張雪梅

（金華市第二醫(yī)院，浙江 金華 321016）

·臨床護理·

預(yù)見性護理在預(yù)防老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息中的效果分析

張雪梅

（金華市第二醫(yī)院，浙江 金華 321016）

目的探討預(yù)見性護理在預(yù)防老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息中的應(yīng)用。方法將122例老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各61例，對照組給予常規(guī)的口頭形式進行護理干預(yù)，觀察組給予預(yù)見性護理，并對兩組患者吞咽功能療效、窒息等情況進行觀察和比較。結(jié)果窒息發(fā)生率觀察組8.20%，對照組22.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；吞咽功能總有效率觀察組91.80%，對照組57.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組護理滿意度評分為（17.59±2.71）分，對照組護理滿意度評分為（14.90±2.23）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者進行預(yù)見性護理，可顯著降低窒息的發(fā)生率，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

預(yù)見性護理；腦卒中；吞咽障礙；窒息

近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷上升，22%～65%患者存在吞咽障礙，由此引發(fā)窒息導(dǎo)致患者死亡的人數(shù)也有所增加[1]。窒息是腦卒中患者最嚴重的并發(fā)癥之一，咳嗽無力、體位不當(dāng)、吞咽困難、鼻飼等都易導(dǎo)致患者發(fā)生窒息，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有嚴重影響，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡[2-3]。預(yù)見性護理即超前護理，是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律及變化特點，預(yù)料可能出現(xiàn)的潛在問題，做出準確的護理判斷，有效降低并發(fā)癥，促進患者早日康復(fù)[4-5]。2014年1月～2014年6月，本院對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者進行預(yù)見性護理，預(yù)防窒息，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2014年6月收治的122例老年腦卒中患者為觀察對象。納入標(biāo)準：年齡≥60歲；符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”腦卒中診斷標(biāo)準[6]；依據(jù)洼田飲水實驗篩查[7]，證實存在吞咽障礙；生命體征平穩(wěn)；具有正常的溝通和閱讀理解能力。排除標(biāo)準：嚴重肝腎功能不全者或合并有其他慢性疾病者，如心臟病、嚴重高血壓等；無法評定療效；有腦卒中病史且遺留嚴重后遺癥者。所有入選患者簽訂知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組與對照組各61例，兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、原發(fā)疾病、吞咽障礙、鼻飼、NIHSS評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療，對照組給予常規(guī)的護理指導(dǎo)，包括用藥護理、基礎(chǔ)護理、飲食護理、心理護理和簡單健康教育。觀察組給予預(yù)見性護理，具體護理措施如下。

1.2.1成立預(yù)見性護理干預(yù)小組 選取自愿參加預(yù)見性護理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核，培訓(xùn)考核者入選為預(yù)見性護理干預(yù)小組成員，其中選入神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，具有8年以上神經(jīng)內(nèi)科護理經(jīng)驗的護士4名，普通護士10名。每個護士負責(zé)6～7名患者。每位責(zé)任護士負責(zé)對4～5名護士（24～28名患者）實施管理。根據(jù)患者的病情和文化程度等情況實施干預(yù)，預(yù)見護理干預(yù)時間為3個月。

1.2.2預(yù)見護理的實施 預(yù)見性護理小組的成員針對患者的具體情況進行綜合分析判斷，運用醫(yī)學(xué)護理知識，找出腦卒中后發(fā)生窒息的原因及目前科室護理存在的潛在問題，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，有效地預(yù)防腦卒中后窒息的發(fā)生。（1）飲食指導(dǎo)：老年患者由于喉黏膜感覺減退，咽反射敏感性降低，咳嗽反射減弱，如果進食過快不能及時咽下，極易誤入氣道，發(fā)生窒息[8]。因而，護士要對患者及家屬做好飲食種類、進食方法的指導(dǎo)。進食時，囑患者保持安靜，注意力集中，避免喂蛋糕等碎屑多的食物。同時喂食過程中每次將勺放在舌面并向下壓一下，以促進舌的運動，避免喂食過快，待患者完全吞咽完后，再喂下一口[9]。對于頰肌收縮無力的患者，護士應(yīng)先調(diào)伴好食物，并直接放于患者舌根部，以便于吞咽；（2）進食體位護理：喂食前搖高床頭45℃，因疾病不能搖高者，則應(yīng)側(cè)臥位，喂食后保持該體位30分鐘；（3）鼻飼的護理：護士應(yīng)嚴格掌握并按照要求執(zhí)行鼻飼規(guī)范，掌握鼻飼適應(yīng)證及時機[10]。首先，正確判斷胃管位置，鼻飼前應(yīng)先吸凈痰液，以防鼻飼后吸痰引起咳嗽，憋氣，使腹壓升高引起反流。鼻飼時，檢查胃內(nèi)容物殘留情況，如＞100mL，應(yīng)適當(dāng)延長鼻飼間隔時間，如有胃潴留，可遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥。鼻飼時，抬高床頭45°，鼻飼后保持該體位30～60分鐘，30分鐘內(nèi)避免吸痰，翻身拍背；（4）健康宣教：護士主動與患者及其家屬溝通，評估患者對疾病的認知及心理狀態(tài)，采取有效措施消除患者緊張心理，建立患者與疾病作斗爭的信心；同時將腦卒中的發(fā)病因素、注意事項、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容講解給患者聽，必要時請恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，從而提高患者有效配合性。同時護士加強病情觀察，定時巡視鼻飼過程中胃管長度，固定妥善程度；（5）早期訓(xùn)練：頰肌訓(xùn)練：先示意患者做吮吸動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌，繼而做張口、閉口、鼓腮、吐氣等動作，再做咀嚼運動，反復(fù)進行，3次/d，10分鐘/次，以加強頰肌收縮力。吞咽訓(xùn)練[11]：首先用冰凍的棉棒行咽部冷刺激，以誘發(fā)咽喉肌收縮，每日3餐前各做1次。然后指導(dǎo)患者進行空咽運動數(shù)次，其次進行呼吸道訓(xùn)練，主要過程包括深吸氣-憋氣-咳出，最后模擬吞咽訓(xùn)練，深吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽，2次/d，每次30分鐘。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者窒息的發(fā)生情況。窒息的判斷標(biāo)準[12]：（1）皮膚，尤其是口唇，甲床等部位突發(fā)性紫紺；（2）患者伴有突發(fā)的呼吸抑制；（3）氣管插管中吸出大量的胃內(nèi)容物；（4）血氣分析結(jié)果顯示，急性Ⅰ型呼吸衰竭。吞咽功能[7]：根據(jù)洼田飲水試驗進行吞咽功能的療效評估，讓患者端坐，喝下30mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，試驗結(jié)果分為5個等級：Ⅰ級，能夠順利的1次咽下；Ⅱ級，分2次以上，能夠不嗆的咽下 ；Ⅲ級，能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上咽下，也有嗆咳；Ⅴ級，全量咽下困難，頻繁嗆咳。療效評定標(biāo)準：治愈，干預(yù)后，洼田飲水試驗為Ⅰ級，癥狀消失；有效，干預(yù)后，洼田飲水試驗為Ⅱ級，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效，干預(yù)后，洼田飲水試驗為Ⅲ級以上，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。滿意度：于患者出院前1天，采用自行設(shè)計預(yù)見性護理滿意度問卷，內(nèi)容包括住院環(huán)境、責(zé)任醫(yī)護人員、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量5個項目。各問卷的選項均采用Liket 4級評分，即非常滿意，滿意，一般，不滿意，分別記為4～1分，滿分20分，分數(shù)越高表示滿意度越高[13]。上述問卷經(jīng)5名相關(guān)專家審閱和修訂，并經(jīng)預(yù)實驗計算內(nèi)部一致性信度（Cronbach’α）為0.847，效度系數(shù)為0.860，具有較好的信度和效度[14]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，兩組計量資料比較采用t檢驗，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1窒息發(fā)生情況 在治療過程中，觀察組發(fā)生窒息5例，發(fā)生率8.20%，對照組發(fā)生窒息14例，發(fā)生率22.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.2干預(yù)后吞咽功能 觀察組吞咽功能治愈36例，有效20例，無效5例，總有效率為91.80%，對照組吞咽功能治愈20例，有效15例，無效26例，總有效率為57.38%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3護理滿意度 觀察組護理滿意度評分為（17.59±2.71）分，對照組護理滿意度評分為（14.90± 2.23）分，觀察組護理滿意度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1窒息發(fā)生的危險因素 經(jīng)過預(yù)見性護理小組的綜合分析討論，總結(jié)出導(dǎo)致老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息發(fā)生的原因，除了年齡因素影響外，還與患者的進食體位、吞咽功能障礙、鼻飼等因素有關(guān)。（1）進食體位：給予老年腦卒中患者平臥位進食時，胃內(nèi)容物常在胃底、胃體甚至食管內(nèi)，患者咽喉、食管、胃處于同一水平，加上老年人生理性因素的影響，極易造成食物反流導(dǎo)致窒息的發(fā)生。本文通過綜合分析，給予了有效的體位護理；（2）吞咽功能障礙：吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致窒息的最主要原因。本文通過洼田飲水試驗對患者的吞咽功能進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予針對性的吞咽功能訓(xùn)練；（3）鼻飼是腦卒中患者進食的主要方法之一，然而長期鼻飼的患者由于體位受限、咳嗽、吞咽功能等反射減弱，加上鼻飼過程中一次性攝入過多、過快食物等原因易導(dǎo)致患者誤吸，嚴重者則發(fā)生窒息。

3.2預(yù)見性護理對腦卒中患者窒息的影響 窒息已是被廣泛認可的腦卒中患者嚴重的并發(fā)癥。預(yù)見性護理小組，通過查閱大量文獻，綜合分析討論，找出導(dǎo)致窒息發(fā)生的危險因素，及護理過程中的潛在問題，運用醫(yī)學(xué)護理知識，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，提高清醒患者的配合性，有效地規(guī)避護理風(fēng)險，進而有效降低腦卒中患者窒息的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組窒息的發(fā)生率低于對照組 （8.20%比22.95%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與以往報道一致[15]。本院在實施預(yù)見性護理后，護理人員摒棄了以前盲目的、機械的護理方法，根據(jù)自身專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗對患者實施有計劃的、規(guī)范的、科學(xué)的預(yù)見性護理措施，對腦卒中可能出現(xiàn)的窒息情況能夠及時有效地采取措施進行早期預(yù)防性干預(yù)，從而降低了患者窒息的發(fā)生率，對其能起到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的作用。

3.3預(yù)見性護理對腦卒中患者護理滿意度的影響預(yù)見性護理通過對現(xiàn)存問題及風(fēng)險的評估，采取有針對性的護理措施，并對護士實行了嚴格的患者責(zé)任制，每一位護士只對自己所負責(zé)的6～7名患者進行干預(yù)，并受到責(zé)任護士的指導(dǎo)和監(jiān)督，從而使護士能夠全面的了解患者，采取的護理干預(yù)方法更加具有針對性，更易滿足患者的各項合理要求。也有利于護士全面的掌握患者病情進展情況[16]，預(yù)防窒息的發(fā)生，從而達到改善患者預(yù)后的目的。本文結(jié)果顯示，預(yù)見性護理患者的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明預(yù)見性護理干預(yù)可提高腦卒中患者護理滿意度。

綜上所述，預(yù)見性護理的實施，有目的地阻斷了腦卒中患者窒息的發(fā)生路徑，提高了患者的治療效果及滿意度，降低了窒息的發(fā)生率，適合在老年腦卒中患者的護理中推廣和應(yīng)用。

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