胡茂通，劉海芳

（義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏322000）

胃肝樣腺癌臨床病理特征

胡茂通，劉海芳

（義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏322000）

目的探討胃肝樣腺癌（HAS）的臨床病理特征。方法回顧性分析1例HAS的臨床資料、光鏡特征及免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)。結(jié)果鏡下：腫瘤組織呈現(xiàn)兩種不同形態(tài)區(qū)即普通腺癌區(qū)與肝樣分化區(qū)。免疫組織化學(xué)：肝樣分化區(qū)AFP、Glypican-3（GPC3）陽(yáng)性，普通腺癌區(qū)CK7、CK20、CEA陽(yáng)性，CK19、CK8、P53兩區(qū)域均陽(yáng)性，Heppar-1、HER2全部陰性。結(jié)論HAS是一類少見的，惡性度高的原發(fā)性胃癌，不同于普通腺癌。肝樣分化區(qū)為本病的特征性病理表現(xiàn)。HAS的治療以根治術(shù)為主，輔以化療。

胃癌；肝樣腺癌；AFP；Glypican-3

胃肝樣腺癌 （hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是一種類型特殊，常伴有血清AFP升高，分化差的胃原發(fā)性腺癌。HAS少見，發(fā)病率約占胃癌的0.3%～1.0%[1]，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病比較陌生，容易誤診。該病早期就很容易發(fā)生肝及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，生物學(xué)行為與普通腺癌明顯不同，有著獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)[2]?，F(xiàn)通過(guò)報(bào)道1例HAS并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床病理特征，以加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者，女，51歲，因“反復(fù)上腹部隱痛不適1年，加劇1月”來(lái)院就診。自訴進(jìn)食后隱痛加劇，饑餓時(shí)稍有緩解。查體：腹部外形正常，腹壁松軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊；肝脾肋下未及。淺表淋巴結(jié)未及腫大。胃鏡發(fā)現(xiàn)胃角見一增殖性病變覆污穢苔，質(zhì)脆，易出血。胃鏡報(bào)告：胃角部增殖性病變（性質(zhì)待病理）。病理診斷：（胃角部）腺癌。于2014年2月4日以胃癌收治入院，CT檢查顯示胃竇部胃壁增厚，表面不規(guī)則，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。CT診斷：胃竇部胃壁增厚，考慮胃癌?；颊叻裾J(rèn)有家族性遺傳性疾病史，淺表淋巴結(jié)未及腫大。術(shù)前血清AFP 216.7ng/mL（參考值＜13.4ng/mL）；CEA 20.64 ng/mL（參考值＜5.0ng/mL）；CA199 95.76U/mL（參考值0～37U/mL）。腹部CT及B超檢查未見肝臟轉(zhuǎn)移。于2014年2月11日行胃癌根治術(shù)。

1.2方法 標(biāo)本經(jīng)過(guò)10%中性福爾馬林固定，脫水，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，HE和免疫組織化學(xué)染色。免疫組化采用非生物素通用型二步法（PV8000），所用一抗：AFP、Glypican-3（GPC3）、CEA、CK20、CK7、CK19、CK8、AAT、ACT、P53、KI-67、Hep-par-1、HER2購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，按照說(shuō)明書操作。免疫組化染色設(shè)立陽(yáng)性及陰性對(duì)照，切片經(jīng)兩位高年資醫(yī)師閱片，確保免疫組化結(jié)果真實(shí)可靠。

2 結(jié)果

2.1病理學(xué)檢查

2.1.1巨檢 全胃切除標(biāo)本，大彎長(zhǎng)20cm，小彎長(zhǎng)10cm，胃體最寬7cm，小彎側(cè)近胃竇處可見一潰瘍浸潤(rùn)型腫物，腫物大小7cm×5cm×4cm。切面灰白，質(zhì)軟，浸潤(rùn)到漿膜外。周圍有多枚腫大淋巴結(jié)。

2.1.2鏡下觀察 腫瘤組織呈現(xiàn)兩種不同形態(tài)：（1）癌組織呈不同分化程度的管狀腺癌樣結(jié)構(gòu)，部分區(qū)為印戒細(xì)胞癌，即普通腺癌區(qū)；（2）另外區(qū)域，腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性大片狀或梁索狀生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞較大呈多邊形，胞界較清晰，胞漿豐富，嗜伊紅，細(xì)胞核深染位于細(xì)胞中央，易見核分裂，染色質(zhì)粗

糙，核仁大而明顯。部分區(qū)可見血竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞的形態(tài)及排列方式類似于肝細(xì)胞癌組織，即肝樣分化區(qū)（圖1）。腫瘤由普通腺癌區(qū)和肝樣分化區(qū)組成，存在相互移行過(guò)渡區(qū)域。

2.1.3免疫組織化學(xué) 肝樣分化區(qū)表達(dá)AFP（圖2）、GPC3（圖 3）；普通腺癌區(qū)表達(dá)CEA、CK20、CK7；全部癌組織均表達(dá)CK19、CK8、AAT、ACT、 P53；Hep-par-1、HER2全部癌組織均陰性；Ki-67腫瘤細(xì)胞約30%表達(dá)陽(yáng)性。GPC3的表達(dá)區(qū)域與AFP基本重疊，但較AFP強(qiáng)，CEA、CK20、CK7的表達(dá)區(qū)域與GPC3正好相反。

2.1.4病理診斷 初診：胃低分化腺癌。最終診斷：（胃小彎近胃竇處）潰瘍浸潤(rùn)型肝樣腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。可見神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)瘤栓，腫塊侵及漿膜外。轉(zhuǎn)移至幽門下2/13個(gè)、大彎側(cè)0/2個(gè)、小彎側(cè)2/5個(gè)、肝總動(dòng)脈旁0/1個(gè)、脾動(dòng)脈旁0/1個(gè)淋巴結(jié)。

2.2術(shù)后隨訪 術(shù)后血清AFP降至50.6 ng/mL，CEA降至6.18 ng/mL。2014年3月12日，AFP復(fù)升到1831.3 ng/mL，一次化療后AFP降至112.2 ng/mL。2014年6月，AFP升至3016.7ng/mL，并發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶。目前已隨訪13個(gè)月，患者仍處于治療（化療）中。

3 討論

1970年，Bourreillet等[3]首先報(bào)道了1例伴有血清AFP升高和肝轉(zhuǎn)移的胃腺癌，并稱之為產(chǎn)生AFP的胃癌。1981年，Kodama等[4]首先描述并提出此類腫瘤同時(shí)具有兩種組織學(xué)形態(tài)：即髓樣型和管狀（或乳頭狀）型。1985年，Ishikura等[5]報(bào)道1例胃癌具有肝細(xì)胞癌樣分化特點(diǎn)，且同時(shí)在患者血清和腫瘤組織中檢測(cè)出AFP升高，首次提出HAS的概念。HAS發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，且相差懸殊，在0.3%～15%之間[1，6]，我國(guó)報(bào)道為2.3%[7]?；颊咭灾欣夏隇橹?，男性居多，男女比例約2.32:1，平均發(fā)病年齡為63.5歲。好發(fā)于胃竇部（60.2%），其次為胃體部、胃底及賁門部[8]。HAS惡性度高、侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生肝和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率分別為73%和83%[9]。本例為中年女性，發(fā)生于胃竇部，并伴有淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移。

HAS的病理特征：（1）HE切片鏡下存在上述2種不同形態(tài)卻又密切相關(guān)、相互移行過(guò)渡的癌組織，即普通腺癌區(qū)和肝樣分化區(qū)。普通腺癌區(qū)同一般的胃腺癌，包括印戒細(xì)胞癌。肝樣分化區(qū)的腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，嗜伊紅或透明狀，胞界清晰呈多邊形，細(xì)胞核位于中央，大而深染，形狀不規(guī)則，易見

核分裂，染色質(zhì)粗糙，核仁大而明顯；腫瘤細(xì)胞彌漫成片或條索狀分布，部分區(qū)可見血竇樣結(jié)構(gòu)。肝樣分化區(qū)為本病的特征性鏡下表現(xiàn)。本例同時(shí)存在以上兩種形態(tài)；（2）免疫組化：HAS常有不同程度GPC3、AFP、Hep-par-1的表達(dá)，陽(yáng)性率分別為85.7%、48.6%、57.1%[10]，表達(dá)于肝樣分化區(qū)，普通腺癌區(qū)多為陰性。本例肝樣分化區(qū)GPC3、AFP陽(yáng)性，而普通腺癌區(qū)CK20、CEA、CK7陽(yáng)性。

HAS的診斷與鑒別診斷：診斷HAS應(yīng)當(dāng)以其病理組織形態(tài)是否存在肝樣分化區(qū)為主要診斷依據(jù)。鑒別診斷：HAS發(fā)現(xiàn)時(shí)常伴有肝臟腫塊，故應(yīng)與肝細(xì)胞癌伴胃轉(zhuǎn)移鑒別。兩者的鑒別點(diǎn)在于：（1）HAS伴肝轉(zhuǎn)移常見，且肝轉(zhuǎn)移灶多為多灶性；而肝細(xì)胞癌伴胃轉(zhuǎn)移很少發(fā)生，且肝臟病灶一般相對(duì)局限；（2）肝細(xì)胞癌伴胃轉(zhuǎn)移常有慢性肝病或肝硬化史，并且多數(shù)可見腫瘤周圍硬化灶；（3）CK19在HAS中幾乎100%陽(yáng)性，但在肝細(xì)胞癌中則很少表達(dá)；Hep-par-1在肝細(xì)胞癌中表達(dá)率很高，而在HAS中表達(dá)率低。有時(shí)需要結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)及詳細(xì)的臨床資料來(lái)達(dá)到正確診斷的目的。

HAS的治療與預(yù)后：治療基本參照普通胃癌的治療模式。盡量爭(zhēng)取根治術(shù)，積極切除原發(fā)病灶，并盡可能行肝轉(zhuǎn)移灶切除及周圍淋巴結(jié)清掃。術(shù)后可輔以化療和免疫治療等綜合措施。對(duì)無(wú)法切除轉(zhuǎn)移灶的姑息性手術(shù)患者應(yīng)給予局部介入化療，結(jié)合全身有效的化療。HAS易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療。血清AFP的檢測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)本病，減少誤診，并可以監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本例治療以手術(shù)加化療，目前已隨訪13個(gè)月，仍處于治療中。

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