劉金煒，趙小峰，舒靜，胡京輝，王倩倩

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

改良負壓吸宮術在早期人工流產術中的應用

劉金煒，趙小峰，舒靜，胡京輝*，王倩倩

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

目的探討改良負壓吸宮術應用于早期人工流產手術的可行性。方法101例行初次人工流產術的早期妊娠患者隨機分為觀察組（改良負壓吸宮術，手術過程中廢除刮匙刮宮）49例與對照組（傳統(tǒng)負壓吸刮術）52例。比較兩組手術時間、術中并發(fā)癥、術后陰道出血時間、術后2周子宮內膜厚度、月經復潮時間、月經量、吸宮不全及宮腔粘連發(fā)生情況。結果兩組在手術時間、術中并發(fā)癥、術后陰道出血時間、術后2周子宮內膜厚度，月經恢復情況、吸宮不全及宮腔粘連發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論早期人工流產手術過程中刮匙刮宮不是必要的，改良人工流產負壓吸宮術在早期人工流產手術中是可行的。

負壓吸宮；人工流產；宮腔粘連；子宮內膜

人工流產術后子宮內膜損傷相關并發(fā)癥如月經量減少、宮腔粘連等嚴重危害女性健康，也是女性不孕癥重要原因之一。手術直接創(chuàng)傷是子宮內膜損傷的重要因素之一。減少不必要的宮腔內操作，特別是造成子宮內膜損傷的操作步驟，可能是減少子宮內膜損傷，預防子宮內膜損傷相關后遺癥發(fā)生的可行辦法?；谌斯ち鳟a的手術過程，本文對目前的人工流產手術步驟進行了改良，術中廢除刮匙刮宮，探討其在早期人工流產手術中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月～2014年8月在本院行人工流產手術的妊娠患者共101例。納入標準：初次妊娠患者，孕周在6～10周，平素月經尚規(guī)則，術前經妊娠試驗和B超檢查確認宮內早孕。排除生殖器畸形及人工流產手術禁忌證患者。本觀察通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。按隨機數字表法分成觀察組 （改良負壓吸宮術組）49例和對照組（傳統(tǒng)負壓吸刮術組）52例，兩組年齡分布、月經周期、停經天數、孕囊大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

孕囊大小（cm）觀察組 49 23.8±3.2 29.5±4.3 54.1±4.9 1.85±0.19對照組 52 24.1±3.4 30.1±3.7 53.8±5.1 1.83±0.18組別 n 年齡（歲）月經周期（d）停經時間（d）

1.2方法 患者予常規(guī)術前準備，由指定醫(yī)師（共2位醫(yī)師）進行人工流產手術。對照組采用傳統(tǒng)負壓吸刮術：患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放入陰道窺陰器，探宮腔，擴宮口至7～8號，放入6號或7號負壓吸引管，全面吸取宮腔內容物，感宮腔壁毛糙后改刮匙刮宮，感肌壁回聲清晰，術畢，術后檢視絨毛大小。觀察組除最后不做刮匙刮宮外，其余所有手術步驟與對照組相同。術后兩組常規(guī)口服抗生素3天預防感染。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間 （放入窺陰器至術畢結束時間）、術中并發(fā)癥如大出血、子宮穿孔、內臟損傷、漏吸與吸空、人工流產綜合征等，術后陰道出血時間、月經復潮時間、月經量（包括有無

經量減少或閉經）、術后吸宮不全等情況。術后2周B超測定單層子宮內膜厚度，月經減少或閉經患者宮腔鏡明確是否宮腔粘連及程度。

1.4統(tǒng)計學處理 數據處理使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術時間、術中并發(fā)癥及術后陰道出血時間比較 所有手術全部成功，均無大出血、子宮穿孔、內臟損傷、漏吸與吸空、人工流產綜合征等術中嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術時間及術后陰道出血時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2兩組首次月經復潮時間、子宮內膜厚度、手術療效及術后并發(fā)癥比較 兩組月經復潮時間、術后2周子宮內膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。兩組手術療效比較，術后吸宮不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后均未發(fā)現閉經患者，兩組術后月經量減少例數比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。兩組術后宮腔粘連發(fā)生例數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3例宮腔粘連經宮腔鏡證實均為輕度粘連，行宮腔鏡粘連分離術，術后恢復良好。詳見表3。

3 討論

人工流產是避孕失敗的補救措施，其對隨后的生殖功能有著至關重要的影響。Ranji[1]報道，在人工流產的并發(fā)癥中，不孕癥占1.3%，月經紊亂22.2%。隨著輔助生育技術的發(fā)展，不孕治愈率逐年升高，但是內膜損傷導致的不孕至今缺乏有效的手段。另外，子宮內膜基底層損傷影響后續(xù)妊娠胎盤的種植，而導致胎盤粘連、殘留、甚至植入，增加分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。丘東海等[2]對初孕婦人工流產術后再次妊娠情況的調查顯示：在妊娠期，人流組先兆流產明顯高于無流產組；在分娩期，人流組產后出血、胎盤粘連和胎盤殘留發(fā)生率明顯高于無流產組。

人工流產術中子宮內膜損傷是上述并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。過高的吸宮壓力，反復刮匙刮宮等是造成內膜創(chuàng)傷的主要原因。子宮內膜受到創(chuàng)傷性剝離，致子宮內膜基底層甚至肌層損傷，子宮內膜無法完成自我修復，子宮腔缺乏內膜覆蓋，前后壁發(fā)生纖維化、瘢痕，造成宮腔不同程度粘連及子宮內膜再生障礙，以至于很難恢復子宮內膜的生理功能及正常的宮腔形態(tài)，導致月經異常、繼發(fā)不孕等子宮內膜損傷后遺癥。減少子宮內膜損傷和促進子宮內膜修復是預防發(fā)生上述并發(fā)癥的重要手段之一。

目前，主要的研究著眼于術后子宮內膜修復。包迎來等[3]報道，人流術后立即口服短效避孕藥或單純雌激素可以減少術后陰道流血時間，促進子宮內膜損傷后的修復，很快恢復正常的月經周期。但由于服藥不方便以及擔心藥物不良反應，患者服藥依從性并不樂觀[4]。另有Koryagin等[5]報道，宮腔內使用幾丁糖等能夠形成生物屏障并促進內膜細胞增生從而促進修復及減少子宮內膜粘連形成。但幾丁糖生物周期僅為3周，且為液體，不易在宮腔內存留，其療效仍有待進一步評估。因此，通過改良手術方式減少直接的內膜損傷仍然可能是最有效的預防人工流產內膜損傷后遺癥的方法，但是至今缺乏有效的相關臨床研究。

目前通常的人工流產方式是在負壓吸引后使用刮匙刮宮。刮匙的功能主要在于刮除宮角部位可能殘留的蛻膜組織以及通過對整個宮腔的搔刮來評估吸宮的完全性，從而減少人流不全的發(fā)生。人流不全是指人工流產術后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，是人流術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～3.8%[6]，處理上一般需要再次清宮。而再次清宮可以導致子宮損傷、出血、感染以及繼發(fā)宮腔粘連，后者與繼發(fā)不孕關系密切，導致醫(yī)患糾紛發(fā)生率升高。本文結果顯示，改良負壓吸宮術后人工流產不全發(fā)生率2.0%與傳統(tǒng)人工流產手術1.9%相比，差異無統(tǒng)計學意義，提示人工流產手術過程中廢除刮匙刮宮并不增加術后人流不全的發(fā)生。因此，在早期人工流產中，刮匙刮宮不是必要的。

月經量減少和宮腔粘連是子宮內膜損傷的重要指標，同時也是生殖預后的一個重要指標[7]。Kjer[8]報道指出，閉經或月經過少見于40%～60%的繼發(fā)性不孕癥患者。曹興鳳等[7]發(fā)現，月經量減少組主要發(fā)生的宮腔異常為宮腔粘連，而宮腔粘連在不孕女性中占0.3%～14%[9]。人工流產手術負壓吸引后，基本上的妊娠物及周圍的蛻膜組織均已被吸出，此時刮匙操作直接作用于子宮內膜基底層，推測該步驟是造成子宮內膜基底層損傷的主要環(huán)節(jié)。但本文結果顯示，觀察組術后月經量減少與宮腔粘連發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，同時術后月經復潮時間及術后2周子宮內膜厚度等指標比較，差異也無統(tǒng)計學意義，提示改良負壓吸宮術在預防子宮內膜損傷方面無明顯優(yōu)勢。分析可能的原因是：刮匙刮宮損傷內膜同多種因素比如刮宮力度及人工流產次數等相關。因為宮腔粘連的發(fā)生與人流次數明顯相關[10]：1次人流手術后宮腔粘連的發(fā)生率為6.3%，2次宮腔粘連率為14%，而3次以上者則高達32%。出現這種結果可能與本文的觀察對象為初次人工流產者或者刮匙使用的力度較輕有關。

綜上所述，改良負壓吸宮術在早期人工流產手術中是可行的，省略刮匙刮宮這一步驟并不增加人流不全的發(fā)生率。雖然在減少子宮內膜損傷方面，改良負壓吸宮術尚未體現出明顯優(yōu)勢。大樣本，更長期的隨訪以及其在重復人工流產中的應用效果有待進一步研究。

[1] Ranj i A.Induced abortion in Iran：prevalence，reasons，and consequences.J Midwifery Womens Health，2012，57：482

[2] 丘東海，葉娉婷.初產婦藥物流產與人工流產術后對再妊娠影響的對比觀察.皖南醫(yī)學院學報，2013，32（1）:26

[3] 包迎來，夏松云，李秀琴，等.人工流產術后藥物干預對子宮內膜影響的臨床觀察.生殖與避孕，2012，32（12）:824

[4] 陳玉清，陳丹，張祖威，等.復方短效口服避孕藥在未婚女性流產中的優(yōu)勢及安全性.中山大學學報（醫(yī)學科學版），2013，34（4）：585

[5] Koryagin AS，Erofeeva EA，Yakimovich NO，et al.Analysis of antioxidant properties of chitosan and its oligomers.Bull Exp Biol Med，2006，142:461

[6] 吳尚純，邱紅燕.中國人工流產的現狀與對策建議.中國醫(yī)學科學院學報，2010，32（5）：479

[7] 曹興鳳，王藹明，趙勇，等.宮腔操作對育齡女性的影響.生殖醫(yī)學雜志，2014，23（6）：435

[8] Kjer JJ.Asherman’S syndrome in a Danish popolation.Acta Obstet Gyneco1 Scand，2014:1

[9] Allahbadia GN，Merchant R.Fallopian tube recanalization：lessons learnt and future challenges.Womens Health，2010，6，531

[10]華瑩，陳文兵，章凡.吸刮宮術后子宮粘連37例臨床分析.中國婦幼保健，2008，23（31）:4407

浙江省人口計劃生育委員會科研項目（JSW2013-B017）

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