重，F(xiàn)EV1在最佳值的10%以內(nèi)；④無任何可能增加支氣管鏡操作的不穩(wěn)定的并存病，如未處理的阻塞性睡眠呼吸暫?；蛴信R床意義的心血管疾病等。患者入院后ACQ：24分；ACT：12分；AQLQ:105分，條件符合入選標準。

二、護理措施

1. 術(shù)前護理: ①心理護理：因是西南地區(qū)首例行BT的患者，患者入院時常有恐懼，焦慮的情緒，我們安排專人負責病區(qū)的環(huán)境宣教，使其盡快熟悉病區(qū)的環(huán)境，并由專職支氣管鏡護士及醫(yī)生組成的BT團隊做詳細的溝通，包括為其介紹BT治療的手術(shù)細節(jié)及潛在風險并觀看手術(shù)視頻，發(fā)放患者教育書面資料，以消除其恐懼，焦慮的情緒，并給家屬做好相關(guān)知識的教育，使患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，增加對手術(shù)的信心，更容易接受BT治療；②用藥指導: 根據(jù)BT的要求，檢查前要進行預(yù)處理，即檢查前3 d及檢查當天及檢查后的第1天，每天口服強的松50 mg，吸入 LABA。用藥前向患者解釋糖皮質(zhì)激素治療的一些副反應(yīng)如血糖、血壓升高，消化道潰瘍等，指導患者飯后服用，以減輕副反應(yīng)，并定時檢測血糖、血壓、電解質(zhì)。指導患者每次大便后注意觀察顏色。出現(xiàn)副作用時，因及時與主管醫(yī)生溝通，做對癥處理。LABA/ICS正確的吸入技術(shù)，指導患者正確吸藥六步曲，即打開、上藥、呼氣、吸藥、屏氣、漱口。

2. 術(shù)前準備: ①物品準備：操作孔徑2 mm電子支氣管鏡，美國波科公司研發(fā)的Alair BT系統(tǒng)，心電監(jiān)護，急救藥品，氣管插管用品，止血藥品，麻醉藥品，鎮(zhèn)靜藥品等；②患者準備：檢查前6 h禁食、禁飲；監(jiān)測血氧飽和度須大于90%，術(shù)前30 min使用阿托品 0.5 mg 肌注，利多卡因霧化吸入局部麻醉；術(shù)前10 min使用咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥，術(shù)中予丙泊酚持續(xù)泵入，由于治療時間比普通的支氣管鏡檢查時間長，所以必須使患者獲得最大的舒適度。

3. 術(shù)中配合護理: 患者取去枕仰臥位,建立好靜脈補液通路,給予鼻導管吸氧，操作醫(yī)師從鼻腔插入支氣管鏡配合給予1%利多卡因2 ml等分應(yīng)用于聲帶，直到?jīng)]有明顯咳嗽后支氣管鏡再進入氣道，再分8～10次注入總量約16～20 ml的1%利多卡因，醫(yī)師選定部位后，助手操作手柄使末端金屬絲導管擴張形成“籃狀”并碰到氣道壁，發(fā)射射頻波，保持燒灼溫度在65 ℃，持續(xù)10 s后停止，護士在這一過程中應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征，若血氧飽和度低于90%及時向醫(yī)生報告?；颊咴谥委熯^程中有少量出血，給予去甲腎上腺素局部注入止血治療后未再出血。

4. 術(shù)后觀察及護理: BT由于燒灼效應(yīng)造成氣道損傷，對氣道壁的直接刺激可誘發(fā)加重支氣管痙攣，治療區(qū)域組織細胞蛋白變性和細胞膜分解，可能會出現(xiàn)哮喘加重、出血、肺不張等并發(fā)癥，因此BT結(jié)束后，患者應(yīng)在恢復區(qū)監(jiān)測2～4 h觀察患者生命體征。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生，作相應(yīng)處理；最常見的并發(fā)癥為哮喘急性加重，及時觀察患者有無呼吸困難加重的情況，若出現(xiàn)上述癥狀遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素和支氣管護擴張劑即可；若出現(xiàn)咯血，觀察咯血的量，備好相關(guān)急救物品及器材，由于黏液阻塞引起的肺不張，使用機械輔助排痰等可緩解。

5. 飲食護理: 術(shù)后禁食水2 h，進食前先嘗試少量飲水不出現(xiàn)嗆咳癥狀，當天即可進清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，第二天改為普食，平時飲食宜注意合理搭配，富含鈣，磷營養(yǎng)豐富的食物，避免冷、硬、油炸食物及易導致過敏的食物。

6. 健康宣教: BT治療后，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但整個BT治療共分為三次，每次間隔3周，在停歇期囑患者要注意休息，加強營養(yǎng)，預(yù)防感冒，繼續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素及LABA治療，因此我們要主動加強對患者吸入技術(shù)的指導以提高吸入治療的依從性及教會患者自行觀察副反應(yīng)，若有不適及時就診。健康教育護士在治療停歇期，要電話隨訪,評估患者術(shù)后狀態(tài)，及時詢問患者的病情,用藥情況及并做好登記,按照隨訪計劃電話通知復診時間。

BT是用非藥物方式來治療哮喘的一項創(chuàng)新操作，其原理是打薄氣道平滑肌，從而減少氣道平滑肌的數(shù)量，減輕支氣管收縮，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘發(fā)作的嚴重度和頻率，減少用藥，并改善肺功能的基線水平[4-5]。本例患者作為西南地區(qū)首例行BT的患者，護理人員從患者入院、手術(shù)及出院延續(xù)護理這一全程精心的護理，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改善了患者生活質(zhì)量并康復出院，治療中護理發(fā)揮了十分重要的作用。

參考文獻

1王長征. 改善支氣管哮喘控制現(xiàn)狀，需要重視患者的長期管理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2013, 6(4)：296-298.

2李喆, 莫琳芳, 任成山. 支氣管哮喘藥物治療現(xiàn)狀及進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2014, 7(5)：571-573.

3Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al. Bronchial thermoplasty:

Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma[J]. J Allergy Clin Immunol, 2013, 132(6): 1295-1302.

4Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, et al. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial[J]. BMC Pulm Med, 2011, 11: 8.

5Castro M, Cox G. Asthma outcomes from bronchial thermoplasty in the AIR2 trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184(6): 743-744.

(本文編輯：王亞南)

王霞，王蘋，楊永靜，等. 西南地區(qū)首例支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘的圍手術(shù)期護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 800-801.

(收稿日期：2015-08-18)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：王霞，Email: djdl1979@yeah.net

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.037