項季華，石麒麟

（1.湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院，浙江湖州313018；2.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州313000）

乳腺顆粒細胞瘤臨床病理分析

項季華1，石麒麟2

（1.湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院，浙江湖州313018；2.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州313000）

目的探討乳腺顆粒細胞瘤（GCT）的臨床病理特點、鑒別診斷及預(yù)后。方法回顧分析3例乳腺GCT的臨床病理資料。結(jié)果3例均為良性、女性，臨床表現(xiàn)為逐漸增大的實質(zhì)性腫塊。腫瘤細胞呈圓形、多邊形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細顆粒狀，呈片狀、巢狀、條索狀排列，浸潤性生長。免疫組化腫瘤細胞表達S-100、CD68、Vimentin。均行腫瘤切除術(shù)，隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論乳腺GCT較少見，多為良性，臨床、影像學(xué)及冷凍切片易誤診為惡性腫瘤，預(yù)后良好。

乳腺腫瘤；顆粒細胞瘤；免疫組化；鑒別診斷

顆粒細胞瘤（granular cell tumor，GCT）是較少見的軟組織腫瘤，可發(fā)生于全身任何部位，發(fā)生于乳腺者較罕見，臨床、影像及大體均易與乳腺癌相混淆?，F(xiàn)將診治的3例乳腺GCT報道如下，以提高對這種少見腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 3例（湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院1例，湖州市第一人民醫(yī)院2例）乳腺GCT，來自2000年1月～2013年12月歸檔材料。均為女性，年齡分別39、47和52歲。左乳腺2例，右乳腺1例，均表現(xiàn)為乳腺內(nèi)逐漸增大的實質(zhì)性腫塊，病程3月～2年。體檢腫瘤分別位于左乳內(nèi)上象限、左乳暈下、右乳外上象限，腫瘤長徑1.5～2.5cm，實質(zhì)性，質(zhì)地較硬，活動度小。3例均行超聲或X線影像學(xué)檢查，其中考慮為良性腫瘤2例，乳腺癌待排1例。臨床診斷：纖維腺瘤1例，腫瘤待查1例，乳腺癌待排1例。均行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪1.5～10年，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2病理檢查 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色及過碘酸雪夫（PAS）染色，并采用EnVision法免疫組化染色，檢測 抗體包 括 P53、ER、PR、Ckpan、EMA、Desmin、SMA、S-100、CD68、Vimentin、CgA、syn、Ki-67，所用抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1大體 3例腫瘤均呈不規(guī)則卵圓形，最大長徑分別為1.5cm、2.2cm、2.5cm，質(zhì)地較硬，切面灰白灰褐色，無包膜，與周圍組織邊界不清，1例浸潤至周圍纖維脂肪組織，與乳腺浸潤性癌相似。

2.2鏡檢 3例腫瘤形態(tài)相似，腫瘤細胞主要呈圓形、卵圓形、多邊形，1例伴有少量梭形細胞，腫瘤胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細顆粒狀（圖1），核小，多居中，異型性小，核仁不明顯，部分可見小核仁，未見核分裂，無腫瘤細胞壞死。腫瘤細胞呈片狀、巢狀、條索狀排列，在乳腺實質(zhì)內(nèi)浸潤性生長，腫瘤無包膜，邊緣浸潤脂肪（圖2）、纖維組織。腫瘤間質(zhì)見少量淋巴細胞、漿細胞浸潤（圖3）。3例腫瘤細胞PAS染色均陽性。

2.3免疫組化 腫瘤細胞均表達S-100（圖4）、CD68、Vimentin，不表達P53、ER、PR、Ckpan、EMA、Desmin、SMA、CgA、syn、Ki-67。

3 討論

GCT是少見的軟組織腫瘤，最初認(rèn)為是肌源性腫瘤，因而被稱為肌母細胞瘤，隨后的形態(tài)學(xué)研究

發(fā)現(xiàn)腫瘤組織與神經(jīng)有密切聯(lián)系，并通過免疫組化及電鏡證實來源于神經(jīng)鞘雪旺細胞[1]。GCT可發(fā)生于任何年齡，多見于30～60歲、身體任何部位，約半數(shù)發(fā)生于皮膚及皮下組織，近1/3發(fā)生于舌，其余可見于消化道、呼吸道、泌尿生殖道等。乳腺GCT較罕見，經(jīng)中文期刊數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)檢索，至2013年底，國內(nèi)文獻報道46例，多為個案報告，其中1例男性[2]。

3.1臨床特征 乳腺GCT主要見于女性，發(fā)病年齡17～75歲，多見于絕經(jīng)前，臨床多表現(xiàn)為乳腺單發(fā)性腫塊，無痛、質(zhì)硬、可活動，部分腫塊有彈性，腫塊以內(nèi)上象限多見。少數(shù)腫瘤可累及皮膚，致皮膚皺縮，甚至乳頭凹陷，而位于乳腺深部的GCT可累及胸壁筋膜，腫塊活動度差，易誤診為乳腺癌。影像學(xué)檢查腫瘤有致密核心，無鈣化、呈星芒狀輪廓的包塊，但常表現(xiàn)多樣，可呈圓形或橢圓形，界限清楚，也可界限不清呈分葉狀，有時邊緣呈毛刺狀，與乳腺癌類似[3-4]。本組3例均為女性，其中1例腫瘤相對固定，影像學(xué)檢查境界不清，臨床及影像均疑似乳腺癌。

3.2病理特征 乳腺GCT在大體上多不超過3.0cm，少數(shù)可達6.0cm，腫物無包膜，切面灰白灰褐色，實質(zhì)性，邊界清或不清，邊緣多呈浸潤性生長，少數(shù)可浸入周圍纖維、脂肪及肌肉組織，與其他乳腺腫瘤包括乳腺癌難以鑒別。乳腺GCT的鏡下組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表型具有特征性。腫瘤細胞呈圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性、細顆粒狀，細胞核較小，核染色較深，圓形或卵圓形，多位于細胞中央，核仁細小或不明顯。腫瘤細胞異型性小，核分裂罕見。少數(shù)腫瘤細胞呈梭形，與圓形、多邊形細胞一樣具有豐富嗜酸性胞質(zhì)。腫瘤細胞常呈片狀、巢狀、條索狀排列，邊緣呈浸潤性生長，浸潤乳腺小葉，甚至纖維、脂肪及橫紋肌組織。少數(shù)可見與周圍神經(jīng)過渡[3]。腫瘤間質(zhì)可伴有少量淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。免疫組化腫瘤細胞表達S-100蛋白，具有診斷價值。此外，腫瘤細胞尚可表達NSE、CD68、Vimentin，不表達 CK、EMA、Desmin、SMA、Myogenin、ER、PR，腫瘤增殖指數(shù)低，多小于1%。本組病例免疫表型符合上述特征。

3.3鑒別診斷 乳腺GCT在常規(guī)切片時診斷不

難，在實際工作中，尤其在冷凍切片檢查時，由于瘤細胞體檢大，呈巢狀、條索狀排列，呈浸潤性生長，易誤診為乳腺癌，從而導(dǎo)致過度治療[3-4]。乳腺GCT應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：（1）浸潤性小葉癌，尤其是組織細胞樣浸潤性小葉癌。浸潤性小葉癌腫瘤細胞異型性更明顯，呈串珠樣、單行列兵樣排列，或圍繞殘留的乳腺導(dǎo)管呈同心圓、靶環(huán)樣浸潤，周圍常見小葉原位癌，免疫組化表達CK、高分子CK、EMA，常表達ER、PR，組織細胞樣亞型常表達GCDFP-15；（2）富脂質(zhì)的癌：是較少見的乳腺癌，臨床常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鏡檢腫瘤細胞胞質(zhì)豐富、透明、空泡或泡沫狀，核異型明顯，可伴有導(dǎo)管原位癌或小葉原位癌，脂肪染色陽性，免疫組化表達CK、EMA，不表達S-100；（3）大汗腺癌：大汗腺癌具有豐富的顆粒狀嗜酸性胞質(zhì)，但癌細胞異型明顯，癌細胞大，形狀不一，核大，核仁顯著，核分裂易見，可伴有原位癌改變，免疫組化表達CK、EMA及GCDFP-15；（4）富于糖原的透明細胞癌：癌細胞多邊形，胞質(zhì)顆粒狀或水樣透明，核卵圓形、深染、核仁明顯，易見核分裂，免疫組化癌細胞表達CK、EMA等上皮標(biāo)記，不表達S-100；（5）此外乳腺GCT尚需與腺泡狀軟組織肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、棕色脂肪瘤、黃色肉芽腫等鑒別。

3.4乳腺GCT的良惡性 乳腺GCT與其他軟組織GCT具有相似的形態(tài)特點，因而也使用其他部位GCT的良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前應(yīng)用最廣的是由Fanburg-Smith等[1]于1998年提出的5個標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷：（1）瘤細胞呈梭形；（2）核空泡狀并有大核仁；（3）核分裂像≥2個/10HPF；（4）腫瘤性壞死；（5）高核質(zhì)比和多形性。滿足以上≥3個即可診斷為惡性GCT；滿足其中2個指標(biāo)診斷為不典型GCT。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本組3例僅1例見小灶梭形細胞，均未見空泡狀核及大核仁，無核分裂及腫瘤性壞死，也無高核質(zhì)比及多形性表現(xiàn)，均為良性。

3.5治療與預(yù)后 乳腺GCT是一類良性腫瘤，完整切除后預(yù)后良好。偶見復(fù)發(fā)，即使手術(shù)切緣不凈或手術(shù)切緣不足1mm的病例，其復(fù)發(fā)率也極低，并且腫瘤復(fù)發(fā)并不影響患者預(yù)后[5]。乳腺惡性GCT罕見，臨床呈惡性病程，治療以手術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃為主。本組3例均行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪1.5～10年均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

[1] Fanburg-Smith JC，Meis-Kindblom JM，F(xiàn)ante R，et al. Malignant granular cell tumor of soft tissue:diagnostic criteria and clinnicopathologic correlation.Am J Surg Pathol，1998，22（7）:779

[2] 殷月玲，車進明，孫月香.男性乳腺顆粒細胞瘤1例報告.山東醫(yī)藥，2004，44（36）：38

[3] 郭云泉，趙峰，房新志，等.乳腺顆粒細胞瘤9例臨床病理分析.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2011，27（5）：495

[4] 鄭閃，王曉亮，呂寧.乳腺顆粒細胞瘤.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2014，30（8）：908

[5] Papalas JA，Wylie JD，Dash RC.Recurrence risk and margin status in granular cell tumors of the breast: a clinicopathologic study of 13 patients.Arch Pathol Lab Med，2011，135（7）:890